CASE CONFERENCE

DISUSUN OLEH :
Chairul Latief

PEMBIMBING :
dr Makiyatul Munawwaroh, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT DALAM
RSUP SURAKARTA
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
INSTALASI GAWAT DARURAT
21 September 2022
(08.00)
 IDENTITAS PASIEN
Nama Tn.J

Usia 63 th

Alamat Sragen

Agama Islam

Suku Jawa

Pendidikan Terakhir SD

Pekerjaan Lansia

Ruang Sadewa 1

Tanggal Masuk 21 September 2022

Tanggal Dikasuskan 22 September 2022

Alloanamnesis
Autoanamnesis
CREDITS: This presentation template was created by
Slidesgo, and includes icons by Flaticon and infographics
& images by Freepik
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD dengan keluhan lemas sejak 2 bulan yang lalu dan memberat 1 HSMRS lemas dirasakan seluruh
tubuh dengan frekuensi terus menerus tanpa disertai penurunan kesadaran. Dirumah pasien bedrest total , BAK dan BAB
menggunakan pempers. Pasien merupakan pasien post opnam RS Moewardi 1 hari SMRS dengan keluhan yang sama
Pasien dan keluarga pasien mengatakan batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu, batuk ketika sehabis makan atau minum ,
warna dahak kuning dan kadang putih jernih. Kadang dahak sulit dikeluarkan. Batuk tidak disertai darah.
Pasien mengatakan terdapat penurunan bb semenjak 1 bulan yang lalu penurunan berat badan penurunan berat badan dari
60 kg sampai berat badqan sekarang 50 kg, keluarga pasien mengatakan penurunan berat karena pasien kesulitan menelan dan
muntah kemudian batuk batuk jika makan.dan pasien mengatakan nafsu makan menurun semenjak 1 bulan yang lalu, Keluarga
pasien dan pasien mengatakan pasien sulit menelan karena pasien merasa ada lendir di tenggorokan.
Pasien mengalami demam ketika di IGD, selama 1 jam, dirumah pasien demam 1 minggu SMRS frekuensi demam hilang
timbul lokasi demam diseluruh tubuh.
Pasien mempunyai Riwayat Hiperglikemi dengan gula darah 250 ketika memeriksa gula darah di prodia 6 bulan yang lalu
tapi tidak pernah menjalankan terapi OAD karena tidak pernah konsultasi ke dokter umum maupun spesialis terkait hiperglikemi,
pasien mengakui pernah merasakan cepat lapar padahal sudah makan sebelum menderita keluhan yang sekarang diderita. Pasien
pernah merasa kuantitas kencing berlebihan dan cepat haus, pasien mengakui terjadi penurunan hawa nafsu / libido terhadap
seksualitas dan menyangkal terjadi penurunan kemampuan pengheliatan maupun gangguan pengheliatan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluhkan kaki terasa kebas terutama pada pagi hari / bangun tidur dan kadang nyeri
seperti tertusuk tusuk / cekot cekot, pasien juga mengalami gangguan saat berjalan seperti gliyer /
tidak kokoh saat berjalan. Sejak sekitar 6 bulan yang lalu ,
Pasien menyangkal pernah mengalami sesak napas. Nyeri dada, ngos ngosan ketika
beraktivitas.

Pasien dan keluarga pasien mengatakan sering pasien nyeri ulu hati seperti terbakar sejak 1
bulan yang lalu bertambah nyeri jika ditekan dan berkurang jika minum air panas untuk
frekuensi nyeri hilang timbul,nyeri ulu hati menganggu kualitas tidur pasien. Pasien menyangkal
pernah meminum obat untuk mengatasi nyeri ulu hatinya atau konsultasi kedokter
Pasien mengatakan sering mengalami mual muntah semenjak sulit untuk makan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat Demam : 1 Minggu SMRS
Riwayat gangguan pernapasan : Disangkal
Riwayat Diabetes : Diakui (1 th)
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat Gastritis : Diakui riwyt endoskopi
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Pengobatan TB : Disangkal
Riwayat Rawat Inap : Disangkal
Riwayat Vaksin Covid : 2 kali
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat Gangguan Pernapasan : DIsangkal
Riwayat Diabetes : Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Pengobatan TB : Disangkal
 ANAMNESIS SISTEM

o Cerebrospinal :-
o Respiratori : batuk berdahak
o Cardiovaskular :-
o Gastrointestinal : sulit menelan
o Muskuloskeletal : -
o Urogenital : -
o Integumentum :-
 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
o Pasien merupakan pasien BPJS
 PEMERIKSAAN FISIK
o Keadaan umum : Lemas, normowight , Pasien kooperatif
o Kesadaran : Compos Mentis GCS E4V5M6

TANDA VITAL
o TD : 116/69
o HR :119
o RR :24x m
o T :39,2
o SpO2 :89%

STATUS GIZI
o TB : 163cm
o BB :50 Kg
o IMT : 18,8 Normoheight
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Wajah dan Kulit
Kulit
Inspeksi : ikterik (-), kulit pucat (-) hiperpigmentasi (+) petekie (-) patch eritem generalisata( -) skuama (-) krusta
Palpasi : turgor kulit cukup, kulit kering (-)
Kepala
Inspeksi : Bentuk normochepal, rambut hitam dan tidak mudah dicabut, luka (-), Oedema (-), moon face (-), atr
musculus temporalis (-) malar rash (-),alopecia androgenic (-)
Palpasi : benjolan abnormal (-), nyeri tekan kepala (-)
Wajah
Inspeksi : ikterik (-) oedem (-)
Palpasi : nyeri sinus frontalis (-) nyeri retroorbital (-) nyeri tekan os maksilaris (-) nyeri tekan os mandibularis
Leher
Inspeksi dan Palpasi : Trachea di tengah, pembesaran kelenjar limfe (-), Pembesaran kelenjar thyroid (-)
Mata

Inspeksi : alis simetris (+) ptosis (-/-) bulu mata tumbuh keluar (+/+) kornea jernih (+/+) keratitis (-/-) pupil isokor dengan
diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-), gangguan penglihatan (-/-) katarak (-) mata
berair (-)

Palpasi : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), sklera keruh (-)

Hidung

Inspeksi : massa (-) deformitas (-) secret (-)

Mulut

Inspeksi : Bibir kering, bibir sianosis (-) stomatitis (-) lidah kotor (-), tepi lidah hiperemis (-), papil lidah atropi (-), lidah tremor
(-), gangren (-), periodontitis (-), palatoschisis (-), perdarahan (-).

Telinga

Inspeksi : hiperemis (-) massa (-) pembesaran kgb (-)

Palpasi : nyeri tekan tragus (-) nyeri tekan mastoid (-)

 PARU DEPAN
Inspeksi :
Statis : simetris kanan-kiri, sela iga tak melebar, iga mendatar (-_
Dinamis : simetris, sela iga tak melebar, retraksi (-) pergerakan paru simetris
Palpasi
Statis : simetris, sela iga tidak melebar.
Dinamis : pengembangan paru simetris, tidak ada yang tertinggal
Fremitus : fremitus raba kanan=kiri
Perkusi
Kanan : suara sonor dalam batas normal di seluruh lapang paru
Kiri : suara sonor dalam batas normal di seluruh lapang paru, redup sesuai batas jantung.
Auskultasi
Kanan-Kiri : suara vesikuler dasar (+/+),Wheezing (-/-), ronki basah halus +/+, krepitasi -/-
 PARU BELALKANG
Inspeksi

Statis : simetris.

Dinamis : pengembangan dada simetris kanan sama dengan kiri, sela iga melebar kanan dan kiri (-), retraksi interkostal
kanan dan kiri (-)

Palpasi

Statis : Dada kanan dan kiri simetris, sela iga melebar kanan dan kiri (-), retraksi interkostal kanan dan kiri (-).

Dinamis : Pergerakan kanan sama dengan kiri, simetris, fremitus raba kanan sama dengan kiri.

Perkusi

Kanan : sonor menurun . Batas paru diafragma di SIC IX

Kiri : Sonor seluruh lapang paru. Batas paru diafragma di SIC X

Auskultasi
Kanan-Kiri : suara vesikuler dasar (+/+), Wheezing -/-, ronki basah halus +/+, krepitasi -/-
 JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V1cm medial LMCS sinistra,

tidak kuat angkat, thrill (-)

Perkusi : Batas jantung kanan atas di SIC II Linea sternalis dextra

Batas jantung kanan bawah di SIC IV Linea sternalis Dextra

Batas jantung kiri atas di SIC II Linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah di SIC IV LMCS

Kesan : normal

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, Gallop (-)Murmur (-)opening snap (-) takikardi (-)
bradikardi (-)
 ABDOMEN
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada, Distended (-), massa (-), Venectasi (-), sikatrik
(-), striae (-), caput medusae (-), ikterik (-)

Auskultasi : Peristaltik usus (+) Normal

Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), Undulasi (-)

Palpasi : Supel, murphy sign (-), nyeri tekan (-) massa (-), kandung kemih penuh (-), hepar
dan lien tidak teraba (normal), nyeri tekan bagian epigastric (+)

Genitalia : dalam batas normal

Ekstremitas : Akral dingin (-), CRT </=2dtk, oedem (-), turgor baik, tonus otot baik
DIABETIC NEUROPATHY EXAMINATION SCORE
SCORING
DIABETIC NEUROPATHY EXAMINATION SCORE
Kekuatan Otot : 1. Apakah mengalami ketidak kokohan saat berjalan ? (1)
2. Apakah tungkai atau kaki terasa nyeri seperti terbakar, cekot cekot,
o Quadricep femoris (0) pegal pegal ? (1)
o Tibialis anterior (0) 3. Apakah merasa tungkai atau kaki seperti tertusuk (1)
4. Adakah dibagian kaki tertentu mengalami rasa kebas ? (1)
Refleks :
SCORE : 4
o Triceps surae (achilles) tidak bisa dilakukan pasien hanya bisa
bedrest tidak bisa mengantungkamn kaki

Sensasi :
o Sensitivitas terhadap tusukan (1)

o Sensitivitas terhadap sentuhan (1)

o Presepsi getar (-)

o Sensitivitas terhadap posisi (0)

SCORE : 2
 SCORING
GERD Q

1. Seberapa sering anda mengalami perasaan terbakar dibagian belakang tulang dada anda (Heartburn) (2-3
hari) = 2

2. Seberapa sering anda mengalami naiknya isi lambung ke tenggorokan = 2-3 hari 2

3. Seberapa sering anda mengalami nyeri ulu hati = 2(1hari)

4. Seberapa sering anda mengalami mual = 1 ( 2 hari)

5. Seberapa sering anda mengalami kesulitan tidur malam oleh karena rasa terbakar di dada
(Hearthburn)dan/atau naiknya isi perut =3 ( 4-7 hari)

6. Seberapa sering anda meminum obat tambahan untuk rasa terbakar didada dan atau naiknya isi lambung
ke tenggorokan dan / selain yang diberikan dokter anda ( Seperti obat maag yang dijual bebas) = 0

------------------------------------TOTAL SCORE 8-----------------------------

PEMERIKSAAN PENUNJANG HASIL LAB

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

GDS 209.4 Mg/dl 60-140

kreatinine 0.55 Mg/dl 0.6-1.2
SGOT 35.6 U/L 8-33
SGPT 17.3 U/L 4-36
Ureum 37.4 Mg/dl 17.0-43.0
Analisis Gas Darah
Total CO2 17.2 Mmol/l 23-27
HCO3 16.5 Mmol/l 22-28
Hematokrit 48.5 % 37-50
PC02 23.9 mmHg 35-45
BE -5.1 Mmol -2S/D +2
PH 7.452 7.35-7.45
 Elektrolit
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Natrium 136.16 mmol/l 135-145

Kalium 4.24 mmol/l 3.5-5.3

Chlorida 94.67 mmol/l 96-106

Ion Ca 1.13 mmol/l 1.10-1.35

PEMERIKSAAN PENUNJANG HASIL LAB
Darah lengkap + DIffcount

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 12.8 gr/dl 11.5-16
Hematokrit 37.7 % 37.0-47.0
Lekosit 12.000 /ul 4.000-10.000
Eritrosit 5.06 Juta/ul 3.80-5.80
Trombosit 387.000 /ul 150.000-500.000
PEMERIKSAAN PENUNJANG HASIL LAB (hitung jenis)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Eosinofil 0 % 1-3
Basofil 0 % 0-1
Limfosit 8 % 20-50
Monosit 6 % 2-8
Neutrofit 86 % 37-72
Neutrofil 10.410 /uI 1800-7800
Eosinofil 0 /uI 0-450
Basofil 10 /uI 0-200
Lymfosit 910 /uI 1000-4800
Monosit 670 /uI 0-800
Neotrofil Lymphocyte 11.44 /uI
ratio
RONTGEN THORAX

COR : Normal
CTR : A/B/C
A:3
B: 5
C : 16 , CTR : 50%
PULMO : Corakan vasikuler kasar
Infiltrat di kedua lapangan
Diafragma dan sinus normal
Kesan : TB Paru aktif
Endoskopi

16 September 2022
Oral Hygiene kurang bagus
Esofagus : tampak bercak bercak kehijauan

Gaster : mukosa antrum hiperemis, erosi (+)

Kesimpulan : Gastritis Erosi Anthrum

ECG

HR : 107 Reguler Sinus Ritmis

Normo Axis : Lead I (+) AvF (+)
Gelombang P -> positif di lead II negative di AvR
P – R : < 3 kotak kecil (tinggi dan lebar)
R – T : 5 kotak kecil
 ASSESMENT
1. TB Paru primer
2. Diabetes Melitus tipe 2
3. Neuropati Diabetik et causa Diabetes
Melitus tipe 2
4. Gastroesofageal Reflux Disease
 TATALAKSANA
• Inf. Ringerlaktat 28 tpm
• Oksigen Nasal Canul 4 lpm
• Nebu Procaterol HCl hemihydrate/ 6jam
• Nebu Budesonide / 6 jam
• Inj. Glulisin 1 unit / 1jam
• Inj. Paracetamol 1g / 8jam
• Inj. Omeprazole 40mg/12 jam
• Inj. Ondansetron 8mg/ 24 jam
• PO Ambroxol 2x1
• PO Gabapentin 300 mg
• PO Neurobion 1x1
• PO Sukralfat Syrp 500 mg 4x2cth
DIAGNOS
IS/
PENGKAJIAN
POMR RENCANA
DIAGNOSIS
RENCANA TERAPI RENCANA EDUKASI

MASALA
H
TB Paru Anamnesis : Pasien mengeluhkan batuk berdahak lebih dari 1 Non farmako • Memberi
• TCM • Pasien bed rest total penjelasan
bulan dahak kadang kuning kadang jernih, dahak kadang sulit • Kultur dengan posisi head up kepada pasien
dikeluarkan kentel. Pasien mengalami penurunan berat badan 2 dahak 45 derajat dan keluarga
BTA • Kebutuhan cairan : pasien mengenai
bulanan dari 70kg sampai ke 50 kg,.dan mengalami hilang nafsu
2100 ml/hari penyakit yang di
makan Pasien mengalami demam 1 minggu SMRS dengan • Kebutuhan kalori : derita
frekuensi hilang timbul dan demam ketika di IGD RSUP Surakarta, 2.457 kal /hari • Memberi
• Karbohidrat : 1.766,2 penjelasan
pasien mengalami lemas, lemas dirasakan 2 bulan SMRS dan kal/hari (65%) tentang
memberat 1 SMRS. • Lemak : 491,4kal komplikasi dari
TTV S: 39,2 derajat, rr : 24x/menit , SPO2 : 89% RA kal/hari (20%) penyakit yang di
• Protein: 200 kal/hari derita
Pemeriksaan fisik : 1kg/bb • Pencegahan
Cranium : Farmako serangan
Leher :
Paru : Aukultasi : Rhonki basah halus +/+ di basal paru
• Inf. RL 28 tpm berulang dengan
Jantung : • 02 Nasal Canul 4 tpm mengenali dan
Abdomen: • Nebu Procaterol HCl menghindari
Ekstremitas: hemihydrate / 6 jam faktor pencetus
Penunjang : RO Thorax : Tb paru aktif, Neutrofil meningkat :10.400, • Nebu Budesonide / 6 • Pola hidup sehat
DD: - jam
• Inj Paracetamol 1g/8
jam
• PO Ambroxol 2x1
DIAGNOS
IS/
PENGKAJIAN
POMR RENCANA
DIAGNOSIS
RENCANA TERAPI RENCANA EDUKASI

MASALA
H
Diabetes Anamnesis : Pasien mengatakan sering lapar sesudah makan dan Non farmako • Memberi
Melitus • GDS 1 • Pasien bed rest total penjelasan
Tipe 2 merasa terjadi peningkatan intensitas BAK yang tidak khas pada jam dengan posisi head up kepada pasien
waktu bisa pagi siang sore malam, dan sering merasa haus padahal setelah 45 derajat dan keluarga
pembeli • Kebutuhan cairan : pasien mengenai
merasa cukup minum sebelum memiliki keluhan yang membuat
an 2100 ml/hari penyakit yang di
pasien masuk RS dan pasien mengalami penurunan BB dari 70 kg Aprida - • Kebutuhan kalori : derita
sampai 50 kg dalam 1 bulan. Pasien merasa lemas, sejak 1 minggu > eval 2.457 kal /hari (Kalori • Memberi
terapi surplus) penjelasan
SMRS . • HbA1C • Karbohidrat : 1.766,2 tentang
Polifagi (+) kal/hari (65%) komplikasi dari
Polidipsi (+) • Lemak : 491,4kal penyakit yang di
kal/hari (20%) derita
Poliuri (+) • Protein: 200 kal/hari • Pencegahan
Pemeriksaan Fisik : 1kg/bb serangan
Cranium :
Farmako berulang dengan
• Inf. RL 28 tpm mengenali dan
Leher : • Inj. Insulin Glulisin 10 menghindari
Paru: IU / 1 jam pertama -> faktor pencetus
eval • Pola hidup sehat
Jantung :
Target 110-140 GDS
Abdomen:
Ekstremitas :
Pemeriksaan Penunjang :
GDS : 209.4
DD :-
DIAGNOS
IS/
PENGKAJIAN
POMR RENCANA
DIAGNOSIS
RENCANA TERAPI RENCANA EDUKASI

MASALA
H
Neuropati Anamnesis : Pasien mengatakan di telapak kaki nya kebas dan • Hba1c Non farmako • Memberi
diabetic • GDS • Pasien bed rest total penjelasan
kadang nyeri tertusuk tusuk atau cekot cekot terutama pada pagi dengan posisi head up kepada pasien
hari dan jika berjalan tidak kokoh sejak 6 bulan yang lalu. 45 derajat dan keluarga
• Kebutuhan cairan : pasien mengenai
Pemeriksaan Fisik :
2100 ml/hari penyakit yang di
Cranium :- • Kebutuhan kalori : derita
Leher :- 2.457 kal /hari • Memberi
• Karbohidrat : 1.766,2 penjelasan
Paru: kal/hari (65%) tentang
Jantung : • Lemak : 491,4kal komplikasi dari
Abdomen: kal/hari (20%) penyakit yang di
• Protein: 200 kal/hari derita
Ekstremitas : telapak kaki kebas 1kg/bb • Pencegahan
DNS : 4 Farmako serangan
DNE :2
• Inf. RL 28 tpm berulang dengan
• PO Gabapentin 300 mg mengenali dan
Pemeriksaan Penunjang : 1x1 ( hari pertama menghindari
GDS : 209.4 ranap) 2x1 ( hari ke 2) faktor pencetus
3x1 (hari ke 3 ) tiap 8 • Pola hidup sehat
DD : -
jam
• PO Neurobion 1x1
DIAGNOS
IS/
PENGKAJIAN
POMR RENCANA
DIAGNOSIS
RENCANA TERAPI RENCANA EDUKASI

MASALA
H
Gastroeso Anamnesis : Pasien mengatakan nyeri ulu hati seberti terbakar yang • Ppi test Non farmako • Memberi
fageal • Pasien bed rest total penjelasan
menjalar ke atas semenjak 1 bulan yang lalu dan bertambah jika di tekan,
refluks dengan posisi head up kepada pasien
disease pasien mengalami mual muntah semenjak 1 bulan yangh lalu yang lalu, 45 derajat dan keluarga
pasien mengalami gangguan sulit tidur karena nyeri ulu hati sering nyeri • Kebutuhan cairan : pasien mengenai
SKOR GERD Q : 8 2100 ml/hari penyakit yang di
Pemeriksaan Fisik :
• Kebutuhan kalori : derita
2.457 kal /hari • Memberi
Cranium • Karbohidrat : 1.766,2 penjelasan
Leher kal/hari (65%) tentang
Paru • Lemak : 491,4kal komplikasi dari
Jantung
kal/hari (20%) penyakit yang di
• Protein: 200 kal/hari derita
Abdomen : Nyeri tekan epigastrikum 1kg/bb • Pencegahan
Ekstremitas Farmako serangan
Pemeriksaan Penunjang : Endoskopi : Kesan : Gastritis erosi • Inf RL 28 tpm berulang dengan
Anthrum • Inj. Omenprazole 40 mengenali dan
mg/ 12 jam menghindari
Cranium :
• Inj. Ondansetron 8mg / faktor pencetus
Leher : 24 jam • Pola hidup sehat
Paru: • PO Sukralfat Syrp 500
Jantung : mg 4x2cth
Abdomen:
Ekstremitas :
DD :
 Thanks!
CREDITS: This presentation template was created by
Slidesgo, and includes icons by Flaticon and infographics
& images by Freepik