Laporan Kasus

Hernia Nukleus
Pulposus
Dhesty Fadhilah Faatin (H1A015017)
Pembimbing : dr. Ilsa Hunaifi, Sp.S
 PENDAHULUAN
Hernia nukleus pulposus (HNP) merupakan suatu keadaan patologis dimana terjadi
protusi dari anulus fibrosus beserta nukleus pulposus ke dalam lumen kanalis vertebralis.
kejadian HNP di beberapa negara berkembang adalah sekitar 15-20% dari total populasi.

I am Jane Doe
Penyakit ini terutama menyerang orang dewasa di usia 30-50 tahun dan mencapai
puncaknya pada usia 40-45 th
Rasio HNP antara pria dan wanita adalah 2:1
HNP paling sering ditemukan di vertebra lumbar, dan hanya sebagian kecil ditemukan di
daerah servical dan toraks
pengobatan yang dapat diberikan untuk HNP dapat konservatif dan dapat
dipertimbangkan invasif dengan indikasi tertentu
Laporan Kasus
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. R
• Umur : 58 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Pekerjaan : Peternak Ayam
• Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
• Alamat : Montong Carik,
Lombok Timur
• MRS : 12 Desember 2019
• Pemeriksaan : 13 Desember 2019
• Nomor RM : 055616
• Diagnosa masuk : Suspek HNP
• Diagnosa akhir : Suspek HNP
 ANAMNESIS
Keluhan Utama RPS
• Nyeri pinggang • keluhan nyeri pinggang kanan;
• Keluhan tersebut dirasakan sejak 4 bulan yang lalu dan
memberat 2 bulan terakhir;
• nyeri dirasakan seperti digigit semut dan sensasi kesemutan
yang menjalar hingga ke tungkai bawah dan telapak kaki;
• Pasien mengaku keluhan tersebut muncul hilang timbul;
• biasanya akan muncul kembali dan memberat apabila pasien
bergerak melalukan aktivitas fisik, berdiri, duduk dan akan
semakin berat apabila pasien batuk;
• pasien mengaku apabila pasien berbaring keluhannya akan
membaik;
• Selain dengan mengubah posisi keluhan nyeri pasien akan
berkurang saat pasien mengkonsumsi obat
 ANAMNESIS
RPD RPK
Keluhan serupa (-), Riw. HTN (-), DM (-), Asma (-), Keluhan serupa (-), Riw. HTN (-), DM
penyakit jantung (-) (-), Asma (-), penyakit jantung (-)

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan

• Pasien bekerja sebagai peternak ayam, dimana tiap hari rutin memberikan makanan
pada ayam ternakannya dan posisi badannya sering membungkuk. Pasien menyangkal
pernah merokok, dan konsumsi alkohol
Pemeriksaan Umum
Status Generalis
• Keadaan Umum: Baik
• Kesadaran : Compos Mentis
• Vital Signs : Saat
Saat di UGD
Pemeriksaan

Tekanan Darah 120/80 mmHg 120/80 mmHg

Frekuensi Nadi 88x/menit 84x/menit

Frekuensi Nafas 20x/menit 18x/menit

Suhu 37,5°C 37,2°C

Kepala
• Kepala : Normochepali
• Penonjolan atau Jejas :-
• Konjungtiva anemis : -/-
• Sklera ikterik : -/-
• Sianosis :-
Leher
• Kelenjar Limfe : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-)
• Arteri Karotis
• Palpasi : Kuat Angkat, Regular
• Auskultasi : Bruit (-)
• Kelenjar Tiroid : Pembesaran Kelenjar Tiroid (-)
Thorax
• Inspeksi : Normochest, pergerakan dinding dada simetris, pengunaan otot bantu nafa
s (-), scar (-), jejas (-), massa (-)
• Palpasi :Pengembangan dinding dada simetris, nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-)
• Perkusi
a. Jantung :
 Batas jantung kanan ICS II parasternal line dextra
 Batas jantung kiri ICS V midclavicular line sinistra
b. Paru : Sonor di seluruh lapang paru
• Auskultasi
• Jantung : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
• Paru : Vesikuler seluruh lapang paru, Rhonki (-), Wheezing (-)
• Abdomen • Ekstremitas
 Inspeksi : Akral hangat
Bentuk normal, distensi (-), jejas (-), Edema: Tidak ada edema di empat
sikatriks (-), skar (-) ekstremitas
 Auskultasi : Deformitas : Tidak ada
Bising usus + dalam batas normal, metallic deformitas di empat ekstremitas
sound (-) CRT : <2 detik
 Perkusi :
Timpani pada ke-4 kuadran abdomen
 Palpasi :
Massa (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak teraba
Pemeriksaaan Psikiatri
a) Emosi dan Afek : Eutimik, serasi-luas
b) Proses Berpikir : Koheren
c) Kecerdasan : Sesuai tingkat Pendidikan
d) Penyerapan : Normal
e) Kemauan : Normal
f) Psikomotor : Normal
 Pemeriksaan Neurologis
a. GCS : E4V5M6
b. Fungsi Luhur c. Tanda Rangsang Meningeal
Reaksi Emosi : Serasi luas • Kaku Kuduk :-
Intelegensia : Cukup • Kernig :-
Fungsi Bicara : Normal • Brudzinski I :-
Fungsi Psikomotor : Normaktif • Brudzinski II :-
Fungsi Psikosensorik : Normal • Brudzinski III :-
• Brudzinski IV :-
 Pemeriksaan Nervus Cranialis
a. N. I (olfaktorius) : dbn
b. N. II (optikus)
OD OS
Ketajaman Penglihatan >3/60 >3/60
Sama dengan
Lapang Pandang Sama dengan pemeriksa
pemeriksa
Funduskopi tde tde
C. N. III, IV dan VI
• Celah Kelopak Mata
• Ptosis : -/-
• Exophthalmus : -/-
• Posisi Bola Mata : Ortotrofia
• Pupil
• Ukuran/Bentuk : 3mm/3mm (Bulat)
• Isokor/Anisokor : Isokor
d. N. V (Trigeminus)
• Refleks Cahaya : RCL (+/+), RCTL (+/+)
• Sensibilitas
• Gerakan Bola Mata
N. V1 : Normal
• Paresis :-
N. V2 : Normal
• Nistagmus :-
N. V3 : Normal
• Refleks Dagu/Masseter :+
Refleks Kornea : +/+
e. N. VII (Fasialis)
OD OS
M. Orbicularis M. Orbicularis
Motorik M. Frontalis
Okuli Oris

Istirahat Normal Normal Normal

Gerakan Mimik Normal Normal Normal

Pengecapan 2/3 lidah bagian depan: tidak dievaluasi
f. N. VIII (Auditorius)
• Pendengaran : Kesan normal
• Tes Rinne/Weber : Tidak dievaluasi
• Fungsi Vestibularis : Tidak dievaluasi

g. N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)

• Posisi Arkus Faring : Normal
• Refleks Menelan/Muntah : Normal
• Pengecap 1/3 Lidah Bagian Posterior : Tidak dievaluasi
• Suara : Normal
• Takikardia/Bradikardia :-

h. N. XI (Accecorius)
• Memalingkan Kepala dengan/tanpa Tahanan : Normal
• Mengangkat Bahu : Normal
i. N. XII (Hypoglosus)
• Deviasi lidah :-
• Fasikulasi :-
• Atrofi :-
• Tremor :-
• Ataksia :-

Superior Inferior
Motorik
e. Motorik Dextra Sinistra Dextra Sinistra
• Otot yang Pergerakan aktif aktif aktif aktif
Terganggu : (-)
Kekuatan 5 5 4 5
• Klonus
Lutut : (-) Tonus Otot Normal Normal Normal Normal
Kaki : (-) Bentuk Otot Eutrofia Eutrofia Eutrofia Eutrofia
f. Sensorik g. Refleks
• Eksteroseptif  Refleks Fisiologis
Nyeri : Normal • Biceps : +2/+2
Suhu : Tidak dievaluasi • Triceps : +2/+2
Raba Halus : Normal • Patella : +2/+2
• Proprioseptif • Achilles : +2/+2
Rasa Sikap : Normal  Kesimpulan : Refleks fisiologis dalam batas normal
Nyeri Dalam : Tidak dievaluasi  Refleks Patologis
• Fungsi Kortikal • Hoffman : -/-
Diskriminasi : Normal • Trommer : -/-
Stereognosis : Normal • Babinsky : -/-
• Chadock : -/-
• Gordon : -/-
• Schaefer : -/-
• Oppenheim : -/-
• Gonda : -/-
 Kesimpulan : Refleks patologis (-)
h. Cerebellum
Gangguan Koordinasi
• Tes Jari Hidung : Normal i. Kolumna Vertebralis
• Tes Pronasi-Supinasi : Normal • Inspeksi : Alignment dbn, tidak ada tanda radang
• Tes Tumit : Tidak dievaluasi • Pergerakan : Pergerakan menurun
• Tes Pegang Jari : Normal • Palpasi : massa (-), penonjolan vertebra normal
Gangguan Keseimbangan • Perkusi : nyeri ketok (+)
• Tes Romberg : Tidak dievaluasi

j. Pemeriksaan lain-lain
• Pemeriksaan Laseque : (+) / (-)
• Pemeriksaan Patrick : (+) / (-)
 RESUME
• Perempuan 48 tahun dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak 4
bulan yang lalu dan memberat 2 bulan terakhir, keluhan menjalar dari
pinggang kanan hingga ke tungkai bawah dan telapak kaki, rasa nyeri
seperti digigit semut dan sensasi kesemutan. Keluhan memberat saat
pasien beraktivitas, duduk, berdiri, dan batuk.
Sebelumnya pasien rutin memberi makan ternaknya dengan membungkuk
setiap hari. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, dan
lain-lain disangkal.
• Pemeriksaan fisik TD 120/80, HR 86x/menit, RR 18x/menit, T 37,2°C,
jejas pada pipi dextra, rangsang meningeal (-), GCS E4V5M6,
Pupil uk. 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+, refleks fisiologis dbn, refleks
patologis negative, kekuatan otot ekstremitas kanan bawah menurun,
pemeriksaan laseque dan patrick positif.
• DIAGNOSA
 Klinis : Ischialgia dextra, penurunan motorik ekstremitas bawah
dextra
 Topis : Lumbal 4 - Lumbal 5
 Etiologis : Suspek Hernia Nukleus Pulposus
 Sekunder : -
• PLANNING
DIAGNOSTIK :
 Rontgen Lumbosakral
 MRI L4-L5
 Pemeriksaan darah lengkap
TERAPI
Nonfarmakologi
 Bedrest total
 Fisioterapi bila nyeri telah hilang
FARMAKOLOGI

UGD (12/12/2019) 13/12/2019

Drip ketorolac 2 amp dalam Drip tramadol 2 amp dalam
RL 500 cc 500 cc NaCl
Inj. Ketorolac 3x1 amp Inj. Mecobalamin 1 amp.
Inj. Mecobalamin 2x500mg PO Gabapentin 2x250 mg
Oral Gabapentin 3x100 mg PO Valisanbe 2 mg
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen Lumbosakral
1. Penyakit degenerative spinal:
• Spondilosis thoracolumbalis
• Spondilosis hernia lumbal 5 terha
dap sakrum 1
2. Osteoporosis
3. Biconcave collar vertebra lumbal 5
 PROGNOSIS
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanantionam : dubia ad bonam

EDUKASI
 Edukasi kepada pasien dan keluarga untuk bedrest dan tidak melalukan aktivitas
berat
 Saat nyeri telah hilang dikemudian hari, pasien kembali dilatih untuk bergerak agar
bisa kembali fungsional.
Pembahasan
 PEMBAHASAN
• Wanita, usia 58 tahun  risiko HNP
• keluhan nyeri pinggang kanan, keluhan menjalar dari pinggang kanan hingga ke
tungkai bawah dan telapak kaki, rasa nyeri seperti digigit semut dan sensasi
kesemutan.
• Keluhan memberat saat pasien beraktivitas, duduk, berdiri, terutama saat batuk.
Sebelumnya pasien rutin memberi makan ternaknya dengan membungkuk setiap hari.
• Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, dan lainnya disangkal.
• Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik menemukan hasil yang mendukung diagnosis
HNP pada pasien yaitu hasil pemeriksaan laseque dan Patrick positif, nyeri tekan pada
vertebra L4-L5. Kemudian dari hasil pemeriksaan rontgen lumbosacral, pada pasien
ini terdapat penyempitan dari diskus intervertebralis pada bagian vertebra L4 dan L5
• Ketorolak : golongan NSAID yang digunakan untuk meredakan nyeri.
• Gabapentin : terapi antikonvulsan dan juga analgetik,dimana gabapentin digunakan pada
neuropathy pain dan sciatica menunjukkan hasil yang signifikan meredakan nyeri, dan
gabapentin bekerja mencegah sensitisasi di sentral.
• Tramadol juga berguna sebagai analgesik
• Valisanbe (diazepam) sebagai pelemas otot
• Mecobalamin merupakan vitamin B12 yang membantu dalam metabolism sel saraf dan
menjaga fungsi sel saraf.
 PENUTUP
• Hernia nukleus pulposus (HNP) merupakan suatu keadaan patologis
dimana terjadi protusi dari anulus fibrosus beserta nukleus pulposus ke
dalam lumen kanalis vertebralis.
• HNP dapat terjadi pada semua segmen vertebra, tetapi yg paling sering
terjadi di segmen lumbal. Penyebab dari HNP biasanya berhubungan
dengan meningkatnya usia, gaya hidup atau pun adanya trauma sedang
yang berulang.
• Pengobatan HNP dapat dilakukan dengan pemberikan pengobatan
konservatif dan dipertimbangkan pengobatan invasif jika defisit
neurologis, seperti kelemahan otot atau masalah refleks, terlalu parah
atau memburuk.
TERIMA KASIH