RM 5.

26/PG/2018
KEMENTRIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDRAL PELAYANAN KESEHATAN Nama :L/P
RUMAH SAKIT UMUM PUSATH. ADAM MALIK Tgl.Lahir :
JL Bunga Lau No 17 Medan Tuntungan Km 12 Kotak Pos 246 No RM :
Telp. (061)8364581-8360143-8360051-Fax 8360255 Tempel stiker bila tersedia
MEDAN 20136

PENGKAJIAN GERIATRI
Tgl :……./……/……/ Ruangan :
Jam : Sumber data :
Pasien Keluarga Lainnya : ……..
IDENTITAS PASIEN
Nama Suami/Istri :
Alamat :
Pekerjaan : Tidak bekerja PNS TNI/Polri Swasta lain-lain
Agama : -lain…..
Pendidikan : Tidak Ada SD SMP SMA PT
Status Perkawinan :
Nama pelaku perawatan
dirumah/care giver :
Jumlahanak/cucu :
Kewarga negaraan: WNI WNA
RIWAYAT MEDIS
Riwayatpenyakit

1 Bagi pasien opname, sudah berapa hari lamanya berbaring ditempat tidur
saja? ........... hari

2 Ada masalah dengan berjalan ketika sehat seperti tak seimbang atau  YA  Tidak
gampang jatuh?

3 Ada merasa ada masalah dengan buang air besar?  YA  Tidak

4 Apakah merasa ada masalah dengan buang air kecil? Misalnya apa  YA  Tidak
dengan ketawa dan batuk bisa buang air kecil?

5 Ada malash ekonomi dalam memenuhi makan damn minum serta  YA  Tidak
berobat?

6 Masih jelaskah penglihatan bapak/ibu?  YA  Tidak

7 Masih jelaskan pendengaran bapak/ibu  YA  Tidak

1/5
 RM 5.26/PG/2018
ANAMNESIS SISTEM
Jantung dan pembuluh darah
A. Nyeri/rasa berat di dada 1 Akut 2 Kronik
B. Sesak nafas pada waktu kerja, naik tangga 1 Akut 2 Kronik
C. Terbangun tengah malam karena sesak 1 Akut 2 Kronik
D. Sesak saat berbaring tanpa bantal 1 Akut 2 Kronik
E. Bengkak pada kaki/tungkai 1 Akut 2 Kronik
Paru
A. Sesak nafas 1 Ya 2 Tidak
B. Demam 1 Ya 2 Tidak
C. Batuk, dahak 1 Ya 2 Tidak
Saluran pencernaan
A. Nafsu makan menurun 1 Ya 2 Tidak
B. Gangguan menelan 1 Ya 2 Tidak
C. Gangguan mengunyah 1 Ya 2 Tidak
D. Sakit perut 1 Ya 2 Tidak
E. Perut terasa kembung 1 Ya 2 Tidak
F. Mencret 1 Ya 2 Tidak
G. Tinja berdarah 1 Ya 2 Tidak
H. Pembuangan tinja tiap tiap hari 1 Ya 2 Tidak
Saluran kemih
A. Gangguan berkemih (termasuk inkontinensia urine) 1 Ya 2 Tidak
B. Nyeri waktu berkemih 1 Ya 2 Tidak
C. Pancaran air kemih kurang 1 Ya 2 Tidak
D. Air kemih menetes 1 Ya 2 Tidak
E. Bangun malam untuk berkemih 1 Ya 2 Tidak
Darah
A. Mudah timbul lebam dikulit 1 Ya 2 Tidak
B. Bila luka, perdarahan lama berhenti 1 Ya 2 Tidak
C. Kelenjar getah bening bengkak 1 Ya 2 Tidak
Sendi Otot
A. Kekakuan sendi 1 Ya 2 Tidak
B. Bengkak 1 Ya 2 Tidak
C. sendi 1 Ya 2 Tidak
D. Nyeri otot 1 Ya 2 Tidak
Endokrin
A. Benjolan dileher (depan/samping) 1 Ya 2 Tidak
B. Gemetaran 1 Ya 2 Tidak
C. Lebih suka udara dingin 1 Ya 2 Tidak
D. Banyak keringat 1 Ya 2 Tidak
E. Lekas lelah/lemas 1 Ya 2 Tidak
F. Berat badan turun 1 Ya 2 Tidak
G. Operasi gondok 1 Ya 2 Tidak
H. Rasa haus bertambah 1 Ya 2 Tidak
I. Mudah mengantuk 1 Ya 2 Tidak
J. Tidak tahan dingin 1 Ya 2 Tidak
K. Sering lupa, sulit konsentrasi, lambat berfikir 1 Ya 2 Tidak
L. Mudah tersinggung 1 Ya 2 Tidak
Saraf
A. Pusing/sakit kepala (rasa berputar, tanpa rasa berputar) 1 Ya 2 Tidak
B. Kesulitan mengingat sesuatu/konsentrasi 1 Ya 2 Tidak
C. Pingsan sesaat 1 Ya 2 Tidak
D. Gangguan penglihatan 1 Ya 2 Tidak
E. Gangguan pendengaran 1 Ya 2 Tidak
F. Rasa baal/kesemutan anggota badan 1 Ya 2 Tidak
G. Kesulitan tidur 1 Ya 2 Tidak
H. Kelemahan anggota tubuh 1 Ya 2 Tidak
2/5
 RM 5.26/PG/2018
I. Lumpuh 1 Ya 2 Tidak
J. Kejang-kejang 1 Ya 2 Tidak
Jiwa
A. Sering lupa 1 Ya 2 Tidak
B. Kelakuan aneh 1 Ya 2 Tidak
C. Mengembara 1 Ya 2 Tidak
D. Murung 1 Ya 2 Tidak
E. Sering menangis 1 Ya 2 Tidak
STATUS NUTRISI
SKRINING NUTRISI (MNA)
A. Apakah ada penurunan asupan makanan dalam D. Menderita stress psikologis/penyakit akut
jangka waktu 3 bulan oleh karena kehilangan nafsu dalam 3 bulan terakhir ?
makan ,masalah pencernaan, kesulitan menelan atau 0 = ya
1 = tidak
mengunyah?
0 = nafsu makan sangat berkurang E. Masalah neuro psikologis
1 = nafsu makan sedikit berkurang 0 = demensia berat atau depresi berat
2 = nafsu makan biasa saja 1 = demensia ringan
2 = tidak ada masalah psikologis
B. Penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir:
0 = penurunan berat badan > 3 Kg F. Indeks masa tubuh/IMT(berat badan dalam
kg/tinggi badan dalam m²)
1 = tidak tahu
0 = IMT < 19
2 = penurunan berat badan 1 – 3 Kg 1 = IMT 19 ≤ 21
3 = tidak ada penurunan berat badan 2 = IMT ≤ 23
3 = IMT 23 atau lebih
C. Mobilitas
0 = harus berbaring ditempat tidur atau
menggunakan kursi roda TOTAL SKOR
1 = bias turun dari tempat tidur/kursi roda,
tetapi tidak bias keluar rumah
2 = bisa keluar rumah
Keterangan :
 ≥ 12 : tidak beresiko, tidak perlu melengkapi pengkajian
 ≤ 11 : Kemungkinan malnutrisi, lanjutkan pengkajian
PENGKAJIAN (ASSESSMENT)
G. Hidup mandiri, tidak tergantung pada orang lain N. Cara makan
(bukan di rumah sakit/panti werdha) 0 = tidak dapat makan tanpa bantuan
0 = tidak 1 = ya 1 = makan sendiri dengan sedikit
kesulitan
H. Minum obat lebih dari 3 macam dalam 1 hari 2 = dapat makan sendiri tanpa masalah
0 = tidak 1 = ya
O. Pandangan pasien terhadap status gizinya
0 = merasa dirinya kekurangan makan/
kurang gizi
1 = tidak dapat menilai/tidak yakin
I. Terdapat ulkus dekubitus/luka tekan atau luka dikulit akan status gizinya
0 = tidak 1 = ya 2 = merasa tidak ada masalah dengan
status gizinya

J. Berapa kali pasien makan lengkap dalam 1 hari P. Dibandingkan dengan orang lain yang seumur
0 = 1 kali 1 = 2 kali 2 = 3 kali bagaimana pasien melihat status
kesehatannya
0,0 = tidak sebaik mereka
0,5 = tidak tahu
K. Konsumsi bahan makanan tertentu yang diketahui 1,0 = sama baik
sebagai bahan makanan sumber protein ( asupan 2,0 = lebih baik
protein)
 Sedikitnya 1 penukar dari produk susu (susu,keju Q. Lingkar lengan atas (LLA) dalam cm
0,0 = LLA < 21
3/5
 RM 5.26/PG/2018
perhari) (ya/tidak) 0,5 = LLA 21 – 22
 Dua penukar atau lebih dari kacang-kacangan 1,0 = LLA ≥ 22
atau telur perminggu (ya/tidak)
 Daging,ikan atau unggas tiap hari (ya/tidak) R. Lingkar betis (LB) dalam cm
0,0 = jika tidak ada atau satu pertanyaan 0 = LB < 31
jawabannya “ya” 1 = LB ≥ 31
0,5 = jika 2 pertanyaan jawabannya “ya”
1,0 = jika 3 pertanyaan jawabannya“ya”
Skor Penapisan/skrining
L. Adakah mengkonsumsi 2 penukar atau lebih buah
atau sayuran perhari ? Skor Total
0 = tidak 1 = ya

M. Berapa banyak cairan (air,jus,kopi,teh,susu,…) yang SKOR INDIKATOR NUTRISI

diminum setiap hari ?
0,0 = kurang dari 3 gelas  17 s/d 23,5 : beresiko malnutrisi
0,5 = 3 sampai 5 gelas  < 17 : malnutrisi
1,0 = lebih dari 5 gelas

PENAPISAN/SKRINING DEPRESI
Pilihlah jawaban yang paling tepat sesuai dengan perasaan pasien/responsden dalam 2 minggu terakhir
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ? YA TIDAK
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau YA TIDAK
kesenangan anda ?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? YA TIDAK
4. Apakah anda sering merasa bosan ? YA TIDAK
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat ? YA TIDAK
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? YA TIDAK
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ? YA TIDAK
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? YA TIDAK
9. Apakah anda lebih senang tinggal dirumah dari pada pergi keluar dan YA TIDAK
mengerjakan sesuatu hal yang baru ?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda YA TIDAK
dibandingkan dengan kebanyakan orang ?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ? YA TIDAK
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini ? YA TIDAK
13 Apakah anda merasa penuh semangat ? YA TIDAK
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapa ? YA TIDAK
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari anda ? YA TIDAK
SKOR : ...............................
Skor : hitung jawaban yang bercetak tebal
Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1
Skor antara 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi
Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi

4/5
 RM 5.26/PG/2018
PENGKAJIAN STATUS MENTAL MINI (MMSE)
NILAI NILAI PERNYATAAN
MAKS
ORIENTASI
5 ( ) Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa ?
5 ( ) Kita berada dimana ? (negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/kamar)
REGISTRASI
3 ( ) Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda; satu detik untuk setiap
benda. Kemudian pasien diminta mengulangi nama ketiga objek tadi. Berilah
nilai 1 untuk tiap nama objek yang disebutkan dengan benar. Ulangi lagi
sampai pasien menyebutkan dengan benar: (bola, kursi, buku)
Hitunglah jumlah percobaab dan catatlah : .......................... kali
ATENSI DAN KALKULASI
5 ( ) Pengurangan 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar.
Hentikan setelah 5 jawaban atau eja secara terbalik kata “ W A H Y U” (nilai
diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan, misalnya : UYAHW = 2
NILAI)
MENGENAL KEMBALI
3 ( ) Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama objek diatas tadi, Berikan nilai 1
untuk tiap jawaban yang benar
BAHASA
2 ( ) Apakah nama benda ini ? Perlihatkan pinsil dan arloji
1 ( ) Pasien disuruh menulang kalimat berikut : “JIKA TIDAK, DAN ATAU TAPI”
3 ( ) Pasien disuruh melakukan peritah: “Ambil kertas itu dengan tangan anda,
lipatlah menjadi dua dan letakkan dilantai”
1 ( ) Pasien disuruh membaca, kemudian melakukan perintah kalimat “pejamkan
mata anda”
1 ( ) Pasien disuruh menulis kalimat lengkap dengan spontan (tulis apa saja)
1 ( ) Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini

JUMLAH NILAI ( )
Keterangan: baik /normal : 25-30, gangguan kognitif ringan :21-34
Gangguan kognitif sedang : 10-20, gangguan kognitif berat : < 10

Medan,
Verifikasi DPJP Yang melakukan Pengkajian

(..............................................) (..............................................)

5/5