No Med.Rec :
Nama lengkap :
PENGKAJIAN MEDIS PASIEN Tgl Lahir :
USIA LANJUT Jenis Kelamin :
( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada) )
Ruang Rawat :
( Harus dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk Tgl masuk rawat inap : Pukul :
ruang rawat inap )
I. JATI DIRI PASIEN
I.01 ALAMAT : ............................................................................
............................................................................
I.02 TELEPON : ............................................................................
I.03 PEKERJAAN : ............................................................................
I.04 NAMA SUAMI/ISTRI : ............................................................................
I.05 STATUS PERKAWINAN : kawin/janda/duda/tidak menikah
I.06 NAMA PELAKU RAWAT DI RUMAH : ......................................................................
(biaya untuk keperluan sehari-hari dan biaya untuk menanggung orang lain)
III. ANAMNESIS SISSTEM
3.01 Jantung dan pembuluh darah
A. Nyeri/rasa berat di dada 1. Akut 2. Kronik
B. Sesak nafas pada waktu kerja, naik tangga 1. Akut 2. Kronik
C. Terbangun tengah malam karena sesak 1. Akut 2. Kronik
D. Sesak saat berbaring tanpa bantal 1. Akut 2. Kronik
E. Bengkak pada kaki/tungkai 1. Akut 2. Kronik
3.02 Paru
A. Sesak nafas 1. Ya 2. Tidak
B. Demam 1. Ya 2. Tidak
C. Batuk, dahak 1. Ya 2. Tidak
3.05 Darah
A. Mudah timbul lebam di kulit 1. Ya 2. Tidak
B. Bila luka, pendarahan lambat berhenti 1. Ya 2. Tidak
C. Kelenjar getah bening bengkak 1. Ya 2. Tidak
3.07 Endokrin
A. Benjolan di leher (depan/samping) 1. Ya 2. Tidak
B. Gemetaran 1. Ya 2. Tidak
C. Lebih suka udara dingin 1. Ya 2. Tidak
D. Banyak keringat 1. Ya 2. Tidak
E. Lekas lelah/lemas 1. Ya 2. Tidak
F. Berat badan turun 1. Ya 2. Tidak
G. Operasi gondok 1. Ya 2. Tidak
Hal 3-12
H. Rasa haus bertambah 1. Ya 2. Tidak
I. Mudah mengantuk 1. Ya 2. Tidak
J. Tidak tahan dingin 1. Ya 2. Tidak
K. Sering lupa, sulit konsentrasi, lambat berpikir 1. Ya 2. Tidak
Mudah tersinggung 1. Ya 2. Tidak
3.08 Saraf
A. Pusing/sakit kepala (rasa berputar, tanpa rasa berputar) 1. Ya 2. Tidak
B. Kesulitan mengingat sesuatu/konsentrasi 1. Ya 2. Tidak
C. Pingsan sesaat 1. Ya 2. Tidak
D. Gangguan penglihatan 1. Ya 2. Tidak
E. Gangguan pendengaran 1. Ya 2. Tidak
F. Rasa baal/kesemutan anggota badan 1. Ya 2. Tidak
G. Kesulitan tidur 1. Ya 2. Tidak
H. Kelemahan anggota tubuh 1. Ya 2. Tidak
I. Lumpuh 1. Ya 2. Tidak
J. Kejang-kejang 1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
3.09 Jiwa
A. Sering lupa 1. Ya 2. Tidak
B. Kelakuan aneh 1. Ya 2. Tidak
C. Mengembara 1. Ya 2. Tidak
D. Murung 1. Ya 2. Tidak
E. Sering menangis 1. Ya 2. Tidak
Pilihlah jawaban yang paling tepat, yang sesuai dengan perasaan pasien/responden dalam satu minggu
terakhir
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? YA TIDAK
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau YA TIDAK
kesenangan anda?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? YA TIDAK
4. Apakah anda sering merasa bosan? YA TIDAK
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? YA TIDAK
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada YA TIDAK
anda?
7. Apakah anda merasa bahagian untuk sebagian besar hidup anda? YA TIDAK
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA TIDAK
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar YA TIDAK
dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat YA TIDAK
anda dibandingkan kebanyakan orang?
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? YA TIDAK
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? YA TIDAK
13. Apakah anda merasa penuh semangat? YA TIDAK
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? YA TIDAK
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari YA TIDAK
anda?
SKOR : ......................
Skor : hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal
- Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1
- Skor antara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar depresi
- Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi
Hal 4-12
V. Penilaian Nutrisi Mini (rincian terlampir)
Tinggi badan : cm, LILA : cm
Berat badan : kg, Lingkar betis : cm
IMT : kg/m2
PENAPISAN (SCREENING) J. Berapa kali pasien makan lengkap dalam 1 hari ?
A. Apakah ada penurunan asupan makanan dalam 0 = 1 kali 1 = 2 kali 2 = 3 kali
jangka
waktu 3 bulan oleh karena kehilangan nafsu K. Konsumsi BM tertentu yg diketahui sebagai BM sumber
makan, protein (asupan protein)
masalah pencernaan, kesulitan menelan, atau • Sedikitnya 1 penukar dari produk susu (susu, keju, yogurt)
mengunyah? per hari (ya/tidak)
0 = nafsu makan yang sangat berkurang • Dua penukar atau lebih dari kacang-kacangan atau telur
1 = nafsu makan sedikit berkurang (sedang) perminggu (ya/tidak)
2
2 = nafsu makan biasa saja • Daging, ikan, atau unggas tiap hari (ya/tidak)
B. Penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir:
2
0,0 = jika 0 atau 1 pertanyaan jawabannya ‘ya’
0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg 2
0,5 = jika 2 pertanyaan jawabannya ‘ya’
1 = tidak tahu 1,0 = jika 3 pertanyaan jawabannya ‘ya’
2 = penurunan berat badan 1 – 3 kg L. Adakah mengkonsumsi 2 penukar atau lebih buah atau
3 = tidak ada penurunan berat badan sayuran per hari ?
C. Mobilitas 0 = tidak 1 = ya
0 = harus berbaring di tempat tidur/memakai M. Berapa banyak cairan (air,jus,kopi,teh, susu,…) yang diminum
kursi roda setiap hari ?
1 = bisa keluar dari tempat tidur atau kursi 0,0 = kurang dari 3 gelas
roda, tetapi tidak bisa ke luar rumah. 0,5 = 3 sampai 5 gelas
2 = bisa keluar rumah 1,0 = lebih dari 5 gelas
D. Menderita stres psikologis/penyakit akut 3 N. Cara makan
bulan terakhir? 0 = tidak dapat makan tanpa bantuan
0 = ya 2 = tidak 1 = makan sendiri dengan sedikit kesulitan
E. Masalah neuropsikologis 2 = dapat makan sendiri tanpa masalah
0 = demensia berat atau depresi berat O. Pandangan pasien terhadap status gizinya
1 = demensia ringan 0 = merasa dirinya kurang makan/kurang gizi
2 = tidak ada masalah psikologis 1 = tidak dapat menilai/ tidak yakin akan status gizinya
F. Indeks massa tubuh (IMT) (berat badan dalam 2 = merasa tidak ada masalah dengan status gizinya
kg/tinggi P. Dibandingkan dengan orang lain yang seumur, bagaimana
badan dalam m2) pasien melihat status kesehatannya ?
0 = IMT < 19 1 = IMT 19 - < 21 0,0 = tidak sebaik mereka
2 = IMT 21 - < 23 3 = IMT 23 atau lebih 0,5 = tidak tahu
1,0 = sama baik 2,0 = lebih baik
TOTAL Q. Lingkar Lengan atas (LLA) dalam cm
0,0 = LLA < 21 0,5 = LLA 21 – < 22
Skor PENAPISAN (subtotal maksimum 14 poin) 1,0 = LLA ≥ 22
Skor ≥12 normal, tidak berisiko → tak perlu R. Lingkar betis (LB) dalam cm
melengkapi form 0 = LB < 31 1 = LB ≥ 31
pengkajian
Skor ≤11 kemungkinan malnutrisi → lanjutkan Skor PENGKAJIAN ( maksimum 16 poin) :
pengkajian Skor PENAPISAN :
PENILAIAN TOTAL (maksimum 30 poin) :
PENGKAJIAN (ASSESSMENT)
G. Hidup mandiri, tidak tergantung orang lain SKOR INDIKATOR MALNUTRISI√
(bukan di rumah sakit atau panti werdha) 17 sampai 23,5 poin : berisiko malnutrisi √
0 = tidak 1 = ya Kurang dari 17 poin : malnutrisi
H. Minum obat lebih dari 3 macam dalam
1 hari 0 = ya 1 = tidak
I. Terdapat ulkus dekubitus/luka tekan atau luka di
kulit 0 = ya 1 = tidak
Hal 5-12
VI. PENGKAJIAN STATUS MENTAL MINI
REGISTRASI
Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda : satu detik setiap benda.
Kemudian pasien disuruh mengulangi nama ketiga objek tadi. Berilah nilai 1
3 ( )
untuk tiap nama objek yang disebutkan benar. Ulangi lagi sampai pasien
menyebut dengan benar : (bola, kursi, buku).
Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah : ........... kali
MENGENAL KEMBALI
3 ( ) Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama objek di atas tadi. Berikan nilai 1
untuk tiap jawaban yang benar
BAHASA
2 ( )
Apakah nama benda ini? Perlihatkanlah pinsil dan arloji
1 ( ) Pasien disuruh mengulangi kalimat berikut : ”JIKA TIDAK, DAN ATAU
TAPI”
3 ( ) Pasien disuruh melakukan perintah : ” Ambil kertas itu dengan tangan anda,
lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”
1 ( ) Pasien disuruh membaca, kemudian melakukan perinta kalimat ”Pejamkan
mata anda”
1 ( ) Pasien disuruh menulis kalimat lengkap dengan spontan (tulis apa saja)
1 ( ) Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini
Jumlah Nilai : ( )
Catatan :
I : sebelum sakit
II : saat masuk rumah sakit
III : seterusnya selama perawatan sampai saat pulang
Hal 7-12
2. Berbelanja
a. Mampu mengani semua kebutuhan belanja secara mandiri 1
b. Mampu berbelanja sendiri untuk barang-barang kecil 0
c. Perlu ditemani setiap kali berbelanja 0
d. Sama sekali tidak bisa berbelanja 0
3. Menyiapkan makanan
a. Merencanakan, menyiapkan/memasak dan menyajikan makanan secara mandiri 1
b. Menyiapkan/ memasak makanan jika bahannya sudah disediakan 0
c. Memanaskan, menyajikan dan menyiapkan makanan namun tidak memenuhi 0
Kebutuhan yang cukup
d. Perlu bantuan menyiapkan/ memasak dan menyajikan makanan 0
5. Mencuci pakaian
a. Mampu mencuci pakaian sendiri 1
b. Mampu mencuci 1
c. Kegiatan mencuci pakaian dilakukan oleh orang lain 0
6. Penggunaan Transportasi
a. Dapat bepergian dengan menggunakan kendaraan umum atau menyetir sendiri 1
b. Dapat bepergian dengan Taxi, bajaj atau ojek namun tidak dengan kendaraan umum 1
c. Dapat bepergian dengan kendaraan umum jika ditemani 1
d. Bepergian hanya bisa dengan taxi atau mobil sendiri dengan ditemani 0
e. Sama sekali tidak mampu bepergian 0
Mohon beri tanda √ pada kotak yang paling sesuai untuk pernyataan tentang tingkat kesehatan Bapak /
Ibu
1. Mobilitas
a. Saya tidak mempunyai masalah untuk berjalan
b. Saya ada masalah untuk berjalan
c. Saya hanya mampu berbaring
2. Perawatan Sendiri
a. Saya tidak mempunyai kesulitan dalam perawatan diri sendiri
b. Saya mengalami kesulitan untuk memvbasuh badan, mandi atau berpakaian
c. Saya tidak mampu membasuh badan, mandi atau bepakaian
UNTUK MEMBANTU MENYATAKAN TINGKAT KESEHATAN Bapak / Ibu, berikut ini adalah
sebuah alat ukur dengan skala yang dapat menggambarkan tingkat kesehatan yang menurut Bapak/ Ibu
paling sesuai. Jika tingkat kesehatan yang dirasakan sangat baik maka dapat ditandai ke angka 100
sedangkan jika tingkat kesehatan Bapak/ Ibu sangat buruk maka dapat diberi tanda di angka 0.
Mohon dapat menunjukkan tingkat kesehatan Bapak/ Ibu saat ini dengan menggunakan alat ukur ini
dengan cara menarik garis dari kotak dibawah ini ke titik mana saja yang menggambarkan tingkat
kesehatan Bapak/ Ibu.
Tingkat Kesehatan
Yang dirasakan
Terbaik = 100
Tingkat Kesehatan
Anda hari ini
Tingkat Kesehatan
Yang dirasakan
Terburuk = 0
Hal 10-12
9.03 Pendengaran
A. Dengar suara normal 1. Ya 2. Tidak
B. Dengar garpu tala 1024 Hz 1. Ya 2. Tidak
C. Pakai alat bantu dengar 1. Ya 2. Tidak
D. Serumen impaksi 1. Ya 2. Tidak
E. Ambang frekuensi pada 40 dB ..............................................
9.04 Penglihatan
A. Membaca huruf koran dengan 1. Ya 2. Tidak
kacamata
B. Tajam penglihatan 1. Kanan........... 2. Kiri...............
C. Terdapat katarak 1. Ya 2. Tidak
D. Lokasi katarak 1. Kanan........... 2. Kiri...............
E. Temuan funduskopi 1. Kanan........... 2. Kiri...............
9.05 Mulut
A. Kebersihan mulut 1. Baik 2. Buruk
B. Gigi palsu 1. Ada 2. Tidak
C. Gigi palsu terpasang baik 1. Ya 2. Tidak
D. Luka di bawah gigi palsu 1. Ada 2. Tidak
E. Kelainan yang Lain............................... 1. Ada 2. Tidak
Hal 11-12
9.06 Leher
A. Derajat gerak 1. Normal 2. Abnormal, jelaskan.........................
B. Kelenjar gondok 1. Normal 2. Abnormal, jelaskan.........................
C. Bekas luka operasi di leher 1. Tidak 2. Ada, jelaskan...................................
D. Massa lain 1. Tidak 2. Ada, jelaskan...................................
E. Kelenjar getah bening 1. Tidak 2. Ada, jelaskan...................................
membesar
9.07 Dada
Massa teraba 1. Ya 2. Tidak (ke no.C)
Bila ya, bagaimana? 1. Kanan 2. Kiri
Kelainan lain........................... 1. Ya, jelaskan.................. 2. Tidak
9.08 Paru-paru Kanan Kiri
A. Perkusi ................. ................... 1. Sonor 2. Redup 3. Pekak
9.11 Saraf
Saraf otak:
A. Penghidu 1. Normal 2. Abnormal
B. Ketajaman penglihatan 1. Normal 2. Abnormal a. kiri
b. kanan
C. Lapangan penglihatan 1. Normal 2. Abnormal
D. Fundus 1. Normal 2. Abnormal
E. Pupil 1. Normal 2. Abnormal
F. Prosis 1. Normal 2. Abnormal
G. Nistagmus 1. Normal 2. Abnormal
H. Gerakan bola mat 1. Normal 2. Abnormal
I. Sensasi kulit bola mata 1. Normal 2. Abnormal
J. Sensasi kulit rahang atas 1. Normal 2. Abnormal
K. Sensasi kulit rahang bawah 1. Normal 2. Abnormal
L. Otot kunyah 1. Normal 2. Abnormal
M. Refleks kornea 1. Normal 2. Abnormal
N. Refleks mandibula 1. Normal 2. Abnormal
O. Raut muka simetris 1. Normal 2. Abnormal
P. Kekuatan otot wajah 1. Normal 2. Abnormal
Q. Pendengaran 1. Normal 2. Abnormal
R. Uvula 1. Normal 2. Abnormal
S. Refleks telan 1. Normal 2. Abnormal
T. Otot trapezius 1. Normal 2. Abnormal
U. Otot sternokleidomastoideus 1. Normal 2. Abnormal
V. Lidah 1. Normal 2. Abnormal
9.12 Sensorik Anggota tubuh atas Anggota tubuh bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
A. Tajam (nyeri) 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-)
B. Raba 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-)
C. Getar 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-)
D. Suhu 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-)
9.13 Motorik Kekuatan Tonus Refleks Hasil
Ka Ki
Anggota tubuh atas
A. Bahu 1.Hipo 2.Normal 3.Hiper Biseps
B. Siku 1.Hipo 2.Normal 3.Hiper Triseps
C. Pergelangan tangan 1.Hipo 2.Normal 3.Hiper
D. Jari tangan 1.Hipo 2.Normal 3.Hiper
Tgl.................Pukul................
Dokter yang melengkapi pengkajian
(........................................................)
Diisi nama lengkap beserta gelar