Nama :
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jenis kelamin :
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Tanggal lahir :
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991 (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
RSCM
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
2.04. Riwayat kebiasaaan (merokok, minum jamu, alkohol, olah raga)
REKONSILIASI OBAT
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
RSCM
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
3.02 Paru
A. Sesak nafas 1. Ya 2. Tidak
B. Demam 1. Ya 2. Tidak
C. Batuk, dahak 1. Ya 2. Tidak
3.03 Saluran lambung usus
A. Nafsu makan menurun 1. Ya 2. Tidak
B. Gangguan menelan 1. Ya 2. Tidak
C. Gangguan mengunyah 1. Ya 2. Tidak
D. Sakit perut 1. Ya 2. Tidak
E. Perut terasa kembung 1. Ya 2. Tidak
F. Mencret 1. Ya 2. Tidak
G. Tinja berdarah 1. Ya 2. Tidak
H. Pembuangan tinja tiap hari 1. Ya 2. Tidak,…
3.05 Darah
A. Mudah timbul lebam di kulit 1. Ya 2. Tidak
B. Bila luka, perdarahan lambat berhenti 1. Ya 2. Tidak
C. Kelenjar getah bening bengkak 1. Ya 2. Tidak
3.06 Sendi-otot
A. Kekakuan sendi 1. Ya, ………. 2. Tidak
B. Bengkak sendi 1. Ya, ………. 2. Tidak
C. Nyeri otot 1. Ya, ………. 2. Tidak
3.07 Endokrin
A. Benjolan di leher (depan/samping) 1. Ya 2. Tidak
B. Gemetaran 1. Ya 2. Tidak
C. Lebih suka udara dingin 1. Ya 2. Tidak
D. Banyak keringat 1. Ya 2. Tidak
E. Lekas lelah/lemas 1. Ya 2. Tidak
F. Berat badan turun 1. Ya 2. Tidak
G. Operasi gondok 1. Ya 2. Tidak
H. Rasa haus bertambah 1. Ya 2. Tidak
I. Mudah mengantuk 1. Ya 2. Tidak
J. Tidak tahan dingin 1. Ya 2. Tidak
K. Sering lupa, sulit konsentrasi, lambat berpikir 1. Ya 2. Tidak
L. Mudah tersinggung 1. Ya 2. Tidak
3.08 Saraf
A. Pusing/sakit kepala (rasa berputar, tanpa rasa 1. Ya 2. Tidak
berputar) 1. Ya 2. Tidak
B. Kesulitan mengingat sesuatu/konsentrasi 1. Ya 2. Tidak
C. Pingsan sesaat 1. Ya 2. Tidak
D. Gangguan penglihatan 1. Ya 2. Tidak
E. Gangguan pendengaran 1. Ya 2. Tidak
F. Rasa baal/kesemutan anggota badan 1. Ya 2. Tidak
G. Kesulitan tidur 1. Ya 2. Tidak
H. Kelemahan anggota tubuh 1. Ya 2. Tidak
I. Lumpuh 1. Ya 2. Tidak
J. Kejang-kejang
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
RSCM
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
3.09 Jiwa
A. Sering lupa 1. Ya 2. Tidak
B. Kelakuan aneh 1. Ya 2. Tidak
C. Mengembara 1. Ya 2. Tidak
D. Murung 1. Ya 2. Tidak
E. Sering menangis 1. Ya 2. Tidak
SKOR : ……………..
PERNYATAAN
NILAI MAKS NILAI
ORIENTASI
5 ( ) Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
RSCM
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
5 ( ) Kita berada dimana ? (negara), (Propinsi), (kota), (rumah sakit),
(lantai/kamar)
REGISTRASI
JUMLAH NILAI : ( )
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
RSCM
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
6.03 Membersihkan diri (seka 0 Butuh pertolongan orang lain
muka, sisir rambut, sikat 1 Mandiri
gigi)
6.04 Penggunaan 0 Tergantung pertolongan orang lain
jamban,masuk dan keluar 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi
(melepaskan, memakai dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang
celana, membersihkan, lain
menyiram) 2 Mandiri
6.05 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6.06 Berubah sikap dari 0 Tidak mampu
berbaring ke duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
6.07 Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
6.08 Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (mis mengancing baju)
2 Mandiri
6.09 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
6.10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
TOTAL SKOR
Skor BAI
20 : Mandiri 5-8 : Ketergantungan berat
12-19 : Ketergantungan ringan 0-4 : Ketergantungan total
9-11 : Ketergantungan sedang
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
RSCM
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
a. Menggunakan telepon atas inisiatif sendiri, mampu mencari 1
dan memencet nomor telepon
b. Mampu memencet beberapa nomor telepon yang diketahui 1
c. Hanya bisa menjawab telepon tapi tidak mampu memencet nomor telepon 1
d. Sama sekali tidak menggunakan telepon 0
2. Berbelanja
a. Mampu menangani semua kebutuhan belanja secara mandiri 1
b. Mampu berbelanja sendiri untuk barang-barang kecil 0
c. Perlu ditemani setiap kali berbelanja 0
d. Sama sekali tidak bisa berbelanja 0
3. Menyiapkan makanan
a. Merencanakan, menyiapkan/memasak, dan menyajikan makanan secara mandiri 1
b. Menyiapkan/ memasak makanan jika bahannya sudah disediakan 0
Memanaskan, menyajikan, dan menyiapkan makanan namun tidak memenuhi 0
kebutuhan yang cukup
c. Perlu bantuan menyiapkan/ memasak dan menyajikan makanan 0
5. Mencuci pakaian
a. Mampu mencuci pakaian sendiri 1
b. Mampu mencuci pakaian-pakaian yang ringan, seperti kaus kaki, dll 1
c. Kegiatan mencuci pakaian dilakukan oleh orang lain 0
6. Penggunaan Transportasi
a. Dapat berpergian dengan menggunakan kendaraan umum atau menyetir sendiri 1
b. Dapat berpergian dengan Taxi,bajaj, atau ojeg namun tidak 1
dengan kendaraan umum
c. Dapat berpergian dengan kendaraan umum jika ditemani 1
d. Berpergian hanya bisa dengan taxi atau mobil sendiri dengan ditemani 0
e. Sama sekali tidak mampu berpergian 0
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
RSCM
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
BB : TB : TL :
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
RSCM
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
PENAPISAN (SCREENING)
PENGKAJIAN (ASSESSMENT)
A. Apakah ada penurunan asupan makanan dalam
jangka waktu 3 bulan oleh karena kehilangan nafsu G. Hidup mandiri, tidak tergantung orang lain (bukan di
makan, masalah pencernaan, kesulitan menelan, atau rumah sakit / panti werdha)
mengunyah? 0 = tidak 1 = ya
0 = nafsu makan yang sangat berkurang
1 = nafsu makan sedikit berkurang (sedang) H. Minum obat lebih dari 3 macam dalam 1 hari
2 = nafsu makan biasa saja 0 = ya 1 = tidak
B. Penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir: I. Terdapat ulkus dekubitus/ luka tekan atau luka di kulit
0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg 0 = ya 1 = tidak
1 = tidak tahu
2 = penurunan berat badan 1 – 3 kg J. Berapa kali pasien makan lengkap dalam 1 hari ?
3 = tidak ada penurunan berat badan 0 = 1 kali 1 = 2 kali 2 = 3 kali
C. Mobilitas
0 = harus berbaring di tempat tidur atau K. Konsumsi BM tertentu yg diketahui sebagai BM
menggunakan kursi roda sumber protein (asupan protein)
1 = bisa keluar dari tempat tidur / kursi roda, tetapi Sedikitnya 1 penukar dari produk susu (susu, keju,
tidak bisa ke luar rumah. per hari (Ya/ Tidak)
2 = bisa keluar rumah Dua penukar atau lebih dari kacang-kacangan
Atau telur perminggu (Ya/ Tidak)
Daging, ikan, atau unggas tiap hari (Ya/ Tidak)
D. Menderita stress psikologis / penyakit akut dalam
0,0 = jika 0 atau 1 pertanyaan jawabannya ‘ya’
3 bulan terakhir?
0,5 = jika 2 pertanyaan jawabannya ‘ya’
0 = ya 2 = tidak
1,0 = jika 3 pertanyaan jawabannya ‘ya’
E. Masalah neuropsikologis L. Adakah mengkonsumsi 2 penukar atau lebih buah
0 = demensia berat atau depresi berat atau sayuran perhari?
1 = demensia ringan 0 = Tidak 1 = Ya
2 = tidak ada masalah psikologis
F. Indeks massa tubuh (IMT) (berat badan dalam kg/ M. Berapa banyak cairan (air,jus,kopi,teh, susu,…)
tinggi badan dalam m2) yang diminum setiap hari ?
0 = IMT < 19 1 = IMT 19 - < 21 0,0 = kurang dari 3 gelas
2 = IMT 21 - < 23 3 = IMT 23 atau lebih 0,5 = 3 sampai 5 gelas
1,0 = lebih dari 5 gelas
Calf sircumference (CC)
0= CC < 31 N. Cara makan
3=CC 31 atau lebih 0 = tidak dapat makan tanpa bantuan
1 = makan sendiri dengan sedikit kesulitan
2 = dapat makan sendiri tanpa masalah
Skor ≤11 kemungkinan malnutrisi lanjutkan P. Dibandingkan dengan orang lain yang seumur,
pengkajian bagaimana pasien melihat status kesehatannya ?
0,0 = tidak sebaik mereka
0,5 = tidak tahu
1,0 = sama baik
2,0 = lebih baik
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
RSCM
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
1,0 = LLA ≥ 22
Skor PENAPISAN :
Mohon beri tanda √ pada kotak yang paling sesuai untuk pernyataan tentang tingkat
kesehatan Bapak/ Ibu
1. MOBILITAS
a. Saya tidak mempunyai masalah untuk berjalan
b. Saya ada masalah untuk berjalan
c. Saya hanya mampu berbaring
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
RSCM
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
Untuk membantu menyatakan tingkat kesehatan Bapak/ Ibu, berikut ini adalah sebuah
alat ukur dengan skala yang dapat menggambarkan tingkat kesehatan yang menurut
Bapak/ Ibu paling sesuai. Jika tingkat kesehatan yang dirasakan sangat baik maka dapat
ditandai ke angka 100 sedangkan jika tingkat kesehatan Bapak/ Ibu sangat buruk maka
dapat diberi tanda di angka 0.
Mohon dapat menunjukkan tingkat kesehatan Bapak/ Ibu saat ini dengan menggunakan
alat ukur ini dengan cara menarik garis dari kotak di bawah ini ke titik mana saja yang
menggambarkan tingkat kesehatan Bapak/ Ibu.
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
RSCM
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
RSCM
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
Skrining FRAIL
KARAKTERISTIK FRAILTY SKOR KETERANGAN PENGUKURAN
Dalam 4 minggu terakhir, berapa banyak waktu/ seberapa
sering Anda merasakan kelelahan? (Hasil dinilai positif jika
FATIGUE / KELELAHAN
jawaban : “SETIAP WAKTU” atau “SEBAGIAN BESAR
WAKTU”
Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik tangga
RESISTANCE/ DAYA TAHAN/
sebanyak 10 undakan secara mandiri tanpa beristirahat dan
KELEMAHAN
tanpa menggunakan alat bantu?
AMBULATION/ BERJALAN/ Apakah Anda mengalami kesulitan untuk berjalan beberapa
KECEPATAN ratus meter sendiri dan tanpa alat bantu?
Apakah dokter pernah mengatakan kepada Anda tentang
penyakit Anda? (11 penyakit utama: Hipertensi, Diabetes,
Kanker [selain kanker kulit kecil], penyakit paru kronis,
ILLNESS/ PENYAKIT serangan jantung, gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma,
nyeri sendi, stroke, dan penyakit ginjal),
Hasil dinilai positif jika memiliki 5 atau lebih penyakit
tersebut.
LOSS OF WEIGHT/ Apakah Anda mengalami penurunan berat badan 5% atau
PENURUNAN BERAT BADAN lebih dalam 12 bulan terakhir?
INTERPRETASI SKOR:
Normal/ Fit/ Robust : 0
Pre-frail : 1–2
Frail : 3–5
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
RSCM
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
C. KELAINAN LAIN
9.03 Pendengaran
A. Pakai alat bantu dengar 1. Ya 2. Tidak
B. Dengar suara normal 1. Ya 2. Tidak
C. Tes berbisik 1. Ya 2. Tidak
D. Serumen impaksi 1. Ya 2. Tidak
9.04 Penglihatan
A. Membaca huruf koran dengan kacamata 1. Ya 2. Tidak
B. Tajam penglihatan kanan ................. kiri .....................
C. Terdapat katarak 1. Ya 2. Tidak
D. Lokasi katarak 1. Kanan ............. 2. kiri ..................
9.05 Mulut
A. Kebersihan mulut 1. Baik 2. Buruk
B. Menggunakan gigi palsu 1. Ada 2. Tidak
C. Gigi palsu terpasang baik 1. Ya 2. Tidak
D. Luka di bawah gigi palsu 1. Ada 2. Tidak
E. Kelainan yang lain .................................. 1. Ada 2. Tidak
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
RSCM
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
C. Nyeri 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
D. Benjolan/radang 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
E. Penjelasan dari deformitas/ terbatasnya gerak ………………………………………………..
1. Hipo 2. Normal
3. Hiper
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
RSCM
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
1. Hipo 2. Normal
3. Hiper
1. Hipo 2. Normal
3. Hiper
9.14 Koordinasi
A. Jari ke hidung 1. Normal 2. Abnormal
B. Tumit ke lutut 1. Normal 2. Abnormal
C. Romberg 1. Normal 2. Abnormal
(..................................................................)
diisi nama lengkap beserta gelar
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
RSCM
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
KERANGKA MASALAH :
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012