ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN DIAGNOSA GASTRITIS DI RSUD SAYANG CIANJUR

TAHUN 2023
A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien
1) Nama : Ny. Y
2) Umur : 47 thn/7 bln/9 hari
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Agama : Islam
5) Status Marital : Menikah
6) Pendidikan : SD
7) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8) Suku/Bangsa : Indonesia
9) Alamat : Kp. Bojong Koneng, RT/RW 03/0,
Ds.Cikaroya, Kec. Warungkondang, Kab. Cianjur
10) Tgl Masuk Rs : Sabtu, 21 Juli 2023 (21:28 WIB)
11) Tgl Pengkajian : Senin, 24 Juli 2023 (09:35 WIB)
12) Diagnosa Medis : Gastritis
b. Identitas Penanggung Jawab
1) Nama : Tn. E
2) Umur : 52 Thn
3) Jenis Kelamin : Laki-Laki
4) Pendidikan : SD
5) Pekerjaan : Wiraswasta
6) Alamat : Kp. Bojong Koneng, RT/RW 03/0,
Ds.Cikaroya, Kec. Warungkondang, Kab. Cianjur
7) Hubungan Dengan Pasien : Suami
2. Keluhan Utama
Nyeri ulu hati
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dikaji hari senin, 24 Juli 2023 Pukul 09:35 WIB pasien mengatatakan
nyeri ulu hati (dibawah tulang dada dan diatas pusar atau perut bagian atas), nyeri
menjalar kedada dan punggung terasa panas, pasien juga menyatakan nyeri terasa di
skala 6 dari 10 dan dirasakan terus-menerus bila tidak diobati (sekitar 15 menit).
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan pernah mengalami riwayar penyakit Gastritis sebelumnya dan
masih dalam pengobatan.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dikeularganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
Gastritis.
d. Riwayat Tempat Tinggal
Pasien mengatakan di sekitar tempat tinggalya tidak ada yang mengalami gejala-
gejala ataupun yang mengidap penyakit yang sama.
e. Status Psikologis
Pasien tanpak sedih dan sulit untuk menenangkan pikiran, bingung dan sulit
mangendalikan diri.
f. Status Sosial
Suami pasien mengatakan bahwa Ny. Y berhubungan baik dengan tetamgganya
tetapi pasien tanpak kesal kepada anak-anaknya.
g. Status Spiriual
Suami pasien mengatakan bahwa Ny. Y sangat tekun dalam menjalankan ibadahnya
h. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran : Composmentis
b) Gcs : 15, E : 4, V : 5, M : 4
c) Tanda-Tanda Vital (TTV)
(a) Tekanan Darah : 130/80 mmhg
(b) Nadi : 98 x /Menit
(c) Resfirasi : 20x /Menit
(d) Suhu : 37,8ºC
d) Berat Badan : 80 Kg
e) Tinggi Badan : 150 Cm
2) Pemeriksaan Head to Toe
a) Kepala
Bentuk kepala misocepal, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada luka.
b) Mata
Konjungtiva anemis, seclera mata ikterik
c) Hidung
Simetris, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan dan fungsi penciuman baik.
d) Telinga
Bentuk dan ukuran simetris, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada serumen.
e) Mulut
Tidak mengalami kelainan konrnital, terdapat sariawan dan mukosa bibir
pucat.
f) Leher
Tidak ada pembesaran tiroid dan tiddak ada nyeri tekan
g) Dada
(1) Paru-Paru
(a) Inspeksi
Pernafasan normal, frekuensi pernafasan 20x/menit dan
pengembangan dada sejajar.
(b) Palpasi
Tktil prematur (getara) raba kanan dan kiri sama, nyeri tekan
dibawah tulang dada.
(c) Prfusi
Sonor
(d) Auskultasi
Suara paru reguler
(2) Jantung
(a) Inspeksi
Simetris
 (b) Palpasi
Ictus kordis teraba 2 cm dari clavicula sinistra
(c) Pekusi
Suara jantung sonor
(d) Auskultasi
Bunyi jantung terdegar di ICS sinistra dan ICS 3 sinistra parasternum
dan bunyi jantung terdengar di ICS 2 sinistra dekstra , suara 1-2
reguler.
h) Abdomen
(1) Inspeks
Simetris
(2) Palpasi
Terdapat nyeri tekan di bawah tulang dada dan diatas pusar atau perut
bagian atas (ulu hati) dirasakan keram dan kaku.
(3) Perfusi
Bunyi normal
(4) Auskultasi
Terdngar bising usus (peristaltik)
i) Punggung
Simetris tidak teraba benjolan ataupun nyeri tekan.
j) Ekstermitas
(1) Ekstermitas Atas
Akral hangat, CRT <2 detik dan pada tangan kanan terpasang infus.
(2) Ekstermitas Bawah
Refleks normal dan tidak ada luka atau benjolan.
k) Genetalia
Tidak terkaji
l) Anus
Tidak terkaji

4. Pola Kebiasaan Sehari-hari (ADL = Activity Daily Living)

5. POLA KEBIASAAN SEHARI- DI RUMAH DI RUMAH
N HARI (sebelum sakit) SAKIT
 1. NUTRISI
A. MAKAN
1) Jenis
2) Frekuensi
3) Porsi
4) Makanan kesukaan
5) Makanan pantangan
6) Nafsu makan
7) Cara makan : sendiri/dibantu
8) Kesulitan makan
B. MINUM
1) Jenis
2) Frekuensi
3) Cara minum : sendiri/dibantu
MASALAH :
2. ELIMINASI
A. BAB
1) Frekuensi
2) Warna
3) Konsistensi
4) Obstipasi
5) Penggunaan pencahar
6) Diare : (x/hari)
7) Stoma
8) Cara pengeluaran :
sendiri/dibantu
B. BAK
1) Frekuensi
2) Warna
3) Bau darah
4) Kesulitan
 5) Inkontinensia
6) Hematuria
7) Penggunaan kateter
8) Cara pengeluaran :
sendiri/dibantu
MASALAH :
3. ISTIRAHAT DAN TIDUR
A. Malam, pukul
B. Siang, pukul
C. Lamanya
D. Kebiasaan pengantar tidur
E. Masalah tidur
MASALAH :
4. PERSONAL HYGIENE
A. Mandi
1) Frekuensi
2) Penggunaan sabun atau tidak
3) Melakukan sendiri atau
dibantu
B. Gosok Gigi
1) Frekuensi
2) Penggunaan sikat gigi
3) Penggunaan pasta gigi atau
tidak
4) Cara melakukan
sendiri/dibantu
C. Pemeliharaan kuu
1) Frekuensi
2) Cara melakukan sendiri atau
dibantu
D. Pemeliharaan rmbut
1) Frekuensi
2) Penggunaan sampo
3) Cara melakukan :
sendiri/dibantu
MASALAH :
5. AKTIVITAS /LATIHAN
A. Olah raga
1) Jenis
2) Frekuensi
B. Kegiatan
C. Cara melakukan: sendiri/
dibantu

a. Pemeriksaan Laboratorium atau Pemeriksaan Diagnostik

b. Terapi Pengobatan (nama obat, dosis obat, rute

pemberian obat, waktu pemberian obat)
c. Analisa Data (Pengelompokkan Data)
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1. DS :
DO :
 2. DS :
DO :
3. DS :
DO :
Dst

6. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Berdasarkan Prioritas

Masalah : SDKI) 1.
2.
3.
Dst

7. INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

(berdasarkan SDKI, SLKI, SIKI)
NO DIAGNOS INTERVEN IMPLEMENT EVALUAS
A SI ASI I
KEPERAWA KEPERAWA KEPERAWA KEPERAWA
TAN TAN TAN TAN
TUJUA INTERVE
N NSI
1.
2.
3.
Dst

8. CATATAN PERKEMBANGAN
NO TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI PARAF
KEPERAWATA KEPERAWTA (+ nama
N N jelas)
1 S:
O:
A:
P:
I :
E:
R:
2 S:
O:
A:
P:
I :
E:
R:
3 S:
O:
A:
P:
I :
E:
 R:
dst

9.