SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
(KD)

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : Tn.M
b. Umur : 67 th
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
f. Alamat : Gitik Sidoarjo
g. Pekerjaan : Swasta
h. Nomor Register : 173843
i. Tanggal MRS : 24 Agustus 2017
j. Tanggal Pengkajian : 29 Agustus 2017
k. Diagnosa Medis : TB Paru

Biodata Penanggung jawab

a. Nama : Ny. A
b. Umur : 59 th
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Swasta
f. Pendidikan : SD
g. Status Perkawinan : Menikah
h. Suku Bangsa : Jawa / Indonesia
l. Alamat : Gitik Sidoarjo
2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan MRS
Pasien mengatakan sesak

b. Keluhan saat Pengkajian

Pasien mengatakan sesak

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Saat dirumah pasien mengatakan pasien mengatakan mengeluh sesak seperti
tetekan benda berat, lalu keluarga pasien membawa ke puskesmas rogojampi dan
dilakukan tindakan penanganan sementara. Ketika pasien di puskesmas pasien
terpasang infus,O2 selama 2 hari. Pasien tidak ada perubahan lalu dirujuk ke RSUD
blambangan melalui via IRD pada tanggal 24 agustus 2017 oukul 15.00 wib dengan
dilakukan tindakan pemasangan infus,O2. Setelah pasien ditangani di UGD, pasien
dipindah di ruang RPD pukul 09.00 wib dan pada saat pengkajian tanggal 29 agustus
2017 pukul 10.00 wib, pasien masih mengeluh sesak seperti tertekan benda berat
dirasakan bertambah jika beraktivitas, sesak sampai tertekan benda berat dirasakan
pada dada.

4. Riwayat Penyakit Masa Lalu

Pasien mengatakan pernah mempunyai riwayat penyakit typoid.

5. Riwayat Kesehatan keluarga

Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit
keturunan seperti DM, hipertensi dan penyakit menular lainnya seperti TBC,HIV dan
hepatitis.

6. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

a. Riwayat Psikologis
Pasien mengatakan cemas dengan keadaannya saat ini, dan pasien dapat menerima
kondisinya.
b. Aspek Sosial
Pasien mengatakan selalu mengikuti partisipasi dalam kegiatan di desanya.
c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan
pasien mengatakan selalu ikut acara pengajian di desanya.
7. Pola Kebiasaan Sehari – hari
a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
Pasien makan 3x sehari dengan porsi dewasa di habiskan.

2). Saat Sakit

Pasien makan 3x sehari dengan porsi yang dihabiskan ½ porsi yang disediakan.

b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
pasien BAB sehari dan frekuensi kurang lebih 1-2x dalam sehari,
konsistensi padat, warna kuning, bau khas feses.

b). Saat Sakit

pasien mengatakan belum BAB sama sekali.

2). Buang Air Kecil

a). Sebelum Sakit
pasien sehari BAK dengan frekuensi kurang lebih 5-6 kali, warna kuning jernih.

b). Saat Sakit

pasien sehari BAK dengan frekuensi kurang lebih 1-2 kali, warna kuning jernih.

c. Pola Kebersihan diri

1). Sebelum Sakit
Pasien mengatakan mandi 3 kali sehari
2). Saat Sakit
Pasien mengatakan hanya di seka oleh keluarganya.

d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain

1). Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sebelum MRS bekerja sebagai wiraswasta. Hal ini
dilakukan untuk menafkahi keluarganya.

2). Saat Sakit

Pasien hanya bedres.
 e. Pola Istirahat dan Tidur
1). Sebelum Sakit
Pasien istirahat kurang lebih 8 jam dalam sehari dan tidak ada gangguan
apapun.

2). Saat Sakit

Pasien istirahat kurang lebih 6 jam dalam sehari sering terbangun karena pasien
sesak.

8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
K/U : - keadaan lemah
- GCS : 456
- composmentis

b. Tanda – tanda Vital

Tensi :100/70 mmhg Nadi : 76 x/menit
RR :26 x/menit Suhu : 36,2 °C
BB :- TB :-

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, rambut hitam, terdapat uban, penyebaran rambut
merata, rambut tampak bersih, tidak ada lesi, penyebaran warna kulit merata.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.

2). Hidung
Inspeksi : Lubang hidung simetris,septum nasi utuh, tampak bersih, warna kulit
merata, penciuman normal, tidak ada secret, tidak ada perdarahan, warna hidung
merata, persebaran bulu hidung merata, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.

3). Telinga
Inspeksi : simetris, tampak bersih, tidak ada perdarahan, tidak ada serumen,
tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
4). Mata
Inspeksi : Bentuk mata simetris, kunjungtiva merah muda, sclera putih, pupil :
isokor, tidak terdapat kejulingan penglihatan berfungsi dengan dengan baik.Alis
: tidak ada kerontokan, penyebaran bulu mata merata.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.

5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

Inspeksi : a. Mulut : mukosa bibir lembab, simetris, tidak ada lesi, tampak
bersih, warna bibir sedikit memerah, tidak bau mulut.
b. Gigi dan lidah : gigi tidak lengkap, tidak terdapat karies gigi,
lidah tampak kotor.
c. Tonsil : tidak ada pembesaran tonsil.
d. Pharing : Tidak terdapat gangguan menelan.

6). Leher dan Tenggorokan

Inspeksi : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tampak bersih, warna
kulit merata.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

7). Dada/ Thorak

a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
Bentuk dada simetris, tidak ada lesi, warna kulit sama dengan sekitar.

(2). Palpasi
Tidak ada nyeri tekan

(3). Perkusi
Dekstra : ics 1-5 (sonor), ics 6-10 (pekak)
Sinistra : ics 1-11 (sonor), ics 2-5 (redup), ics 6-7 (sonor), ics 8-10 (timpani)

(4). Auskultasi
Ada suara tambahan ronky, tidak ada suara tambahan weezing

b). Pemeriksaan Jantung

(1). Inspeksi
Tidak ada ictuscordis di ics 5
(2). Palpasi
Ictuscordis teraba pada ics 4,5 mid clavikula sinistra
(3). Perkusi
Batas atas ics 3 : Sinistra
Batas bawah ics 5 : Sinistra
Batas kiri : Mid clavicula sinistra
Batas kanan : Lince clavicula dekstra

(4). Auskultasi
Bunyi jantung S1: tunggal
Bunyi jantung S2: tunggal

c). Payudara
(a). Inspeksi
Warna kulit sama dengan warna sekitar, tidak ada lesi.

(b). Palpasi
tidak ada benjolan.

8). Pemeriksaan Abdomen

(a). Inspeksi
simetris, warna kulit sama dengan warna sekitar, tidak ada penyebaran rambut
yang tebal, tidak ada lesi, tidak ada luka jahitan.

(b). Auskultasi
Suara peristaltik ± 14x/menit

(c). Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.

(d). Perkusi
1 2

4 3

Kuadran 1 pekak (hepar)

Kuadran 2 tympani (lambung)
 Kuadran 3 tympani (limfa)
Kuadran 4 tympani (usus)

9). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

Inspeksi : Ekstrimitas : Kuku: tidak ada kebiruan, Otot: kekuatan otot 3,
CTR<2 detik.
10). Genetalia dan Anus
Tidak terdapat hemoroi

11). Pemeriksaan Neurologi

-Kesadaran composmentis
- GCS : 4,5,6
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 28 agustus 2017
1. Nomer reg. Lab : 441
2. BTA pagi (p) : negatif
3. BTA sewaktu (s) : negatif
9. Penatalaksanaan
a. Infus RL 20tpm
b. ceftriaxone (injeksi) 2x1 gram / IV
c. aminopilin (injeksi) 2x1 ampul / IV
d. metril reknison (Injeksi) 2x1 ampul / IV
e. Antrain (Injeksi) 3x1 ampul / IV

10. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

pasien mengatakan berharap sembuh dan sehat supaya bisa berkumpul dengan
saudara-saudara di rumah.
11. Genogram : Laki-laki

Ket: : Perempuan

: Tinggal satu
rumah

: meninggal

Banyuwangi, 29 agustus 2017

Mahasiswa
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. M

No. Register :173883

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

1. DS : Pasien mengatakan batuk dan sesak Jalan nafas tidak Udara tercemar
DO : k/u Cukup, Batuk, dahak, sesak, pasien efektif M. tubercolosis
nampak di nebul, pasien nampak memakai
O2 masker 6 lpm. Terhirup lewat
TTV: saluran pernafasan
Rr : 26 x/menit

Proses
peradangan

Prediksi secret
berlebih

Bersihan jalan
nafas tidak
efektif

2. DS : pasien mengatakan tidak nafsu makan, Nutrisi kurang dari

Factor pencetus
mual kebutuhan tubuh
DO : k/u cukup, porsi makan dihabiskan ½
bakterimia
porsi, muntah (-)
TTV :
peretunium
TD : 110/70mmhg
N : 72x/m
Asam lambung
S : 36,2 °C meningkat
RR : 26x/m
Anoreksia

Nutrisi kurang
dari kebutuhan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. M

No. Register :173883

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan akumulasi sekret.
k/u cukup, batuk, dahak, sesak, pasien nampak di nebul,
pasien nampak memakai O2 masker 6 lpm.
TTV:
Rr : 26 x/menit

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan anoreksia.
k/u cukup, porsi makan dihabiskan ½ porsi, muntah (-)
TTV :
TD : 110/70mmhg
N : 72x/m
S : 36,2 °C
RR : 26x/m
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. M

No. Register : 173883

TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT

1 Setelah diberikan Batuk (-), dahak (-), sesak (-), 1. Berikan HE kepada pasien dan 1. Agar pasien dan keluarga
asuhan keperawatan suara nafas tambahan (+), keluarga mengenai proses penyakit mengetahui tentang
selama 1x24 jam frekuensi nfas dalam rentang 2. Ajarkan pasien batuk efektif proses penyakit
diharapkan jalan nafas normal 16-24 x/m, pasien tidak 3. Anjurkan pasien minum air hangat 2. Untuk mengeluarkan
kembali efektif menggunakan O2 4. Observasi frekuensi nafas adanya secret
suara nafas tambahan 3. Untuk mengencerkan
5. Kolaborasibdengan tim medis lain secret
dalam pemberian O2 4. Untuk memantau keadaan
umum pasien
5. Jalan nafas kembali
lancar
2. Setelah diberikan Mual (-), muntah (-), porsi 1. Berikan HE kepada pasien dan 1. Dengan pemberian HE
asuhan keperawatan makan dihabiskan keluarga dengan kebutuhan nutrisi diharapkan kebutuhan nutrisi
selama 1x24 jam 2. Anjurkan pasien makan sedikit tapi pasien terpenuhi
diharapkan adanya sering 2. Untuk memenuhi kebutuhan
peningkatan nafsu 3. Kolaborasi dengan tim gizi dalam nutrisi pasien
makan pemberian diit yang tepat 3. Menentukan kebutuhan
nutrisi yang tepat bagi pasien
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. M

No. Register : 173883
NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX
30-08-2017 1 a. Memberikan HE kepada pasien dan keluarga mengenai
proses penyakit
R/ Agar pasien dan keluarga mengetahui tentang proses
penyakit
b. Ajarkan pasien batuk efektif
R/ pasien komperatif
c. Anjurkan pasien minum air hangat
R/ pasien minum air hangat
d. Observasi frekuensi nafas adanya suara nafas tambahan
R/ RR : 26 x/m
e. Menjalankan advis dokter dalam pemberian O2
R/ diberikan O2 6 lpm
30-08-2017 2. a. Berikan HE kepada pasien dan keluarga dengan
kebutuhan nutrisi
R/ pasien dan keluarga mengerti tentang kebutuhan
nutrisi
b. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering
R/ porsi yang dihabiskan ½
c. Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diit yang
tepat
R/ diit yang baik buat pasien

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. M
No. Register : 173883

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
1 S : Pasien mengatakan sesak di S : pasien mengatakan sesak disertai S : pasien mengatakan
sertai batuk batuk sesak
O : k/u cukup, batuk (+), dahak O : k/u cukup, batuk (+), dahak (+), O : k/u cukup, sekret
(+), sekret (+), pasien di nebul, sekret (+), pasien di nebul, pasien (+), pasien memakai O2
pasien memakai O2 6 lpm, RR : memakai O2 6 lpm, RR : 23 x/m 6 lpm, RR : 23 x/m
26 x/m A : intervensi tercapai sebagian A : intervensi tercapai
A : intervensi tercapai sebagian P : lanjut intervensi 3,4,5 sebagian
P : lanjut intervensi 2,3,4,5 P : lanjut intervensi

2. S : pasien mengatakan nafsu S : pasien mengatakan nafsu makan S : pasien mengatakan

makan menurun menurun nafsu makan lumayan
O : k/u cukup, porsi makan O : k/u cukup, porsi makan meningkat
dihabiskan ½, mual (+), muntah dihabiskan 1/3, mual (+) O : k/u cukup, porsi
(-) TTV : makan dihabiskan 1/3
TTV : TD : 100/80mmhg TTV :
TD : 110/70mmhg N : 75x/m TD : 110/90mmhg
N : 72x/m S : 36,5 °C N : 80x/m
S : 36,2 °C RR : 23x/m S : 37°C
RR : 26x/m A : intervensi tercapai sebagian RR : 21x/m
A : intervensi tercapai sebagian P : lanjut intervensi 3,4 A : intervensi tercapai
P : lanjut intervensi 2,3,4 sebagian
P : lanjut intervensi 4