SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl Letkol Istiqlah 40 Telp (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl Letkol Istiqlah 109 Telp (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
(KEPERAWATAN MEDICAL SURGICAL)

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 74 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Suku/ Bangsa : Jawa / Indonesia
f. Alamat : Bum Asri Selatan B 16 RT 1/9 Junrejo Malang
g. Pekerjaan : Pensiunan
h. Nomor Register : 10837287
i. Tanggal MRS : 27 November 2019 Pukul
j. Tanggal Pengkajian : 28 November 2019
k. Diagnosis : STEMI Ekstensif

Biodata Penanggung Jawab

a. Nama : Ny. S
b. Umur : 45 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Swasta
f. Pendidikan : Sarjana
g. Status Perkawinan : Kawin
h. Suku Bangsa : Jawa / Indonesia
i. Alamat : Bum Asri Selatan B 16 RT 1/9 Junrejo Malang

2. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit

Nyeri dada
3. Keluhan saat Pengkajian
Pasien mengatakan badannya lemas
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak pukul 11.00 WIB, saat sedang
beraktivitas, nyeri seperti tertusuk-tusuk di dada dengan skala nyeri 4 – 5 durasi
nyeri 30 menit berkurang saat dibuat istirahat, disertai mual, muntah, sesak dan
keringat dingin
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah di rawat dengan penyakit sama.
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak pernah mengalami sakit seperti yang
dideritanya saat ini serta tidak mempunyai penyakit keturunan seperti
hipertensi dll
7. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual
a. Riwayat Psikologis
Ekspresi klien tampak cemas
b. Aspek Sosial
Klien kooperatif dalam berkomunikasi dengan perawat
c. Aspek Spiritual / Sistem Nilai Kpercayaan
Pasien beragama islam. Selama sakit pasien tidak pernah melakukan
ibadah.
8. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
a. Pola Nutrisi
No Pola yang dikaji Pola di rumah Pola di RS
1 Jumlah dan jenis - Pasien mengatakan - Pasien mendapat Diet
makanan dan minuman makan 3x sehari dengan DJ 1 5x200 ml
yang masuk nasi, lauk, sayur 1 porsi - Pasien minum air
makan putih 500 cc/hari
- Pasien mengatakan
minum 5 – 6 gelas / hari
(1500 cc)
2 Waktu pemberian Pagi : 07.00 Pagi : 06.00
makanan dan minuman Siang : 12.00 Siang : 11.00
Sore : 17.00 Sore : 16.00
4 Masalah dalam makan Tidak ada masalah Tidak ada masalah
dan minum
 b. Pola Eleminasi
No Pola yang dikaji Pola di rumah Pola di RS
1 BAB BAB 1 kali sehari dengan Memakai pampers
konsistensi lunak, warna
kuning bau khas feses
2 BAK BAK 5- 6 kali sehari 650 cc/hari. BAK di
dengan warna kuning, bau tamping melalui kateter
khas urin
3 Kesulitan BAB / BAK Tidak ada kesulitan saat Tidak ada kesulitan saat
BAB dan BAK BAB dan BAK

c. Pola Kebersihan Diri

No Pola yang dikaji Pola di rumah Pola di RS
1 Pemeliharaan badan Mandi 2x sehari pagi dan Diseka 2x sehari pagi
sore dan sore
2 Pemeliharaan mulut Gosok gigi 2x sehari Tidak gosok gigi
3 Pemeliharaan kuku Memotong kuku saat sudah Kuku pasien masih
panjang pendek
4 Pemeliharaan rambut Keramas tiap 2 hari sekali Belum keramas selama
di RS

d. Pola Aktifitas
No Pola yang dikaji Pola di rumah Pola di RS
1 Aktivitas sehari-hari Melakukan aktivitas sehari- Bed rest total di tempat
hari secara mandiri tidur

e. Pola Istirahat dan Tidur

No Pola yang dikaji Pola di rumah Pola di RS
1 Jumlah jam tidur 6 – 7 jam 9 – 10 jam

9. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
a. Keadaan sakit
K/U : lemah, terpasang infus di tangan kiri, terpasang DC, terpasang O2
NRBM 10 lpm
b. Tanda-tanda vital
Tensi : 128/80 mmHg Nadi : 74 x/menit
MAP : 96 mmHg Suhu : 360 C
 RR : 28 x/menit TB :
BB :
c. Pemeriksaan Cepalo Caudal
1). Kepala dan Rambut
Kepala : tidak ada benjolan pada kepala, tidak ada lesi dan tidak ada
nyeri tekan
Rambut : Penyebaran rambut merata dan rambut beruban
2). Hidung
Lubang hidung simetris, tidak terdapat lesi, terlihat lubang hidung
terpasang O2 NRBM 10 lpm, penciuman normal. Tidak terdapat benjolan,
tidak terdapat nyeri tekan.
3). Telinga
Telinga simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat tanda-tanda infeksi,
daun telinga lentur, tidak terdapat nyeri tekan pada tragus dan
mastoid,tidak dapat benjolan.
4). Mata
Bentuk mata simetris, pupil isokor, tidak terdapat edema, tidak terdapat
lesi, tidak terdapat benjolan, reflek cahaya baik, konjungtiva merah
muda, tidak terdapat nyeri tekan
5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
Mukosa bibir kering, kebersihan gigi cukup, tidak terdapat pembesaran
pada faring dan tonsil, lidah warna merah, tidak terdapat nyeri tekan
6). Leher dan Tenggorokan
Keadaan leher bersih, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak
terdapat nyeri tekan
7). Dada/Thorak
a). Pemeriksaan Paru
1) Inspeksi
Bentuk dada simetris, pola nafas ireguler, Ekspansi paru kiri
seimbang dengan ekspansi paru kanan dan tidak ada lesi
2) Palpasi
Vocal premitus teraba merata, tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi
Sonor dibagian kanan dan redup dibagian kiri
 4) Auskultasi
Suara nafas vesikuler disemua lapang paru
Vesikuler Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler Vesikuler

b) Pemeriksaan Jantung
1) Inspeksi
Warna dada sama dengan area sekitar, ictus kordis tidak tampak.
2) Palpasi
Ictus kordis teraba di ICS 5 midklavikula linea sinistra.
3) Perkusi
- Batas atas = ICS 2 sinistra
- Batas bawah= ICS 5 sinistra
- Batas kanan= midklavicula sinistra
- Batas kiri= linea klavicula sinistra
- Bunyi pekak pada jantung
- Kesimpulan: batas-batas jantung dalam batasan normal
4) Auskultasi
Bunyi jantung 1 : Tunggal (menutupnya katup AV)
Bunyi jantung 2 : Tunggal (menutupnya katup aorta dan pulmonal)
c) Payudara
1) Inspeksi
Tidak ada lesi, warna kulit dengan area sekitar sama
2) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan.
8). Pemeriksaan Abdomen
1) Inspeksi
Tidak terdapat lesi, tidak terdapat pembesaran abdomen, bentuk
simetris
2) Auskultasi
Bising usus 8 x/menit
3) Palpasi
Tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan pada perut
 4) Perkusi

Pekak Timpani
Timpani Timpani

9). Ekstrimitas, Kuku, dan Kekuatan Otot

Ekstrimitas: terpasang infus pada tangan kiri, tidak terdapat lesi, tidak
terdapat nyeri tekan pada ekstremitas, turgor kulit < 1 detik
Kekuatan otot :
5 5
5 5
Kuku : warna merah muda, kebersihan cukup, CRT < 2 detik
10) Genetalia dan Anus
Tidak terkaji dikarenakan klien menolak.
11) Pemeriksaan Neurologi
GCS 4 5 6
10. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Troponin I 1,10 ug/L Negatif bila < 1,0
Positi bila > 1,0
Kreatinin 1,72 mg/dl < 1,2
CK-MB 41 u/L 7 – 25

Pemeriksaan EKG
- Irama reguler
- HR 75 x/menit
-
11. Penatalaksanaan
IVFD :
- Ns 0,9 % 75 ml/jam
- Lansoprazole 30-0-0
- Lovenox 2x60 mg
Obat :
- ASA 0-0-80
- Brilinta 2x90 mg
- ISDN 3x5 mg
- Diazepam 0-0-2 mg
 - Laxadyn 0-0-CI
12. Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya
Pasien berharap supaya lekas sembuh
13. Genogram

: Perempuan
: Laki-laki
: Menikah
: Tinggal serumah
: Meninggal
: Klien
 ANALISA DATA
Nama : Tn. S
No. RM : 10837287

No. KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : pasien mengatakan badannya Iskemia
lemas dan sesak Intoleransi Aktivitas ↓
Penurunan kontraktilitas
miokard
DO :
↓
- K/u Lemah
Kelemahan miokard
- Pasien bedrest ↓
- TTV: TD :126/80 mmhg Vol akhir diastolik
ventrikel kiri ↑
N : 74x/menit
↓
RR : 28 x/ menit
Tekanan atrium kiri↑
S : 36 °c ↓
MAP : 96x/menit Tekanan vena
pulmonalis meningkat
- Terpasang O2 NRBM 10 lpm
↓
- Hasil EKG ST elevasi pada lead I,
Hipertensi kapiler paru
aVL, V4 -V6 ↓
Suplai darah ke jaringan
tidak adekuat
↓
Kelemahan fisik
↓
Intoleransi aktivitas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. S
No. RM : 10837287
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal teratasi TTD
1 Intoleransi aktivitas b.d Suplai darah ke jaringan
tidak adekuat
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. S
No. RM : 10837287

TG No TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT

L DX
1 Setelah dilakukan asuhan NOC 1. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
keperawatan selama 3x24 jam o Energy conservation 2. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
pasien bertoleransi terhadap o Activity tolerance 3. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
aktivitas o Self Care : ADLs 4. Monitor pola tidur dan lamanya tidur / istirahat
pasien
5. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik
dalam merencanakan program terapi yang
adekuat
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. S
No. RM : 151807
Tgl Jam No.Dx Tindakan Keperawatan TT
9/7 06.00 1 1. Mengkaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
R : aktivitas berlebih seperti turun dari bed
06.15 2. Memonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
R : mendapat diit DJ 1 5x200 ml
06.30 3. Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
R : bertambah sesak jika dibuat duduk
06.40 4. Memonitor pola tidur dan lamanya tidur / istirahat
pasien
R : waktu tidur 9 – 10 jam
06.50 5. Berkolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik
dalam merencanakan program terapi yang adekuat
R : Pasien bed rest
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. S
No. RM : 151807
No. Tanggal Tanggal
27 November 2019 28 November 2019
1 S : Pasien mengatakan masih lemas S : Pasien mengatakan masih lemas dan
dan sesak sesak berkurang
O: O:
- K/U Lemah - K/U lemah
- TTV : TD : 126/80 mmhg - TTV : TD : 131/80 mmHg
N : 74 x/menit N : 80 x/menit
RR : 28 x/ menit RR : 25 x/menit
S : 36 °c S : 36,70C
MAP : 96 x/menit MAP : 97 x/menit
- Terpasang NRBM 10 lpm - Terpasang NC 4 lpm
- Hasil EKG ST elevasi pada lead - Hasil EKG ST elevasi pada lead
I, aVL, V4 -V6 I, aVL, V4 -V6

A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1 – 5 P : lanjutkan intervensi 1 - 5