ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.

D DENGAN
ACUTE CORONARY SYNDROME ( ACS ) DI RUANG INSTALASI GAWAT
DARURAT RSI HARAPAN ANDA TEGAL

NAMA : GALUH YUNAWAN RIYADI, S.KEP

NIM : D1018019

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA Tn. D DENGAN ACUTE CORONARY SYNDROME ( ACS )
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSI HARAPAN ANDA TEGAL

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 6 Maret 2019
Ruang : IGD
Mahasiswa : Galuh Yunawan Riyadi

B. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Nama : Daryono
b. Jenis Kelamin : Laki-Laki
c. Umur : 53 th
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Menikah
f. Pendidikan : Sarjana
g. Alamat : Jl. Bakti No.5 Rt 04/02 Kemandungan Tegal
h. Pekerjaan : PNS
i. Tanggal Masuk : 6 Maret 2019
j. No.Register : 440395
k. Diagnosa Medis : ACS
2. Identitas Penanggungjawab
a. Nama : Nurhidayati
b. Alamat : Jl. Bakti No.5 Rt 04/02 Kemandungan Tegal
c. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
d. Hubungan dengan pasien : Istri

C. PRIMERY SURVEY
1. Airway (Look,Listen and Feel)
Look : tidak terdapat sumbatan pada jalan nafas, benda asing, dan tidak ada darah yang
keluar
Listen : tidak terdapat bunyi stridor atau snokling
Feel : terdapat hembusan nafas
2. Breathing (Look,Listen, and feel)
 Look : gerakan dada simetris, menggunakan otot bantu pernafasan, tidak ada retraksi
interkosta.
Listen : bunyi nafas vesikuler
Feel : RR 25x/menit
3. Circulation
S : 365°C
N : 50 x/menit
RR : 25 x/menit
TD : 160/80 mmHg
SPO2 : 99 %
CRT : >2 detik
4. Dissability (status neurologis)
Glascow coma scale (GCS) : E4 M6 V5
Alert : Kesadaran composmetis
Verbal : Ada respon suara
Paint : Ada respon nyeri
Unrespon : Reflek pupil baik
5. Exposure
Tidak ada fraktur, tidak ada pendarahan, dan tidak ada oedem.

D. ANALISA DATA
Hari/tgl/j
No Data Fokus Etiologi Problem TTD
am
1 Rabu, 6 DS : Nyeri Agen
maret
- Pasien mengatakan mengatakan akut cedera
2019
nyeri biologis
15.00
- P : Nyeri saat beraktifitas / patologi
penyakit
- Q : Nyeri terasa tertekan
- R : Dada sebelah kiri, menjalar ke
belakang
- S : skala 7
- T : Intermiten

DO :
 - Pasien tampak lemas, ekspresi
wajah menahan nyeri.
- S : 36°C
- N : 50 x/menit
- RR : 25x/mnt
- TD : 160/80 mmHg
- SPO2 : 99 %
- CRT : >2 detik

2 Rabu,6 DS : Ketidak Keletihan

maret - Pasien mengatakan Lemas, sesak
efektifa otot
2019
nafas
n pola pernafasa
15.00
nafas n
DO :
- Terpasang O2 nasal 3liter/ menit
- Terdapat retraksi dada dan terlihat
tambahan otot bantu pernafasan,
clavicula dan scapula simetris
- Auskultasi :suara nafas veskuler

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut B.D agen cedera fisiologis
2. Ketidakefektihan pola nafas B.D keletihan otot pernafasan
F. INTERVENSI

Hari/
Tanda
No tgl/ Diagnose Tujuan Intervensi
Tangan
jam
1 Rabu, Nyeri akut B.D Manageman Manageman nyeri (1400)
6 agen cedera nyeri (1843) 1. Lakukan pengkajian
Maret fisiologis 1. Tanda nyeri komprehensif
2019 gejala nyeri yang meliputi
16.00 (184302) lokasi, karakteristik,
wib 2. Factor durasi, frekuensi,
factor kualitas, intensitas
penyebab nyeri
(184301) 2. Observasi adanya
3. Pembatasan petunjuk non verbal
aktifitas mengenai
(184320) ketidaknyamanan
4. Teknik terutama pada
relaksasi mereka yang tidak
yang efektif dapat
(184323) berkomunikasi
secara efektif
3. Ajarkan
penggunaaan teknik
non farmakologi
4. Dukung istirahat/
tidur yang adekuat
untuk membantu
penurunan nyeri
2 Rabu, Ketidakefektiha Status Manageman jalan nafas
6 n pola nafas B.D pernafasan (3140)
Maret keletihan otot (0415) 1. Atur posisi pasien
2019 pernafasan 1. Frekuensi untuk
16.00 pernafasan ( memaksimalkan
wib 041501) ventilasi
2. Irama 2. Motivasi pasien
pernafasan untulk nafas dalam
(041502) 3. Auskultasi suara
3. Saturasi nafas
oksigen 4. Monitor status
(041508) pernafasan dan
oksigenasi
G. IMPLEMENTASI

TTD
No Hari/ tgl/ jam Diagnose Implementasi Respon

1 Rabu , 6 Maret 2019 Nyeri akut B.D agen Melakukan pengkajian nyeri S : pasien mengatakan nyeri
Jam. 16.00 cedera fisiologis komprehensif lokasi, durasi, P : patologi penyakit
Q : terasa tertekan
frekuensi karakteristik nyeri
R : dada kiri, menjalar ke belakang
S : skala 6
T : terus menerus

O : tampak lemas, ekspresi wajah

menahan nyeri
2 Rabu , 6 Maret 2019 Nyeri akut B.D agen mengajarkan penggunaaan S : - pasien mau melakukan teknik
Jam. 16.15 cedera fisiologis teknik non farmakologi relaksasi nafas dalam

mengajarkan penggunaaan O : - tampak sedikit rileks

- Pasien bisa melakukan tehnik
teknik non farmakologi
relaksasi dengan bantuan
perawat
3 Rabu , 6 Maret 2019 Ketidakefektihan pola Mengatur posisi pasien S : pasien bersedia
Jam. 16.15 nafas B.D keletihan untuk memaksimalkan O : posisi pasien semi fowler
otot pernafasan ventilasi

4 Rabu , 6 Maret 2019 Ketidakefektihan pola Memonitor status S : pasien mengatakn sesak nafas, lemas
Jam. 16.15 nafas B.D keletihan pernafasan dan oksigenasi O : terpasang O2 nasal kanul 3L/mnt
otot pernafasan
H. EVALUASI
Hari/ tgl/
No Diagnose Evaluasi TTD
jam
1 Rabu, 6 Nyeri akut B.D S :
Maret 2019 agen cedera Pasien mengatakan masih nyeri dada
fisiologis
17.00 wib P : patologi penyakit
Q : tertekan
R : dada kiri
S : skala 6
T : intermitan

O:
- Keadaan umum : sakit sedang,
- Kesadaran : composmetis,
- Pasien istirahat cukup, tampak
ekspresi wajah menahan nyeri.
- N : 50 x/menit
- S : 36°C
- RR : 25x/mnt
- TD : 160/80 mmHg
- SPO2 : 99 %
- CRT : >2 detik

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor ttv
2. Kaji lokasi durasi frekuensi
karakteristik nyeri
3. Ajarkan teknik relaksasi

3 Rabu, 6 Ketidakefektihan DS:

Maret 2019 pola nafas B.D Pasien mengatakan Lemas, sesak nafas
keletihan otot
17.00 wib pernafasan DO:
- Tampak lemas
- Posisi semifowler
- Terpasang O2 nasal 3liter/ menit
- Terpasang dc no 16
- Terdapat retraksi dada dan
terlihat tambahan otot bantu
pernafasan, clavicula dan scapula
simetris
- N : 50 x/menit
- S : 36°C
- RR : 25x/mnt
- TD : 160/80 mmHg
- SPO2 : 99 %
- CRT : >2 detik

A : Masalah keperawatan teratasi

sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Atur posisi pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Motivasi pasien untulk nafas
dalam
3. Auskultasi suara nafas
4. Monitor status pernafasan
dan oksigenasi