ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI RUANG ELANG (ICU) PAD An. A DENGAN KEJANG DEMAM

DI RSPU Dr. S. HARDJOLUKITO YOGYAKARTA

Oleh

Inneke Pewali

KP.10.00661

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA HUSADA

YOGYAKARTA

2014

LEMBAR PERSETUJUAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI RUANG ELANG (ICU) PAD An. A DENGAN KEJANG DEMAM

 DI RSPU Dr. S. HARDJOLUKITO YOGYAKARTA

Di susun

Inneke Pewali

(Kp 10. 00 661)

(Kepala Ruangan) (Dosen Pendamping)

........................................... .................................................

LAPORAN PENDAHULUAN

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Kejang Demam

1.      Pengertian
a.    Kejang demam : bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (Rectal di

atas 38o C) yang disebabkan oleh proses ekstrakranium (Ngastiyah, 1997: 229)

b.    Kejang demam : bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu

tubuh rectal di atas 38o C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium

(Mansjoer, A.dkk. 2000: 434)

c.   Kejang demam : kejang yang terjadi pada suhu badan yang tinggi yang disebabkan

oleh kelainan ekstrakranium (Lumban tobing, 1995: 1)

d.    Kejang demam : gannguan sementara yang terjadi pada anak-anak yang ditandai

dengan demam (Wong, D.T. 1999: 182)

e.   Kejang demam adalah terbebasnya sekelompok neuron secara tiba-tiba yang

mengakibatkan suatu kerusakan kesadaran, gerak, sensasi atau memori yang

bersifat sementara (Hudak and Gallo,1996).

f.      Kejang demam adalah serangan pada anak yang terjadi dari kumpulan gejala

dengan demam (Walley and Wong’s edisi III,1996).

g.     Kejang demam adalah bangkitan kejang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu

rektal di atas 38° c) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium. Kejang

demam sering juga disebut kejang demam tonik-klonik, sangat sering dijumpai pada

anak-anak usia di bawah 5 tahun. Kejang ini disebabkan oleh adanya suatu awitan

hypertermia yang timbul mendadak pada infeksi bakteri atau virus. (Sylvia A. Price,

Latraine M. Wikson, 1995).

Dari pengertian diatas dapat disimpulkan kejang demam adalah bangkitan kejang

yang terjadi karena peningkatan suhu tubuh yaitu 38o C yang sering di jumpai pada

usia anak dibawah lima tahun.

2.      Etiologi
Penyebab Febrile Convulsion hingga kini belum diketahui dengan Pasti, demam
sering disebabkan oleh infeksi saluran pernafasan atas, otitis media, pneumonia,
gastroenteritis dan infeksi saluran kemih. Kejang tidak selalu tinbul pada suhu yang tinggi.
Kadang-kadang demam yang tidak begitu tinggi dapat menyebabkan kejang (Mansjoer,
2000).
  Kejang dapat terjadi pada setiap orang yang mengalami hipoksemia (penurunan oksigen
dalam darah)  berat,     hipoglikemia, asodemia, alkalemia, dehidrasi, intoksikasi air, atau
demam tinggi. Kejang yang disebabkan oleh gangguan metabolik bersifat reversibel
apabila stimulus pencetusnya dihilangkan (Corwin,  2001).

3.    Patofisiologi
Kelangsungan hidup sel atau organ otak memerlukan energi yang merupakan hasil

metabolisme. Pada keadaan demam, metabolisme dan kebutuhan oksigen terjadi

peningkatan. Pada anak kebutuhan sirkulasi otak lebih besar dibandingkan orang dewasa.

Oleh karena itu kondisi perbedaan potensial membran terganggu akan terjadi lebih besar

pada anak dibandingkan pada orang dewasa sebagai dampak terganggunya metabolisme.

Dampak dari terganggunya potensial membran akan menyebabkan terjadinya pelepasan

muatan listrik. Lepasnya muatan listrik dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membran

sel sekitarnya dengan bantuan neurotarnsmiter sehingga menimbulkan kejang.

4.    Manifestasi Klinis

Manifestasi Klinik klien dengan kejang demam antara lain :
 a.  Suhu tubuh > 38⁰c

b.  Serangan kejang biasanya berlangsung singkat (kurang dari 15 menit)

c.  Sifat bangkitan dapat berbentuk :

-      Tonik : mata ke atas, kesadaran hilang dengan segera, bila berdiri jatuh ke lantai

atau tanah, kaku, lengan fleksi, kaki/kepala/leher ekstensi, tangisan melengking,

apneu, peningkatan saliva

-      Klonik : gerakan menyentak kasar pada saat tubuh dan ekstremitas berada pada

kontraksi dan relaksasi yang berirama, hipersalivasi, dapat mengalami

inkontinensia urin dan feses

-      Tonik Klonik

-       Akinetik : tidak melakukan gerakan

d.  Umumnya kejang berhenti sendiri, anak akan terbangun dan sadar kembali tanpa

adanya kelainan saraf

5.      Klasifikasi

Menurut Ngastiyah ( 1997: 231), klasikfikasi kejang demam adalah :

a.     Kejang demam sederhana : yaitu kejang berlangsung kurang dari 15 menit dan

umum. Adapun pedoman untuk mendiagnosa kejang demam sederhana dapat

diketahui melalui criteria Livingstone, yaitu :

-      Umur anak ketika kejang antara 6 bulan sampai 4 tahun

-      Kejang berlangsung hanya sebentar, tidak lebih dari 15 menit.

-     Kejang  bersifat umum

-      Kejang timbul dalam 16 jam pertama setelah timbul demam.

-      Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kjang normal

-      Pemeriksaan EEG yang dibuat sedikitnya 1 minggu sesudah suhu normal tidak

menunjukan kelainan.

-       Frekuensi kejang bangkitan dalam 1 tahun tidak melebihi 4 kali

b.    Kejang kompleks :
 Kejang kompleks adalah tidak memenuhi salah satu lebih dari ketujuh criteria

Livingstone. Menurut Mansyur ( 2000: 434) biasanya dari kejang kompleks diandai

dengan kejang yang berlangsung lebih dari 15 menit, fokal atau multiple ( lebih dari 1

kali dalam 24jam). Di sini anak sebelumnya dapat mempunyai kelainan neurology atau

riwayat kejang dalam atau tanpa kejang dalam riwayat keluarga.

6.    Komplikasi

Pada penderita kejang demam yang mengalami kejang lama biasanya terjadi

hemiparesis. Kelumpuhannya sesuai dengan kejang fokal yang terjadi. Mula – mula

kelumpuhan bersifat flasid, tetapi setelah 2 minggu timbul spastisitas.

Kejang demam yang berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan anatomis di otak

sehingga terjadi epilepsi.

Ada beberapa komplikasi yang mungkin terjadi pada klien dengan kejang demam :

a.  Pneumonia aspirasi

b.  Asfiksia

c.  Retardasi mental

7.    Penatalaksanaan / Pengobatan

a.      Primary Survey :

 Airway : Kaji apakah ada muntah, perdarahan, benda asing dalam mulut seperti

lendir dan dengarkan bunyi nafas.

 Breathing : kaji kemampuan bernafas klien

 Circulation : nilai denyut nadi

 Menilai koma (coma = C) atau kejang (convulsion = C) atau kelainan status

mental lainnya

Periksa tingkat kesadaran dengan skala AVPU:

A: sadar (alert)

V: memberikan reaksi pada suara (voice)

P: memberikan reaksi pada rasa sakit (pain)

U: tidak sadar (unconscious)

Tindakan primer dalam kegawat daruratan dengan kejang demam adalah :

  Baringkan klien pada tempat yang rata dan jangan melawan gerakan klien saat

kejang

 Bila klien muntah miringkan klien untuk mencegah aspirasi ludah atau muntahan.

 Bebaskan jalan nafas dengan segera :

-    Buka seluruh pakaian klien

-    Pasang spatel atau gudel/mayo (sesuaikan ukuran pada anak)

-    Bersihkan jalan nafas dari lendir dengan suction atau manual dengan cara finger

sweep dan posisikan kepala head tilt-chin lift (jangan menahan bila sedang

dalam keadaan kejang)

 Oksigenasi segera secukupnya

  Observasi ketat tanda-tanda vital

 Kolaborasikan segera pemberian therapy untuk segera menghentikan kejang

Menurut Ngastiyah (1997 : 232-235) dan Hasan & Alatas (195 : 850-854) :

Segera Berikan Diazepam Intravena                                           dosis rata-rata 0,3

mg/kg
atau diazepam rektal                                                                     dosis < 10 kg =
mg/kg

  > 10 kg =

10 mg

Bila kejang tidak berhenti

Dapat diulangi dengan cara/dosis yang sama

Kejang Berhenti

Berikan dosis awal Fenobarbital

Neonatus = 10 mg IM
1 bln - 1 thn = 50 mg IM
> 1 thn = 50 mg IM

   Pengobatan Rumat
4 Jam kemudian
       Hari I+II = fenobaritol 8-10 mg/kg dibagi dlm 2 dosis

Hari berikutnya = fenobaritol 4-5 mg/kg dibagi dlm 2 dosis

 Bia diazepam tidak tersedia langsung memakai fenobarbital dengan dosis awal
selanjutnya diteruskan dengan dosis rumat.

 Memberikan cairan yang cukup bila kejang berlangsung cukup lama (> 10 menit)

dengan IV : D5 1/4,  D5 1/5, RL.

   Asuhan Keperawatan

A.     Pengkajian

Hal-hal yang perlu dikaji pada pasien dengan kejang demam menurut Greenberg

(1980 : 122 – 128), Paula Krisanty (2008 : 223) :

1.      Riwayat Kesehatan :

a.   Saat terjadinya demam : keluhan sakit kepala, sering menangis, muntah atau

diare, nyeri batuk, sulit mengeluarkan dahak, sulit makan, tidak tidur

nyenyak. Tanyakan intake atau output cairan, suhu tubuh meningkat, obat

yang dikonsumsi

b.    Adanya riwayat kejang demam pada pasien dan keluarga

c.    Adanya riwayat infeksi seperti saluran pernafasan atis, OMA, pneumonia,

gastroenteriks, Faringiks, brontrope, umoria, morbilivarisela dan campak.

d.    Adanya riwayat trauma kepala

2.      Pengkajian fisik

a.   Tanda-tanda vital

b.   Status hidrasi

c.   Aktivitas yang masih dapat dilakukan

d.   Adanya peningkatan : suhu tubuh, nadi, dan pernafasan, kulit teraba hangat

e.   Ditemukan adanya anoreksia, mual, muntah dan penurunan berat badan

f.    Adanya kelemahan dan keletihan

g.   Adanya kejang

h.  Pada pemeriksaan laboratorium darah ditemukan adanya peningkatan kalium,

jumlah cairan cerebrospiral meningkat dan berwarna kuning

3.      Riwayat Psikososial atau Perkembangan

 a.   Tingkat perkembangan anak terganggu

b.   Adanya kekerasan penggunaan obat – obatan seperti obat penurun panas

c.   Akibat hospitalisasi

d.   Penerimaan klien dan keluarga terhadap penyakit

e.   Hubungan dengan teman sebaya

4.      Pengetahuan keluarga

a.    Tingkatkan pengetahuan keluarga yang kurang

b.    Keluarga kurang mengetahui tanda dan gejala kejang demam

c.    Ketidakmampuan keluarga dalam mengontrol suhu tubuh

d.    Keterbatasan menerima keadaan penyakitnya

5.      Pemeriksaan Penunjang (yang dilakukan) :

a.   Fungsi lumbal

b.   Laboratorium : pemeriksaan darah rutin, kultur urin dan kultur darah

c.   Bila perlu : CT-scan dan EEG

B. Diagnosa Keperawatan

Menurut Doengoes, dkk (1999 : 876), Angram (1999 : 629 – 630), carpenito (2000 : 132)

dan Krisanty P., dkk (2008 : 224) diagnosa yang mungkin muncul pada pasien dengan

kejang demam :

1. Resiko terhadap cidera b.d aktivitas kejang

2. Defisit volume cairan bd kondisi demam

3. Hipertermi b.d efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus

4. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif  bd reduksi aliran darah ke otak

5. Kurang pengetahuan orang tua tentang kondisi, prognosis, penatalaksanaan dan

kebutuhan pengobatan bd kurangnya informasi

C. Intervensi Keperawatan

1.      DX 1      : Resiko terhadap cidera b.d aktivitas kejang

Tujuan  : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama poroses keperawatan

diharapkan resiko cidera dapat di hindari, dengan kriteria hasil :

NOC: Pengendalian Resiko

a.      Pengetahuan tentang resiko

b.      Monitor lingkungan yang dapat menjadi resiko

c.       Monitor kemasan personal

d.      Kembangkan strategi efektif pengendalian resiko

e.      Penggunaan sumber daya masyarakat untuk pengendalian resiko

Indkator skala :

1    = tidak adekuat

2    = sedikit adekuat

3    = kadang-kadang adekuat

4    = adekuat

5    = sangat adekuat

NIC : mencegah jatuh

a.   Identifikasi faktor kognitif atau psikis dari pasien yang dapat menjadiakn

potensial jatuh dalam setiap keadaan

b.    Identifikasi karakteristik dari lingkungan yang dapat menjadikan potensial jatuh

c.    monitor cara berjalan, keseimbangan dan tingkat kelelahan dengan ambulasi

d.    instruksikan pada pasien untuk memanggil asisten kalau mau bergerak

2.      DX 2 : defisit volume cairan bd kondisi demam

Tujuan : devisit volume cairan teratasi, dengan kriteria hasil :

a.   Turgor kulit membaik

b.    Membran mukosa lembab

 c.    Fontanel rata

d.   Nadi normal sesuai usia

e.   Intake dan output seimbang

3.      DX 3 : Hipertermi b.d efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan suhu dalam rentang norma

NOC : Themoregulation

a. Suhu tubuh dalam rentang normal

b. Nadi dan RR dalam rentang normal

c. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak warna kulit dan tidak pusing

Indicator skala

1 : ekstrem

2 : berat

3 : sedang

4 : ringan

5 : tidak ada gangguan

NIC : Temperatur regulation

a. Monitor suhu minimal tiap 2 jam

b. Rencanakan monitor suhu secara kontinyu

c. Monitor tanda –tanda hipertensi

d. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

e. Monitor nadi dan RR

4.      DX 4 : Perfusi jaringan cerebral tidakefektif berhubungan dengan reduksi  aliran

darah ke otak

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan

suplai darah ke otak dapat kembali normal , dengan kriteria hasil :

NOC : status sirkulasi

a. TD sistolik dbn

b. TD diastole dbn
c. Kekuatan nadi dbn

d. Tekanan vena sentral dbn

e. Rata- rata TD dbn

Indicator skala :

1 = Ekstrem

2 = Berat

3 = Sedang

4 = Ringan

5 = tidak terganggu

NIC : monitor TTV:

a. monitor TD, nadi, suhu, respirasi rate

b. catat adanya fluktuasi TD

c. monitor jumlah dan irama jantung

d. monitor bunyi jantung

e. monitor TD pada saat klien berbarning, duduk, berdiri

NIC II : status neurologia

a. monitor tingkat kesadran

b. monitor tingkat orientasi

c. monitor status TTV

d. monitor GCS

5.      DX 4 : Kurang pengetahuan orang tua tentang kondisi, prognosis, penatalaksanaan

dan kebutuhan pengobatan b.d kurang informasi

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan keluarga mengerti tentang kondisi

pasien

NOC :  knowledge ; diease proses

a.   Keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit kondisi prognosis dan

program pengobatan

b.      Keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

 c.      Keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/ tim

kesehatan lainya

Indicator skala :

1.      Tidak pernah dilakukan

2.      Jarang dilakukan

3.      Kadang dilakukan

4.      Sering dilakukan

5.      Selalu dilakukan

NIC :   Teaching : diease process

a.   Berikan penilaian tentang penyakit pengetahuan pasien tentang proses penyakit

yang spesifik

b.   Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan

anatomi fisiologi dengan cara yang tepat

c.   Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang

tepat

d.   Identifikasikan kemungkinan dengan cara yang tepat.

D. Evaluasi

Merupakan fase akhir dari proses keperawatan adalah evaluasi terhadap

asuhan keperawatan yang diberikan (Gaffar, 1997). Evaluasi asuhan keperawatan

adalah tahap akhir proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai hasil akhir dari

keseluruhan tindakan keperawatan yang dilakukan.

Hasil akhir yang diinginkan dari perawatan pasien Kejang Demam   meliputi

pola pernafasan kembali efektif, suhu tubuh kembali normal, anak menunjukkan rasa

nymannya secara verbal maupun non verbal, kebutuhan cairan terpenuhi seimbang,

tidak terjadi injury selama dan sesudah kejang dan pengatahuan orang tua

bertambah.                          
 Evaluasi ini bersifat formatif, yaitu evaluasi yang dilakukan secara terus

menerus untuk menilai hasil tindakan yang dilakukan disebut juga evaluasi tujuan

jangka pendek. Dapat pula bersifat sumatif yaitu evaluasi yang dilakukan sekaligus

pada akhir dari semua tindakan yang pencapaian tujuan jangka panjang.

Komponen tahapan evaluasi :

a.      Pencapaian kriteria hasil

Pencapaian dengan target tunggal merupakan meteran untuk pengukuran. Bila

kriteria hasil telah dicapai, kata “ Sudah Teratasi “ dan datanya ditulis di rencana

asuhan keperawatan. Jika kriteria hasil belum tercapai, perawat mengkaji kembali

klien dan merevisi rencana asuhan keperawatan.

b.      Keefektifan tahap – tahap proses keperawatan

Faktor – faktor yang mempengaruhi pencapaian kriteria hasil dapat terjadi di

seluruh proses keperawatan.

1)      Kesenjangan informasi yang terjadi dalam pengkajian tahap satu.

2)      Diagnosa keperawatan yang salah diidentifikasi pada tahap dua

3)      Instruksi perawatan tidak selaras dengan kriteria hasil pada tahap tiga

4)      Kegagalan mengimplementasikan rencana asuhan keperawatan tahap

empat.

5)      Kegagalan mengevaluasi kemajuan klien pada tahap ke lima.

DAFTAR PUSTAKA

Krisanty P,. Dkk (2008), Asuhan Keperawatan Gawat darurat, Trans info Media, Jakarta
Arif Mansjoer, dkk (2000), Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 2, Media Aesculapius, Jakarta
Doenges, Marillyn E, dkk (2000), Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa
Keperawatan, EGC, Jakarta
Doenges, Marillyn E, et all (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta
Ngastiyah (1997), Perawatan Anak Sakit, EGC, Jakarta
Sylvia A. Price, dkk (1995), Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Edisi 4, EGC, Jakarta

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

 DI RUANG ELANG (ICU) PAD An. A DENGAN KEJANG DEMAM

DI RSPU Dr. S. HARDJOLUKITO YOGYAKARTA

I. PENGKAJIAN

a. Tanggal masuk :Selasa 10 juni 2014

b. Pukul :19.00 wib

c. Tanggal pengkajian :Rabu 11 juni 2014

A. IDENTITAS PASIEN

 Nama :An. A

 Alamat :Gading giritirto purwosari gunung kidung yogyakarta

 Umur :9 bulan (9 september 2013)

 J/K :Perempuang

 Agama :Islam

 Diagnosa :Kejang demam

 No. Register :082295

B. STATUS KESEHATAN

a. Keluhan utama :Lemah, somnolen

b. Riwayat kesehatan sekarang :Kejang demam

c. Riwayat kesehatan dahulu : -

C. PENGKAJIAN PRIMER

a. Air way : RR 40 x/menit

Suara dada vesikuler

Bunyi wheezing dan rhonki.

b. Breating : Pasien sulit bernafas dengan normal.

c. Circulation : HR 132 x/menit

d. Disability : tidak normal (dibantu)

e. Exposure : -

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
 Head to toe

 Kepala : - warna kulit kepala : pucat

- Rambut : Bersih

- Tidak ada benjolan dan luka

 Mata : cekung (-), tidak ada air mata (+)

 Bibir : kering, pucat

 Hidung : bersih

 Leher : bersih

 Dada : gerakan simetris, retraksi interkostal (-)

 Perut : datar, supel, bising usus (+)

 Kaki : tidak ada oedem

 Kulit : turgor menurun.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG TERAPI MEDIS

 Rongent : tidak ada kelainan

 Laboratorium

Nama pemeriksa Hasil Satuan Nilai normal

URENE LENGKAP
Makroskopis Urine Lengkap

Warna Kuning Kuning mudah

Kejernihan Jernih Jernih
Bau Khas Normal / khas
Protein +1 Negatif
PH Negatif Negatif
Berat jenis 6.0 4.6-8.6
Bilirubin 1.003-1.030
Makroskopis Urine Lengkap Negatif Negatif
Eritrosit

Leukosit 1-2 /LPB 0-1

Epitel 7-8 /LPB 0-2
Silinder +1 /LPK +1
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif
Lain-lain Negatif Negatif
 F. TERAPI MEDIS

 Oksigen : I liter / menit ( nasal kanul)

 Infus : RL 8 tetes / menit

 Obat :

 Eternal : PCR sirup 3 x 2/2

Dumin 125 mg

 Parenteral : Inj Ampicilin 300 mg

Inj Dexa 2 mg

Inj Kloranpenicol 175 mg

G. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem

1 DO : Anak terlihat lemah, demam
Kejang Defisit volume cairan
turgor kulit menurun. Demam berhubungan dengan
Suhu : 38,50 C kondisi demam
Nadi : 132 x/ menit
TD : 74/40 mmhg

DS : Keluarga mengatakan anak

mengalami demam muntah dan diare
sejak kurang lebih 1 hari yang lalu.

H. RENCANA KEPERAWATAN

Tgl / Intervensi
Jam Diagnosa
Tujuan Tindakan TTD
10/6/14 Defisit volume Setelah dilakukan  Observasi
21.30 cairan pengkajian 1x 24 membran
berhubungan jam diharapkan mukosa turgor,
dengan kondisi devisit volume cafilarirefil.
demam cairan teratasi  Pertambahan
dengan kriteria: balance cairan
 Turgor kulit tiap shift
membaik.  Observasi TTV
 Membran tiap 4 jam.
mukosa
lembab
 Fontanel rata
 Nadi normal
sesuai usia
  Intake dan
output
seimbang.

I. IMPLEMENTASI

No Diagnosa Tgl/ Implementasi Respon TTD

Keperawatan jam
1 Defisit volume 10/6/14  KU : Lemah Belum ada
cairan 21.30  Kes: Compos perubahan
berhubungan metis
dengan kondisi  Oksigen 8 liter /
demam menit
 Menggunakan
nasal kanul.
 TTV:
Suhu : 38,40C
TD :90/45 mmhg
Nadi : 130 x/menit
RR :18 x/menit
SPO2 : 100

23.00  KU : Lemah Belum ada

 Kes: Compos perubahan
metis
 Oksigen 8 liter /
menit
 Menggunakan
nasal kanul.
 TTV:
Suhu : 38,20C
TD :100/45 mmhg
Nadi : 100 x/menit
RR :20 x/menit
SPO2 : 100

11/6/14  KU : Lemah Belum ada

08.30  Kes:Compos perubahan
metis
 Oksigen 8 liter /
menit
 Menggunakan
nasal kanul.
 TTV:
Suhu : 38,20C
TD :70/45 mmhg
Nadi : 135 x/menit
RR :18 x/menit
SPO2 : 100
 10.45  KU : Lemah Ada
 Kes:Compos perubahan
metis suhu
 Oksigen 8 liter / menurun
menit 36,50C.
 Menggunakan
nasal kanul.
 TTV:
Suhu : 36,50C
TD :90/45 mmhg
Nadi : 120 x/menit
RR :22 x/menit
SPO2 : 100

J. EVALUASI

No Tgl/jam Diagnosa Keperawatan Evalusai TTD

1 10/6/14 Defisit volume cairan S :

21.30 berhubungan dengan O:KU lemah, Kes CM,
kondisi demam Terpasang RL 8
tetes/menit.
Suhu : 38,40C
TD :90/45 mmhg
Nadi : 130 x/menit
RR :18 x/menit
SPO2 : 100

A :Masalah belum teratasi

P :Lanjutkan intervensi

11/6/14 S:
08.30 O:KU : Lemah
 Kes:Compos metis
 Oksigen 8 liter / menit
 Menggunakan nasal
kanul.
 TTV:
Suhu : 38,20C
TD :70/45 mmhg
Nadi : 135 x/menit
RR :18 x/menit
SPO2 : 100

A :Masalah belum teratasi

P :Lanjutkan intervensi