ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S DENGAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI DI
RUANGAN ANGGREK II RSUD DR.SARDJITO
STASE KDP

OLEH
ADIANA BODU LORI (PN.200831)
AGUSTINA K. SERENA (PN.200832)
1. Indentitas Klien
Nama : Ny S
Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Agama : Islam
No.RM : 1849030
Diagnosa Medis : Brainmetas
Tanggal Masuk: 03 November 2020

II. Riwayat Keperawatan

Keluhan Utama : Pasien mengatan nyeri di belakang telinga sampai
ujung kaki, kelemahan ekstermitas kiri.
P : Ca Mamae Brainmetas
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Dari belekang telinga sampai ujung kaki
S: Skala nyeri 6
T: Nyeri yang di rasakan sering
Saat Masuk Rumah Sakit
Nyeri kepala 1 bulan yang lalu di sertai kelemahan anggota gerak
kiri
Saat Pengkajian
Pasien mengatakan nyeri di belakang telinga sampai ujung kaki,
kelemahan ekstermitas kiri
Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien mengatakan sebelum ke rumah sakit pasien mengatakan
nyeri di belakang telinga sampai ujung kaki, dan kelemahan
ekstermitas kiri,sehingga keluarga pasien membawa pasien ke rumah
sakit Dr. Sardjito
Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien mengatakan pernah mengalami Ca Mamae pada tahun 2017
yang lalu, kemudian pasien melalukan operasi Ca Mamae pada tahun
2018 di RSUD Purworejo dan pernah melakukan kemoterapi 8 kali.
Riwayat Keperawatan Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami sakit seperti pasien
Genogram
III. Sebelas Pola Kesehatan Fungsional Gordon
1. Pola Persepsi Kesehatan Dan Manajemen Kesehatan.
Pasien mengatakan selama ini selalu menjaga kesehatan, jika pasien
merasa sakit dalam tubuhnya, pasien langsung melakukan pemeriksaan
pada layanan kesehatan terdekat.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
 Sebelum Sakit
Intake Makanan : Pasien mengatakan sebelum sakit makan 3 kali
sehari, jenis makanan yang dikonsumsi nasi, sayuran hijau,
tempe/tahu, porsi makanan yang dihabiskan ( 1piring) dan minum 6-7
gelas / hari.
Intake Cairan ; Pasien mengatakan frekuensi minum perhari 6-
7 gelas sehari, tidak ada pantangan minuman.
 Selama Sakit
Intake Makanan : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari ,
snack dapat 2x dan hanya menghabiskan ½ porsi saja, berupa: Nasi,
sayur, lauk dan buah , pasien tidak ada pantangan makanan.
Intake Cairan : Pasien mengatakan frekuensi minum perhari 4-6
gelas sehari, tidak ada pantangan minuman.
3. Pola eliminasi (BAB & BAK): pola, frekuensi, konsisten
BAB/BAK
 Sebelum Sakit : Pasien mengatakan BAB 1x perhari dengan
konsistensi lunak , bau khas feses,warna kuning,tidak ada
konstipasi, Bak dalam sehari 4-5 x, volume urine 1000 cc, tidak ada
keluhan saat Bak
 Selama Sakit : Pasien mengatakan BAB 1x dalam sehari
dengan konstipasi lunak, bau khas feses, warna kuning,BAK dalam
sehari 1-3 kali, volume urine 1000cc, BAK terpasang keteter.
4. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan/Minum
Makan/Minum
Mandi
Mandi
Toileting
Toileting
Berpakaian

Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur

Mobilitas
Berpindahditempat tidur

Ambulasi/ROM
Berpindah

Ambulasi/ROM
5. Pola tidur dan istirahat
 Sebelum Sakit : Sebelum sakit pasien mengatakan tidur 7 jam
perhari dan tidur siang 2 jam perhari dan pasien mengatakan tidak
ada gangguan tidur.
 Selama Sakit : Pasien mengatakan selama sakit hanya tidur 4-
5 jam/hari.
6. Pola persepsi dan kognitif
 Penglihatan : Pasien mengatakan tidak ada gangguan
penglihatan.
 Pendengaran: Pasien mengatakan tidak ada gangguan
pendengaran
 Pengecapan: Pasien mengatakan tidak ada gangguan pengecapan.
 Penciuman: Pasien mengatakan tidak ada gangguan penciuman
 Sensasi : Pasien mengatakan tidak ada gangguan sensasi
7. Pola konsep diri dan persepsi diri
 Gambaran diri : Pasien mengatakan menyukai seluruh bagian
tubuhnya dan pasien mengatakan mampu menerima penyakit yang
dideritanya saat ini.
 Identitas diri : Pasien mengatakan mempunyai seorang suami dan
juga 2 orang anak.
 Ideal diri : Pasien mengatakan menyadari kemampuan yang
dimiliki dan melakukan apa pun yang perlu di lakukan.
 Harga diri : Pasien mengatakan bahwa harga diri pasien sangat
tinggi
 Peran diri: Pasien mengatakan peran dan hubungan dalam
keluarganya tetap baik dan terjaga harmonis dan pasien mengatakan
dia seorang ibu yang mempunyai 2 orang anak.
8. Pola peran dan hubungan
Pasien mengatakan peran dan hubungan dalam keluarganya tetap baik dan
terjaga harmonis.
9. Pola reproduksi dan seksual
Pola seksual pada pasien tidak terpenuhi karena sedang dalam keadaan
sakit dan dirawat di rumah sakit.
10. Pola koping dan toleransi stres
Pasien menerima penyakit yang dideritanya saat ini dengan lapang dada
dan jika pasien mengalami masalah pasien selalu menceritakan nya kepada
suami.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien mengatakan tetap melaksanakan ibadah kepada allah sesuai
dengan agama dan kepercayaan.
IV. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Composmetis GCS: E:4,M:5, V:5
TB : 150
BB : 68 kg
Penilaian status gizi : 30,2
Tanda-tanda vital :
TD : 107/60 mmHg
Suhu : 36,5
Nadi : 60x/menit
RR : 20X/menit
B. Pemeriksaan fisik sistemik (Pendekatan head to toe)
 Kepala : Tidak terdapat benjolan dikepala,tidak ada luka,kulit kepala
sedikit kotor,rambut lepek,wajah tampak meringis,kesakitan,konjungtiva
merah muda,sklera anikterik,pupil isokor, kedua lubang hidung
simetris,tidak ada polip dan sekret,wajah tampak pucat.
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, ada nyeri tekan.
 Dada : Inspeksi ; Simetris,Tidak ada retraksi dada
Auskultasi : Respirasi 20x/menit.

 Abdomen :
Inspeksi ; Simetris, tidak ada massa, tidak ada benjolan.
Auskultasi: Peristaltik usus 24x/menit
Perkusi : Terdengar suara dull pada kuadaran I dan tympanipada
kuaran II,III,IV
 Genitalia
Pasien mengatakan jarang membersihkan genitalia
 Ekstermitas atas dan bawah
Atas : Anggota gerak lengkap tidak ada kelainan warna kulit
sawo matang, pada tangan kiri terpasang infus nacl 0,9%.
Bawah : Anggota gerak lengkap warna kulit sawo matang.
 Kulit
Turgor kulit elastis, tidak ada kelainan, kuku: capilar refilkurang dari
2 detik.
 V. Program terapi
no Hari/Ta Therapi Dosis Rute Indikasi
nggal
1 9/11/202  Omeprazol 40 mg/24 jam IV  Untuk mengatasi gangguan
0  Keterolac 30mg/12jam lambung
 Gabapenti 100mg/12jam IV  Untuk mengatasi myeri
n 20mg/12jam PO  Untuk meredahkan nyeri
 Dimenthyd syaraf
inate 8mg/12jam IV  Untuk mencegah mual dan
 Ondansetru muntah
m IV  Untuk mencegah serta
mengobati mual dan muntah
yang bisa disebabkan efek
kemoterapi
 Infus nacl  Untuk mengantikan cairan
0,9% tubuh yang hilang

2 10/11/20  Omeprazol 40 mg/24 jam IV  Untuk mengatasi gangguan

20 lambung
 Keterolac 30mg/12jam IV  Untuk mengatasi
myeri
 Gabapentin 10mg/12jam IV  Untuk meredahkan
nyeri syaraf
 Untuk mencegah
 Ondansetrum 8mg/12jam IV serta mengobati
mual dan muntah
yang bisa disebabkan
efek kemoterapi
 Untuk mengatasi
 Dexamethason peradangan
5mg/8jam IV
 Infus nacl  Untuk mengantikan
0,9% cairan tubuh yang
hilang
3 11/11/20  Infus nacl 0,9%  Untuk mengantikan
20 cairan tubuh yang
hilang
 Dexamethason  Untuk mengatasi
 Ondansetrum 5mg/12jam IV peradangan
 Untuk mencegah serta
4mg/12jam IV mengobati mual dan
muntah yang bisa
disebabkan efek
kemoterapi
 Gabapentin  Untuk meredahkan
nyeri syaraf
 Calos 100mg/12ja PO  Untuk mengobati gejala
m yang disebabkan oleh
500mg/8jam PO terlalu banyak asam
lambung
 VI.Hasil pemeriksaan penunjang dan laboratorium

N Hari/T Jenis pemeriksaan Hasil NN Interpresta

o gl si
1 Senin/9  Albumin 2,2g/dl 3.40-5.00
/11/202  SGOT/AST 30U/L 15-37
0  SGPT/ALT 24U/L 14-59
 BUN 20.8mg/dl 6.0-20.0
 Creatinin 0.33mg/dl 0.60-180
 Natrium 147mmol/L 136-145
 Kalium 369mmol/L 3.50-5.10
 Klorida 117/mmol/L 98-107
 Magnesium 2.1mg/dl 1.8-2.4
 Kalsium 1.49mmdl 2.10-2.50
 Glukosa sewaktu 94 mg/dL 74-140
Hasil pemeriksaan penunjang

No Hari/Tanggal Jenis Hasil Keteranagan

pemeriksaan
1. 09/11/2020  MSCT
Kepala
kontras
 EEG
 EKG
 Analisa Data
Hari/Tgl/J Data Problem Etiologi
am
Senin/9/11/ Ds : Pasien mengatakan nyeri Nyeri Akut Agen cedera
2020 dibelakang telinga sampai ujung Biologi
kaki
09.00
Do :
• P = Ca.Mamae Brainetas
Q = Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R = Dari belakang telinga
sampau ujung kaki
S = Skala nyeri 6
T = Pasien mengatakan nyeri
yang dirasakan sering
• Wajah tampak meringis
• TD = 107/60 mmHg, N =
60x/mnt, RR = 20x/mnt, S =
36,5 C
 Lanjutan……

Hari/Tgl/J Data Problem Etiologi

am

Senin/9/11 DS : Pasien mengatakan anggota Hambatan Gangguan

/2020 gerak kiri mengalami kelemahan Mobilitas Fisik Neuromuscular

09.00 DO :
• Pasien tampak lemah
• TD = 107/60 mmHg, N =
60x/mnt, RR = 20x/mnt, S = 36,
5C

Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas)

1. Nyeri Akut b/d Agen cedera biologis

2. Hambatan mobilitas fisik b/d Gangguan Neuromuscular
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Hari/ Dx. Kep. Perencanaan
DP tgl/
jam Tujuan ( NOC) Intervensi

1 Senin/9/ Nyeri Akut b/d Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri

11/2020 agen cedera keperawatan selama 3 x 24 1. Lakukan pengkajian nyeri
biologis jam diharapkan nyeri akut komprehensif
2. Ajarkan teknik non
dapat teratasi dengan
farmokologi
kriteria hasil : Kontrol Nyeri 3. Berikan informasi
(1605) mengenai nyeri
4. Ajarkan prinsip-prinsip
Indikator A T manajemen nyeri
Mengenal nyeri kapan 3 4 5. Kolaborasi dengan pasien
terjadi dan tim kesehatan untuk
Menggunakan 3 4 memilih dan
pengurangan nyeri mengimplementasikan
tanpa analgesik tindakan penurunan nyeri
Menggunakan 3 4 6. Gunakan tindakan
analgesik pengontrolan nyeri
Melaporkan nyeri 3 4 sebelum nyeri bertambah
yang terkontrol berat
No Hari/ Dx. Perencanaan
DP Tgl/ Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi
Jam

2 Senin/9/ Hambatan Setelah dilakukan asuhan Perawatan Tirah Baring

11/2020 Mobilitas Fisik keperawatan selama 3x24 1. Monitor komplikasi
b/d Gangguan jam diharapkan hambatan dari tirah baring
Neuromuscular mobilitas fisik dapat teratasi 2. Guanakan alat ditempat
dengan kriteria hasil : tidur yang melindungi
pergerakan pasien
3. Jaga kain linen kasur
tetap bersih
Indikator A T 4. Balikkan pasien yang
Keseimbangan 3 4 tidak dapat mobilisasi
paling tidak setiap 2
Koordinasi 3 4 jam
Gerakkan otot 3 4 5. Bantu menjaga
kebersihan
6. Monitor kondisi kulit
7. Posisikan sesuai dengan
body aligment yang
sesuai
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/Ta Implementasi Evaluasi
nggal/ja Proses Hasil
m

1. Senin, 1. Monitor TTV 1. TD= 107/60 mmHg, S= Psien mengatakan nyeri

08:00 2. Melakukan N=60x/mnt, RR=20x/mnt, dibelakang telinga sampai ujung
pengkajian S=36,5 C kaki
2. P= Ca. Mamae Brain O= P= pasien tampak meringis
08:00 nyeri (PQRST)
metas kesakitan, Q =seperti ditusuk-
08:30 3. Mengelola Q= Seperti ditusuk-tusuk tusuk, R= Dari belakang telinga
09:00 pemberian R= Dari belakang telinga sampai ujung kaki,S=skala nyeri
obat, Inj. sampai ujung kaki 6,T= Nyeri yang dirasakan
Ketorolac 30 S= 6 seringA=Masalah belum teratas
mg/ 12 jam T= nyeri yang dirasakan
4. Melakukan sering
distraksi untuk 3. Sudah diberikan obat Inj. Indikator
Keterolac 30mg/12 jam A T C
mengurangi
4. Sudah mengajarkan teknik Mengenal nyeri kapan
3 3 3
rasa nyeri relaksasi dalam terjadi
pasien Teknik relaksasi 3 3 3
Menggunakan analgesik
yang direkomendasikan 3 3 3
Melaporkan nyeri
terkontrol
3 3 3
Lanjutkan intervensi
inj.keterolac 30mg/12
jam.IV
no Hari/tgl/ Implementasi Evaluasi
jam Proses Hasil

2 Senin 1. Mengukur 1. TD : 109/60 mmHg S= Pasien mengatakan

09/11/20 Tanda-tanda S : 36,5 tangan kiri dan kaki kiri
20 vital N :60X/menit susah digerakan
08:00 2. Melakukan RR : 20X/menit O=Pasien kelihatan
09:00 miring kanan 2. Sudah melakukan pucat,sudah dilakukan
dan kiri ke miring kiri dan kanan ke perawatan vulva
pasien pasien. higiene,sudah diberikan
09:00 3. Memberikan 3. Sudah melakukan injeksi gabapentin1oo
obat gebetapin perawatan vulva higiene mg/12jam.
ke pasien 100 ke pasien A= Masalah belum teratasi
mg/12jam
4. Melakukan
10:00 perawatan vulva
Indikator A T C
higine ke pasien
Keseimbangan 2 2 2
Koordinasi 2 2 2
Gerakan Otot 2 2 2

P= lanjutkan intervensi Mika Miki dan

inj.gabapentin
N Hari/T Implementasi Evaluasi
o gl/Jam Proses Hasil

1 Selasa, 1. Monitor Tanda-Tanda 1. TD: 109/80 S= Pasien mengatakan nyeri

10/11/2 vital mmhg, Suhu: 36 dibelakang telinga sampai ujung
020 2. Melakukan pengkajian Nadi : kaki berkurang
nyeri 60x/menit,RR: 0= Pasien kelihatan
3. Megelola pemberian obat 20X/menit. pucat,Terpasang infus nacl 0,9%,
08:00 injeksi keterolak 2. Sudah melakukan A= Masalah teratasi
30mg/12jam pengkajian nyeri Sebagian
08:30 4. Menjajarkan teknik non dan nyeri sudah
farmakologi (teknik berkurang
relaksasi napas dalam 3. Sudah diberikan Indikator A T C
5. Melakukan distraksi obat injeksi
untuk mengurangi rasa keterolac
Mengenal nyeri kapan
2 3 2
09:00 terjadi
nyeri 30mg/12jam Menggunakan tindakan
4. Sudah pengurangan nyeri tanpa
4 3 2
analgesik
mengajarkan
teknik relaksasi Menggunakan analgesik
yang direkomendasikan
4 3 2
napas dalam
P= lanjutkan intervensi4pemberian
3 2
Melaporkan nyeri terkontrol

obat keterolac 30mg/12jam

melalui iv dan lanjutkan
intervensi,I,II,III,IV
no Hari/Tg Implementasi Evaluasi
l/jam Proses Hasil

2. Selasa,1 1. Memberikan 1. TD:109/80 S= Pasien mengatakan

0/11/202 posisi yang mmhg,suhu:36,nadi lemah anggota gerak kiri
0 nyaman :60x/menit,RR:20X O= Pasien kelihatan lemah,
08:00 2. Mengukur /menit. terpasang infus nacl 0,9%
09:00 Tanda-Tanda 2. Sudah melakukan A=Masalah belum teratasi
Vital miring kanan dan
3. Melakukan kiri ke pasien
09:00 miring kanan 3. Sudah memberikan
dan kiri ke obat gabapentin ke
pasien pasien
4. Memberikan 4. Sudah dilakukan
obat gabapentin perawatan diri
kepasien
P= lanjutkan intervensi
pemberian obat
n Hari/ Implementasi Evaluasi
o Tgl/jam Proses Hasil

1. Rabu,11/1 1. TD: 109/90 mmhg S=Pasien mengatakan nyeri

1/2020 1. Memberikan Suhu: 36 berkurang
08:00 posisi nyaman Nadi: 60x/menit 0=Pasien kelihatan
2. Mengukur RR : 19X/menit lemah,terpasang infus nacl
08:00 tanda-tanda 2. Sudah mengajarkan 0,9%A= Masalah teratasi
vital teknik relaksasi napas Sebagian
3. Melakukan dalam
08:45 pengkajian Dan distraksi
nyeri 3. Anjurkan pasien Indikator A T C
4. Mengajarkan istirahat yang banyak Mengenal nyeri kapan 2 2 2
09:00 teknik tarik terjadi
napas dalam Teknik relaksasi napas 2 2 2
5. Melakukan dalam
distraksi Menggunakan 2 2 2
09:00 analgesik yang
direkomendasi
Melaporkan
P= Lanjutkannyeri 2 2 2
intervensi tarik
terkontrol
napas dalam
N Hari/Tgl/ja Implementasi Evaluasi
o m
Proses Hasil

2 Rabu,11/11/ 1. Memberikan posisi 1. TD: 109/90 S= Pasien mengatakan kaki

2020 yang nyaman mmhg sedikit bisa duduk
2. Mengukur tanda- Suhu: 36,5 O= Pasien kelihatan lemah,
08:00 tanda vital Nadi: 60x/menit pucat, terpasang infus nacl
3. Memberikan obat RR: 19X/menit 0,9%
09:00 gabapentin 2. Sudah dilakukan A= Masalah teratasi sebagian
100mg/12jam miring kiri dan
4. Mengajurkan pasien kanan kepasien
10:00 miring kiri dan kanan 3. Mengajurkan Indikator A T C
pasien untuk Keseimbangan 4 4 4
belajar duduk
Koordinasi 4 4 4
Gerakan otot 4 4 4
P=Lanjutkan Intervens I,II,III