SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
(KMB)

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : An.N
b. Umur : 14 bulan
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Suku/ Bangsa : Jawa,Indonesia
f. Alamat : Sumberjoyo 2/4,Kumendung,Muncar
g. Pekerjaan :-
h. Nomor Register : 298197
i. Tanggal MRS : 30-Agustus-2017 Jam :10:00
j. Tanggal Pengkajian : 30-Agustus-2017 Jam:21:00
k. Diagnosa Medis : Obs Vomiting+GEA+Dehidrasi Ringan

Biodata Penanggung jawab

a. Nama : Ny.Y
b. Umur : 33 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
f. Pendidikan : SMA
g. Status Perkawinan : Menikah
h. Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
i. Alamat : Sumberjoyo 2/4,Kumendung,Muncar

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan MRS
Iby pasien mengatakan,anaknya mual muntah dan diare

b. Keluhan saat Pengkajian

Ibu pasien mengatakan anaknya panas

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu pasien mengatakan,pada tanggal 29-Agustus-2017 anaknya mengalami
mual,muntah,diare lebih dari 5x dalam 1hari. Keesokan harinya pada tanggal 30-
 Agustus-2017 anaknya masih mual,muntah dan juga disertai mencret 3x dalam
sehari,setelah itu ayah dan ibunya membawa anaknya ke RSUD GENTENG pada
tanggal 30-Agustus-2017.Pukul 10:00 WIB melalui IGD setelah dari IGD pasien
dipindahlkan ke Ruang Anak kamr A1.
Pada saat pengkajian tanggal 30-Agustus-2017 jam : 21:00 WIB ibu pasien mengatakan
anaknya panas tinggi dengan suhu 38°C.

4. Riwayat Penyakit Masa Lalu

Ibu pasien mengatakan sebelumnya anaknya tidak pernah sakit.

5. Riwayat Kesehatan keluarga

Ibu pasien mengatakan,dalam keluarganya tidak terdpat penyakit keturunan seperti
Hipertensi,DM,dan Kencing manis.

6. Riwayat Psikososial san Status Spiritual

a. Riwayat Psikologis
Ibu pasien mengatakan,saat sakit anaknya cenderung diam,lemah,tidak aktif seperti
biasanya

b. Aspek Sosial
Pasien merasa tenang saat bersama keluarganya dan pasien pasien selalu
rewe,menangis saat didekati oleh perawat atau dokter

c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan

Ibu pasien mengatakan,ibu dan keluarganya selalu berdoa untuk kesembuhan anaknya.

7. Pola Kebiasaan Sehari – hari

a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
Ibu pasien mengatakan,sebelum sakit anaknya makan dengan porsi mangkuk
kecil dihabiskan dengan porsi nasi yang dihaluskan dan diberi juah sup dan
dicampur dengan sayur-sayuran seperti kentang,wortel.
Minum ASI dan Air putih.

2). Saat Sakit

Ibu pasien mengatakan,anaknya makan sedikit tapi sering,dengan porsi rumah
sakit 2-3 sendok.Minumnya ASI

b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
Ibu pasien mengatakan,sebelum sakit anaknya BAB lancer , konsentrasi
lembek,warna kuning dengan bau khas fases
 b). Saat Sakit
Ibu pasien mengatakan,saat sakit anaknya BAB 3x dalam 1hari dengan
konsentrasi fases encer,berampas warna kuning.

2). Buang Air Kecil

a). Sebelum Sakit
Ibu pasien mengatakan,sebelum sakit anaknya BAK lancar ± 4x dalam 1hari
dengan warna kuning jernih

b). Saat Sakit

Ibu pasien mengatakan,saat sakit anaknya BAK lancar ± 3x dalam
1hari dengan warna kuning jernih.

c. Pola Kebersihan diri

1). Sebelum Sakit
Ibu pasien mengatakan,sebelum sakit anaknya selalu dimandikan 2x dalam
sehari di pagi hari dan dan sore hari,dengan menggunakan air hangat
menggunakan sabun mandi.

2). Saat Sakit

Ibu pasien mengatakan,saat sakit anaknya hanya disekali 1x dalam sehari
menggunakan air biasa.

d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain

1). Sebelum Sakit
Ibu pasien mengatakan,sebelum sakit anaknya aktif,berjalan bermain
boneka,bola. Dan terkadang bermain dengan ayah dan ibunya.

2). Saat Sakit

Ibu pasien mengatakan,saat sakit anknya lemah,diam,terbaring ditempat tidur.

e. Pola Istirahat dan Tidur

1). Sebelum Sakit
Ibu pasien mengatakan,sebelum sakit anaknya tidur dari jam 21:00 WIB-Jam
05:00 WIB ±6-8 Jam,jarang terbangun.

2). Saat Sakit

Ibu pasien mengatakan, saat sakikt anaknya tidur ±2-4 jam dan sering terbangun
8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
k/u lemah
Terbaring ditempat tidur
Terpasang infus HSD 200 CC/ 3 jam 10tpm
 Kesadaran Compos Mentis
Mukosa bibir kering

b. Tanda – tanda Vital

Tensi :- Nadi : 110x/menit
RR :28x/menit Suhu : 38°C
BB :11,5 kg TB :-

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
Inspeksi :
1. Tumbuh rambut merata
2. Kebersihan rambut cukup
3. Tidak terdapat lesi
4. Tidak terdapat kebotakan

Palpasi :
1. Tidak ada nyeri tekan
2. Tidak terdapat benjolan

2). Hidung
Inspeksi :
1. Simetris hidung kanan_kiri
2. Sejajar hidung kanan_kiri
3. Tidak terdapat lesi
4. Tidak terdapat secret

Palpasi :
1. Tidak terdpat nyeri tekan
2. Tidak terdapat benjolan

3). Telinga
Inspeski :
1. Simetris telinga kanan-kiri
2. Sejajar telinga kanan-kiri
3. Tidak keluar serumen
4. Tidak terdapat serumen

Palpasi
1. Tidak terdapat nyeri tekan
2. Tidak terdapat benjolan

4). Mata
Inspeksi
 1. Tidak ada kerontokan alis mata
2. Conjung tifa berwarna pink(tidak pucat)
3. Sclera berwarna putih
4. Tidak terdapat kelainan pada mata
5. Mata terlihat cekung

Palpasi
1. Tidak terdapat nyeri tekan
2. Tidak terdapat benjolan

5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

Inspeksi :
1. Mulut : Mukosa bibir kering
2. Gigi : bersih , tumbuh gigi bagian depan
3. Lidah : bersih, warna pucat

6). Leher dan Tenggorokan

Inspeksi :
1. Simetris
2. Tidak terdpat lesi
3. Warna sama dengan sekitar

Palpasi :
1. Tidah terdapat nyeri tekan
2. Tidak terdapat benjolan

7). Dada/ Thorak

a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
1. Warna sama dengan sekitar
2. Tidak terdapat lesi
3. Pergerakan dada simetris (kanan-kiri)

(2). Palpasi
1. Tidak terdapat nyeri tekan
2. Tidak terdapat benjolan
3. Vocal premitus
4. Gerak dinding dada simetris

(3). Perkusi
Paru-paru kanan (Dextra)
ICS : 1-5 Sonor
6-10 Redup
 Paru-paru kiri (Sinistra)
ICS : 1-2 Sonor
3-5 Redup
6-10 Tympani

(4). Auskultasi
Tidak terdapat suara wheezing dan ronchi

- - - -
- - - -
- -
- - - -
- - - -
- -

b). Pemeriksaan Jantung

(1). Inspeksi
Ictus Cordis tidak terlihat

(2). Palpasi
Ictus Cordis teraba pada ICS 5 dan tidak terdapat nyeri tekan

(3). Perkusi
1. Batas atas : ICS 3 Sinistra
2. Batas bawah : ICS 5 Sinistra
3. Batas Kanan :Linea sternalis dextra
4. Batas kiri : Mid Clavicula

(4). Auskultasi
1. Bunyi jantung normal
2. Tidak terdapat suara tambahan

c). Payudara
(a). Inspeksi
1. Warna sama dengan sekitar
2. Bentuk Simetris

(b). Palpasi
1. Tidak terdapat nyeri tekan
2. Tidak terdapat benjolan
8). Pemeriksaan Abdomen
(a). Inspeksi
1. Warna kulit merata
2. Tidak terdapat lesi

(b). Auskultasi
1. Bising usus 28x/menit

(c). Palpasi
1. Tidak terdapat benjolan
2. Tidak terdapat nyeri tekan
3. Tidak terdapat pembesaran hepar

(d). Perkusi
1. Kuadran 1 : pekak(Hepar)
2. Kuadran 2 :Tympani(Lambung)
3. Kuadran 3 :Pekak (Apendix)
4. Kuadran 4 :Pekak(Usus)

9). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

1. Terpasang infus pada tangan kanan
2. Kekuatan otot
5 5

5 5

3. CRT < 2
4. Tidak terdapat kelainan pada kuku
5. Akral panas

10). Genetalia dan Anus

1. Terdapat lubang anus
2. Tidak Terdapat alat bantu kencing

11). Pemeriksaan Neurologi

1. Kesadaran
Compos Mentis
2. GCS
E: 4,V: 5,M: 6
 12).Pemeriksaan Penunjang

NO PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

1 Hemoglobin 11,5 11-16

2 Leukosit 10.000 4000-10.000
3 DCV 36 37-54
4 Trombosit 441.000 150.000-400.000
5 KEA 80 74-105

13).Penatalaksanaan
Infus HSD 200cc/3jam 10tpm
Injeksi Ranitidine 2x½
Oral : Lacto B 1x1
Zink syr 3x½
Paracetamol 3x1
Oralit

14).Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

Ibu pasien mengatakan,bahwa keluarganya berharap anaknya dapat segera sembuh dan
dapat bermain seperti biasanya.

15).Genogram
Ket :
- perempuan

- Laki-laki

- Garis keturunan

- Garis satu rumah

- Perempuan meninggal

- Laki-laki meninggal

- Pasien laki-laki

Banyuwangi, , ………….. 20…..

Mahasiswa
 ANALISA DATA

Nama Pasien :An.N

No. Register :298197
 ANALISA DATA

Nama Pasien :An.N

No. Register :298197
Hipertermi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.N

No. Register : 298197

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
30 Agustus Kekurangan cairan berhubungan dengan kehilangan
2017 cairan aktif melalui fases

- Pasien terbaring di tempat tidur

- Pasien lebih sering menangis
- Mukosa bibir kering
- Terpasang infus di ekstrimitas kanan
- Mata cekung

TTV = N : 110X/menit
S : 38 ºC
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.N

No. Register : 298197

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
30 Agustus Hipertermi berhubungan dengan sirkulasi darah
2017 menurun ditandai dengan

DS : Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya panas

DO : - K/U lemah
- N : 110x/menit
S : 38
RR : 28x/menit
- Akral panas
- Mukosa bibir kering
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.N

No. Register : 298197
TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
30/8 1 Setelah dilakukan - Pasien aktif 1. Tingkatkan intake/asupan per oral
2017 tindakan keperawatan - Pasien tidak rewel (misalnya, memberikan cairan oral 1. Intake cairan yang
3x24 jam diharapkan seperti preferensi, pasien, tempatkan sesuai kebutuhan klien
- Bising usus normal
cairan pasien terpenuhi (cairan) di tempat yang mudah di akan mengurangi
- BAB normal 1-2 x sehari jangkau memberi sedotan dan dehidrasi
- Mencret berkurang menyediakan air segar) yang sesuai
- TTV normal 2. Aliran infus yang
(suhu normal : 36,5-37,5) 2. Pastikan bahwa larutan intravena yang sesuai dan konstan
mengandung elektrolit diberikan membuat kebutuhan
dengan aliran yang konstan dan sesuai cairan tetap terpenuhi

3. Jaga pencatatan intake/asupan dan 3. Intake dan output yang

output yang akurat seimbang menunjukkan
4. Monitor tanda-tanda vital optimalnya proses
rehidrasi

4. Tanda-tanda vital yang

normal menunjukkan
kondisi pasien yan
membaik
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
30/8 1 Se5elah dilakukan - Suhu tubuh dalam batas 1. BHSP 1. Keluarga percaya dengan
201 tindakan keperawatan 2 normal 36, 5 – 37, 5 2. Observasi TTV suhu, nadi, dan RR tindakan yang dilakukan
7 x 24 jam diharapkan suhu - Akral hangat 3. Berikan kompres hangat pada lipatan – 2. Memantau perkembangan
kembali normal - Nadi dan RR dalam rentan lipatan (mengandung banyak pembuluh pasien
normal darah) 3. menurukan panas lewat
- Mukosa bibir lembab 4. Anjurkan untuk memakai pakaian yang konduksi
- Tidak ada perubahan warna tipis dan menyerap keringat 4. membantu kenyamanan
kulit 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pasien
pemberian obat antipiretik 5. membantu menurukan panas
lebih cepat
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.N

No. Register : 298197
NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX
30 Agustus 22.00 BHSP
2017 H/ keluarga pasien percaya dengan tindakn yang dilakukan.

22.30 Tingkatkan intake/asupan per oral (misalkan, memberikan

cairan per oral seperti preferensi pasien, tempatkan (cairan) di
tempatkan yang mudah di jangkau, memberi sedotan, dan
menyediakan air segar) yang sesuai

H/ pasien tidak dehidrasi

23.00 Pastikan bahwa larutan intravena yang mengandung elektrolit

diberikan dengan aliran yang konstan dan sesuai

H/ cairan pada tubuh pasien seimbang dan tidak mengalami

dehidrasi atau kelebihan cairan

23.15 Jaga pencatatan intake/asupan dan output yang akurat

H/ output cairan pasien dapat berkurang

23.30 Monitor tanda-tanda vital

H/ N : 110xmenit
S : 38ºC
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.N

No. Register : 298197
NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX
30 Agustus 22.00 BHSP
2017 H/ keluarga pasien percaya dengan tindakn yang dilakukan.

22.30 Observasi TTV

H/ S : 380C
N : 110x/ menitf
RR : 28x / menit

23.00 Kompres hangat pada ketiak kiri dan kanan

H/ pasien tampak tenang saat dikompres

23.15 Mengganti pakaian pasien dengan yang tipis dan mudah

menyerap
H/ pasien merasa nyaman

23.30 Kolaborasi dalam pemberian obat antiseptic

H/ Injeksi : Ranitidin 1,5 amp/25 mg
Sirup paracetamol 3x1/ sendok
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : An.N

No. Register :298197

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
1 31 Agustus 2017 31 Agustus 2017 1 september 2017

S: ibu pasien mengatakan anaknya S : Ibu pasien mengatakan S: ibu pasien

masih mencret
O:- pasien terbaring di tempat
tidur
- pasien lebih sering menangis
- mukosa bibir kering
-bising usus 28x per menit
- BAB kurang lebih 5 kali sehari
- terpasang infus di ekstermitas
atas kanan
- ttv
N:110kali per menit
S : 38ºC
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi di lanjutkan
anaknya tidak panas mengatakan anaknya
sudah tidak mencret
O: :-pasien mulai bermain
-pasien tidak rewel O:- pasien mulai
-mukosa bibir lembab bermain
-bising usus 8 kali - pasien tidak rewel
permenit -mukosa bibir
-BAB 3 kali sehari lembab
-ttv - bising usus 5 kali
N:115kali per menit permenit
S : 36,8 ºC - BAB 2 kali sehari
- ttv
N:115kali per
menit
S : 36 ºC
A: masalah teratasi sebagian
A: masalah teratasi
P: intervensi di lanjutkan pasien pulang
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :An.N

No. Register :298197

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
1 31 Agustus 2017 31 Agustus 2017 1 September 2017

DS : Ibu pasien mengatakan DS : Ibu pasien mengatakan DS : Ibu pasien

anaknya panas anaknya tidak panas mengatakan anaknya
tidak panas
DO : DO :
-K/u lemah -K/u cukup DO :
- N : 110x/ menit - N : 115x/ menit -K/u cukup
S : 38,3 C S : 36,80 C - N : 115x/ menit
RR : 28x/ menit RR : 26x/ menit S : 360 C
-Akral panas -Akral hangat RR : 26x/ menit
- Mukosa bibir kering - Mukosa bibir lembab - Mukosa bibir lembab

A : Masalah teratasi
A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian pasien pulang

P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi

No. 2, 3, 4 No. 2