LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

PASIEN Ny. T DIAGNOSA OPERASI PROLAP UTERI GRADE II
DENGAN TINDAKAN OPERASI HISTEREKTOMI
TEKNIK ANESTESI REGIONAL (SAB)
DI RUANG OK RS EMANUEL BANJARNEGARA
PADA TANGGAL 21/2/2024

Disusun Oleh:
Nama: Jovanca Christy Amara Wibowo
NIM: 210106087

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Roro Lintang S., S. Kep., Ners, M. Kep) (Heru Purnawan J. W., S. Kep, M.M)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

2024
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI
PASIEN Ny. T DIAGNOSA OPERASI PROLAPS UTERI GRADE II
DENGAN TINDAKAN OPERASI HISTEREKTOMI
TEKNIK ANESTESI REGIONAL (SAB)
DI RUANG OK RS EMANUEL BANJARNEGARA
PADA TANGGAL 21/2/2024

I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Ny. T
Tanggal Lahir (umur) : 29/11/1965 (58 tahun)
No. CM : 00573810
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA/SLTA Sederajat
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Alamat : Pasar Mandiraja
Tanggal MRS : 20/2/2024 (17:50 WIB)
Tanggal Pengkajian : 21/2/2024
Jam Pengkajian : 08:00 WIB

2) Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. Y
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Suku Bangsa : Jawa
Hubungan dengan pasien : Suami
Alamat : Pasar Mandiraja

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama (satu keluhan yang paling menganggu dirasakan
pasien saat dilakukan pengkajian)
Pasien mengatakan perut membesar dan keras hingga terasa
mengganggu aktivitas.
 2) Keluhan Lainnya (keluhan yang dirasakan pasien selain keluhan
utama)
Pasien merasakan nyeri skala 4-6 mengganggu dibagian perut
seperti kram.
3) Diagnosis Medis : Prolaps Uteri Grade II
4) Rencana Tindakan Operasi : Histerektomi
5) Data fokus Anestesi (Ample)
(a) Allergies
(1)Riwayat Alergi makanan : Seafood dan sayuran hijau
(2)Riwayat Obat-obatan : Tidak ada
(3)Lainnya : Cuaca Dingin
(b) Medications
Riwayat penggunaan obat-obatan tertentu, seperti obat
antihipertensi, diuretik, digitalis, antidiabetik dan antikoagulan
yang dapat menimbulkan interaksi dengan agen anestetik: Ya
(c) Past Illness
(1)Riwayat Penyakit sistemik : Diabestes Militus, Asma,
dan Hipertensi.
(2)Riwayat Operasi sebelumnya : Tidak ada
(3)Riwayat Anestesi Sebelumnya : Tidak ada
(d) Last Meal : Puasa pre. Operasi ± 8 jam dan terakhir
hanya minum teh hangat dengan gula
diabetasol.
(e) Environments : Makan yang manis-manis dan berminyak.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
GCS : Verbal 5 Motorik 6 Mata 4 Total 15
Kesadaran : Compos Mentis/Apatis/Delirium/Somnolen/sopor/koma
TTV : Nadi 134 x/menit; Suhu 36 °C; TD 202/87 mmHg;
MAP 98 mmHg; RR 22 x/menit; BB 59 Kg; TB 155 Cm; BMI 24,6
(Ideal).
Skala Nyeri:
P: Nyeri terasa saat bergerak/melakukan aktivitas
Q: seperti tertusuk-tusuk jarum
R: pada bagian perut dan sekitarnya
S: Skala 4-6 mengganggu aktivitas
T: durasinya sekitar 3-5 menit sejak 1 bulan yang lalu dan puncak
nyeri 1 minggu
b. Pemeriksaan 6B
1) B1 (Breathing)
a) Look Externally (Wajah) : Bersih (Normal)
b) Evaluate Thyromental distance
 (1) Kemampuan membuka mulut > 3 jari : Ya
(2) Jarak Thyro – Mental ≥ 3 jari : Ya
(3) Jarak Hyoid – Tiroid ≥ 2 jari : Ya
c) Mallampati score : GI
d) Obstruction or obesity (obstruksi jalan nafas) : Tidak ada
e) Neck Mobility
(1) Bentuk Leher : Normal
(2) Leher Pendek : Tidak (Normal)
(3) Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan (dagu
menyentuh dada)? Ya
(4) Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala? Ya
(5) Dapakah pasien melakukan rotasi leher dan kepala? Ya
(6) Terdapat bekas luka/sikatrik di leher: Tidak ada
(7) Apakah pasien menggunakan neck collar? Tidak
f) Bentuk Thorax : Normal/Simetris
g) Pola Nafas : Normal
h) Penggunaan otot bantu nafas : Tidak ada
i) Pernafasan cuping hidung : Normal
j) Suara Nafas : Vesikuler

2) B2 (Blood)
a) Kunjung tiva : Tidak anemis
b) Kulit : Tidak piucat
c) CRT : < 2 detik
d) Pembesaran Vena Jugularis: Tidak ada
e) Ictus cordis : Tidak ada
f) Perdarahan : Tidak ada
g) Pulsasi pada dinding torak teraba : Teraba
h) Batas-Batas jantung normal adalah
(1) Batas Atas : Normal (N=ICS II)
(2) Batas Bawah : Normal (N=ICS V)
(3) Batas Kiri : Normal (N=ICS V Mid Clavikula Sinistra)
(4) Batas Kanan : Normal (N=ICS IV Mid Ternalis Dextra)
i) BJ I : Reguler
j) BJ II : Reguler
k) Bunyi Jantung Tambahan :
□BJ III (-) □Gallop Rhythm (-) □Murmur (-)

3) B3 (Brain)
a) Kaku Kuduk : Tidak ada
b) Kejang : Tidak ada
c) Tremor : Tidak ada
d) Nyeri Kepala : Tidak ada
 e) Pupil : Isokor
f) Parese : Tidak ada
g) Plegi : Tidak ada

4) B4 (Bladder)
a) Nyeri saat BAK : Tidak ada
b) Urine disertai darah : Tidak ada
c) Nyeri tekan pada Ginjal : Tidak ada
d) Pembesaran pada Ginjal : Tidak ada
e) Produksi Urine : 950 ml

5) B5 (Bowel)
a) Bising usus : 12 x/menit
b) Mual : Tidak ada
c) Muntah : Tidak ada
d) Nyeri menelan : Tidak ada
e) Nyeri perut : Ada
f) Borborrygmi : Tidak ada
g) Distensi : Ada
h) Asites : Tidak ada
i) Pembesaran Hepar : Tidak ada

6) B6 (Bone)
a) Pemeriksaan tulang belakang
(1) Kelainan Tulang belakang : Tidak ada/Normal
(2) Mobilitas : Normal
(3) Lainnya : Normal
b) Pemeriksaan ekstermitas
(1) Ekstermitas Atas
Otot antar sisi kanan dan kiri : Normal
Jejas : Tidak ada
Deformitas : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada
Atropi otot : Tidak ada
IV Line : terpasang di tangan kiri Ukuran 20G
ROM : Aktif
lainnya : Tidak ada
(2) Ekstermitas Bawah
Otot antar sisi kanan dan kiri : Normal
Jejas : Tidak ada
Deformitas : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada
Atropi otot : Tidak ada
 IV Line : Tidak ada
ROM : aktif
lainnya : Tidak ada
(3) Kesimpulan palpasi ekstermitas

Edema : Uji kekuatan otot:

3. Data penunjang diagnostic

a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis pemerksaan Hasil Nilai Normal Satuan Flag Metoda
Hemoglobin 13.8 12-16 G/DL N SLS-HB
Hematokrit 38.8 42-52 % L Elektronik
Impedance
Leukosit 7.45 4.8-10.8 Ribu/UL N Flowcytometri
Eritrosit 4.63 4.2-5.4 Juta/UL N Elektronik
Impedance
Trombosit 339 150-450 Ribu/UL N Elektronik
Impedance
MCV 83.8 79.0-99.0 FL N Elektronik
Impedance
MCH 29.8 27.0-31.0 PG N Elektronik
Impedance
MCHC 35.6 33.0-37.0 G/DL N Elektronik
Impedance
RDW-SD 36.9 37-54 FL L Elektronik
Impedance
RDW-CV 12.2 11.0-16.00 % N Elektronik
Impedance
PDW 9.3 9.0-13.0 FL N Elektronik
Impedance
P-LCR 16.6 15.0-25.0 % N Elektronik
Impedance
MPV 9.1 7.2-11.1 FL N Elektronik
Impedance
PCT 0.31 0.17-0.35 % N Impedance
Jumlah Netrofil 4.21 1.5-7.00 Ribu/mm3 N Impedance
Jumlah Limfosit 2.46 2.5-3.5 Ribu/mm3 L Impedance
(TLC)
Neutrofil % 56.5 50-70 % N Flowcytometri
Limfosit % 33 25-40 % N Flowcytometri
Monosit % 7.4 2-8 % N Flowcytometri
Eosinofil % 2.6 2-4 % N Flowcytometri
Basofil % 0.5 0-1 % N Flowcytometri
Netrofil Limfosit 1.71 - - - -
Ratio (NLR)
 GDS 20/2/24 160 <150 MG/DL H Hexokinase
GDS Puasa 21/2/24 110 70-100 MG/DL H Hexokinase
Waktu pembekuan 6 2-6 Menit N DUKE
(CT)
Waktu Perdarahan 4 1-3 Menit H IVY
(BT)
HBSAG-STICK NON- NON Reaktif - N ICT
REAKTIF
CREATIN 0.53 0.6-1.1 MG/DL N JAFFE
Golongan Darah A - - - AGLUTINASI
HBA1C 10.4 <5.7 % H FIA

Kesimpulan : Berdasarkan dari hasil lab. Dapat dilihat bahwa ada beberapa
hasil yang tidak normal dan tinggi(High) yaitu hasil hematokrit, RDW-SD,
Jumlah Limfosit (TLC), Netrofil Limfosit Ratio (NLR), HBA1C, BT (waktu
perdarahan), dan hasil GDS Puasa selama dirawat inap 1x24 jam.

b. Pemeriksaan radiologi :
Hasil pemeriksaan Ront-Thorax PA/AP
Ekspertis:
Foto Thorax proyeksi PA, posisi erek, asimetris, inspirasi dan
kondisi cukup, hasil:
- Tampak Apeks pulmo bilateral tenang
- Tampak corakan bronkovaskuler pulmo bilateral normal, tak
tampak lesi reikulonoduler
- Tampak sudut costofrenicus bilateral lancip
- Tampak hemidiafragma bilateral licin dan tak mendatas
- COR, CRT= 0,50
Kesan:
- Pulmo tak tampak kelainan
- Besar cor normal
- Tak tampak pulmonal maupun skeletal metastase pada sistem
tulang tervisualisasi

c. Lain – lain :
Hasil Pemeriksaan :

4. Terapi Saat ini : Amplodipine 10 mg (untuk menurunkan tekana

darah pada penderita hipertensi/penghambat kadar kalsium), Candesartan
8 mg (obat penurun tekanan darah/menghambat reseptor angiotensin),
dan Captopril 25 ml (penurun tekanan darah dan meningkatkan
persediaan darah serta O2 ke dalam jantung). Diberi RL 500 cc.
5. Factor penyulit : Tidak ada
6. Kesimpulan status fisik (ASA) : 2
 7. Pertimbangan Anestesi
Jenis Anestesi : Regional
Teknik Anestesi : Spinal anestesi dan sedasi dalam
Indikasi : Nyeri dibagian bekas suntikan pada pingul dan
mati otot bagian ektermitas bawah dari perut hingga ujung kuku kaki.

II. ANALISA DATA

A. Pra – Anestesi
Data Masalah Kesehatan Anestesi
DS: Pasien mengalami peningkatan
Pasien mengeluhkan sakit saat tekanan darah
melakukan aktivitas contohnya
bergerak terlalu berlebihan
DO: Frekuensi nadi meningkat
-Pasien tampak merintih kesakitan
Ketika di tekan bagian perut
-Pasien mengatakan nyeri dengan Gelisah dikarenakan nyeri pada
skala 4-6 saat bergerak/beraktivitas, bagain perut
dengan durasi 3-5 menit, seperti
tertusuk jarum, rasa nyeri sudah
timbul sejak minggu. Nyeri

• TD : 180/90 mmHg
• Nadi : 133 x/menit
• RR: 22 x/menit
DS: Keringat dingin akibat takut saat
Pasien mengeluhkan takut di operasi masuk ruang kamar operasi
karena baru pertama kali masuk ke
kamar operasi.
DO: Peningkatan frekuensi jantung dan
-Pasien mengalami peningkatan frekuensi nafas
pada tekanan darah
-pasien mengalami peningkatan
frekuensi jantung dan napas Gelisah
-pasien tampak gelisah
-Pasien mengalami anxietas
dikarenakan takut saat masuk ke Pasien tampak tidak konsentrasi saat
kamar operasi diajak biacara
-pasien mengalami kekakuan otot
dan memperlihatkan rasa tegangnya
Cemas
• TD : 189/87 mmHg
 • Nadi : 130 x/menit
• RR : 22 x/menit
DS: Pasien akan menjalani anestesi
Pasien mengatakan sudah
memahami akan menjalani tindakan
anestesi regional menggunakan alat Klasifikasi status Fisik ASA
bantu bernafas dengan nasal kanul ASA II
DO:
-Pasien tampak paham akan
menjalani operasi histerektomi Penggunaan obat anestesi
-Respirasi pasien terganggu
-Hemodinamik Pasien terganggu
-Termoregulasi pasien terganggu Jenis Tindakan anestesi regional
(SAB) pada lumbal
• TD : 188/78 mmHg
• Nadi : 137 x/menit
• RR : 22 x/menit Risiko Cedera Anestesi
• SpO2: 100%
• Suhu : 36 ºC

B. Intra – Anestesi
Data Masalah Kesehatan Anestesi
DS: Penggunaan pelumpuh otot tidak
- adekuat

DO:
Pasien dibawah obat anestesi spinal Terjadi pembedahan di daerah
dengan bunascan 5 ml pada lumbal ektermitas bawah bagian perut
3,4

Pasien posisi supine Diagnosa Prolaps Uteri Grade II

dengan prosedur pembedahan
Histerektomi

Risiko cedera trauma fisik

pembedahan
DS: Batuk
Pasien mengatakan sesak nafas dan
pusing
Sesak nafas
 DO:
-Pasien tampak sesak nafas
-Pasien mengeluarkan bunyi nafas Mengalami Alergi pada obat
snoring sedacum dan bereaksi batuk hingga
-Pasien tampak batuk sesak
-Pasien tampak susah
bernafas/Terengah-engah
Kegawatan Jalan Nafas
• TD : 145/77 mmHg
• Nadi : 138 x/menit
• RR : 22 x/menit
• SPO2: 99%

DS: Pengaruh efek anestesi

Pasien mengatakan lemas dan
pusing
Diagnosa Prolaps Uteri Grade II
DO:
-Pasien mengalami penurunan
tekanan darah (hipotensi) ASA II
-Peningkatan frekuensi nadi
-Percepatan pada RR
Pasien dengan riwayat masalah
• TD : 85/45 mmHg jantung (hipertensi)
• MAP: 58 mmHg
• Nadi : 133 x/menit
• RR : 22 x/menit RK Gangguan fungsi
• SpO2: 100% kardiovaskular
• Suhu : 36 ºC

C. Pasca - Anestesi
Data Masalah Kesehatan Anestesi
DS: Pengaruh efek anestesi
Pasien mengatakan masih
mengantuk, lemas, dan sedikit
pusing. Anestesi Regional
DO:
-Pasien memiliki bromage score 3 di
15 menit pasca-operasi dan pasca- Lemas dan ekstermitas bawah masih
anestesi lemah dikarenakan obat anestesi
-Pasien tampak lemas spinal
-Kesadaran pasien Compos Mentis
 • TD : 115/68 mmHg Risiko Jatuh
• Nadi : 89 x/menit

DS: Pengaruh efek anestesi

Pasien mengatakan kedinginan dan
badan terasa kaku
Jenis operasi
DO:
-Acral Pasien dingin
-Kulit pasien teraba dingin Lama Operasi
-Pasien diberikan terapi non-
farmakologi yaitu dihangatkan
tubuhnya dengan haridryer Suhu Badan Dingin
-pasien diberikan petidine 10 ml

Posisi: Supine Risiko Gangguan Termoregulasi

• TD : 145/98 mmHg
• MAP: 114 mmHg
• Nadi : 130 x/menit
• RR : 22 x/menit
• SpO2: 99%
• Suhu : 34 ºC
III. MASALAH KESEHATAN ANESTESI
A. Pra – Anestesi
1. Prioritas tinggi : Nyeri
2. Prioritas sedang : RK Cedera Anestesi
3. Prioritas rendah : Cemas

B. Intra – Anestesi
1. Daftar masalah I : Risiko Cedera Trauma Fisik
2. Daftar masalah II : Kegawatan Jalan Nafas
3. Daftar masalah III : RK gangguan fungsi Kardiovaskular

C. Pasca – Anestesi
1. Daftar masalah I : Risiko Jatuh
2. Daftar masalah II : Risiko Gangguan Termoregulasi
3. Daftar masalah III : Tidak ada

IV. ASSESMENT PRA-ANESTESI

Tanggal: 21/2/2024
Kesadaran: Compos Mentis Kesiapan Obat-obatan
Obat Anestesi:
Tekanan Darah: 200/98 mmHg 1. Sedacum/Midazolam 1 mg
MAP: 132 mmHg 2. Ondansentron 4 mg
Nadi: 135 x/mnt SpO2: 100 % 3. Ketorolac 30 mg
RR: 22 x/mnt Suhu: 36 ºC 4. Fentalyn/fentanex 2 ml
Gambaran EKG: Normal 5. Dexamethasone 5 mg
Pemasangan IV line: 20 G di tangan sebelah kiri 6. Propofol (Recofol) 20
mg/ml
7. Bunascan 5 mg/ml
8. Tramus 25 mg
Kesiapan Cairan infus dan darah: Siap Kesiapan Obat-obatan
Jenis: Ringer Laktat (RL) Obat Emergensi:
Kesiapan mesin Anestesi: Siap 1.Tranex Acid 250 ml
Generan Anestesi: Siap 2. Ephedrine 5 ml
Regional Anetesi: Siap 3. SA (sulfat Atropen) 1 ml
Sumber gas Medik: Siap
Penyakit yang diderita: Tidak ada
Gigi Palsu: Tidak ada
Alergi: Tidak ada
Kontak Lensa: Tidak ada
Penggunaan obat sebelumnya: Tidak ada
CATATAN LAINNYA: tidak ada
V. RENCANA TINDAKAN, IMPLEMENTASI, DAN CATATAN PERKEMBANGAN PRA-
ANESTESI
Nama: Ny. T No. CM: 00573810

Umur: 58 tahun Diagnosa: Prolaps Uteri Grade II

Jenis Kelamin: Perempuan Ruang: OK

Masalah Tindakan
Rencana
Kesehatan Waktu Catatan perkembangan TTD
tindakan (Implementasi)
Anestesi
Nyeri Setelah dilakukan 08.00 • Melakukan S:
Askan selama fase WIB Pengkajian nyeri pasien mengatakan nyeri
pra-anestesi, Nyeri P: ketika melakukan sudah berkurang
sudah berkurang aktivitas/bergerak
Q: Tertusuk-tusuk O:
Kriteri Hasil: R: Pada bagian -Skala nyeri pasien
• Tekanan darah
perut dan sekitarnya menurun setelah
dan frekuensi
S: Skala 4-6 melakukan teknik nafas
nafas dalam
batas normal mengganggu dalam dari skala 4-6
• Ekspresi wajah T: Durasi 3-5 menit menjadi
tampak rileks • Dilakukan teknik P: pasca op. Histerektomi
• Tidak gelisah komunkasi Q: Tersayat-sayat
• Skala Nyeri terapeutik untuk R: Bagian perut
menurun mengetahui S: Skala 2-3 tidak
pengalaman nyeri menggangu
Intervensi: • Mengajarkan teknik T: kadang-kadang durasi
• Lakukan non-farmakologi, 1-2 menit
Pengkajian nyeri seperti relaksasi -tekanan darah dan
PQRS nafas dalam frekuensi nafas pasien
• Gunakan teknik
• Mengkolaborasikan dalam batas normal
komunkasi
terapeutik untuk pemberian obat -Ekspresi wajah pasien
mengetahui analgetik berupa tampak rileks
pengalaman ketorolac 30 mg -Pasien sudah tampak
nyeri tidak gelisah
• Evaluasi
pengalaman • TD : 134/54 mmHg
nyeri • Nadi : 102 x/menit
sebelumnya • RR : 22 x/menit
• Ajarkan teknik
non- A:
farmakologi, -Pasien tetap diajarkan
seperti relaksasi
teknik relaksasi nafas
nafas dalam
dalam
• Kolaborasikan
pemberian obat -Jika pasien masih
analgetik merasakan sakit diberikan
ketorolac 30 mg
-lapor DPJP

P:
Intervensi dipertahankan
Cemas Setelah dilakukan 08.05 • Pasien diberikan S:
ASKAN selama WIB terapi non- Pasien mengatakan sudah
pre anestesi, farmakologi tidak takut
diharapkan cemas dengan Teknik
hilang. relaksasi nafas O:
dalam -Pasien tampak sudah
Kiteria hasil :
• Berbicara dengan tidak gelisah
• Tidak terjadi
pasien -pasien tidak bergitu
mual muntah
menggunakan banyak bergerak
• Rasa Takut
berkurang komunikasi -Pasien sudah tidak tegang
• Tekanan darah terapeutik -tekanan darah dan
dan frekuensi • Menjelaskan frekuensi dalam batas
nafas dalam prosedur anestesi normal
batas normal dan memberikan -Pasien mampu diajak
• Gemetar/gelisah gambaran sekilas komunikasi dengan baik
hilang saat operasi agar
• Mampu pasien tidak • TD : 128/85mmHg
berkonsentrasi merasakan takut • Nadi : 112 x/menit
saat diajak • RR : 22 x/menit
atau gelisah
berbicara
• Rasa Tegang • Memberikan
motivasi kepada A:
hilang
pasien agar tidak -Pasien diajak komunikasi
Intervensi: gelisah serta teraputik
• Gunakan teknik memberikan -pasien diajak berdoa
komunikasi pasien -memberikan
terapeutik untuk kepercayaan diri semangat/motivasi sedikit
mengetahui yang kuat untuk pasien
pengalaman terhadap diri
cemas pasien. sendiri P:
• Ajarkan teknik Intervensi tetap
non-farmakologi dilanjutkan.
(relaksasi napas
dalam, distraksi,
spiritual
emotional
freedom
technique
(SEFT),
genggam jari,
terapi music,
terapi murotal,
TENS, terapi
benson,
bimbingan
imiginasi, dll)
• Identidikasi
tanda verbal
nonverbal
• Identifikasi
Tingkat
kecemasan
• Identifikasi
situasi yang
membuat cemas
RK Cedera Setelah dilakukan 08.20 • Mengobservasi S:
Anestesi Askan selama fase WIB TTV pasien -pasien mengatakan sudah
pra-anestesi, puasa ± 8 jam pre.operasi
cedera akibbat • Mengkaji
-pasien mengatakan tidak
anestesi tidak Kesiapan pasien
memiliki alergi
terjadi di intra- sebelum operasi:
-Pasien mengatakan tidak
anestesi dan pasca- puasa, ganti baju,
merasa mual
anestesi latihan tarik nafas
dalam, pastikan IV
Kriteria Hasil: O:
line lancar dan
• Tidak terjadi -Pasien tidak memiliki
tidak tersumbat
reaksi alergi. alergi
karena darah
• Status -aliran IV line pasien
kering
hemodinamik sangat lancar
stabil • Menyiapkan -pasien tidak terlihat ingin
• Respirasi stabil peralasan anestesi muntah
• Termoregulasi yang digunakan -pasien tampak siap
stabil menjalani tindakan
• Tidak terjadi • Menyiapkan obat- anestesi dan operasi
mual muntah obatan yang -Status hemodinamik
• Gangguan diperlukan, yaitu stabil dan termoregulasi
neuromuskular bunascan 5 ml,
tidak terjadi. stabil
spinocain 27,
handscone steril, OBS TTV:
Intervensi: kasa steril, alcohol,
• Observasi • TD : 145/88 mmHg
dan bethadine • MAP: 107 mmHg
TTV pasien
• Kaji Kesiapan • Mengedukasi • Nadi : 105 x/menit
pasien sebelum pasien dan • RR : 33 x/menit
operasi: puasa, keluarga mengenai • SpO2: 99%
ganti baju, prosedur • Suhu : 36 ºC
latihan tarik
nafas dalam, • Menyiapkan mesin A:
pastikan IV anestesi sesuai Masalah teratasi, pasien
line lancar dan jenis anestesi akan dilakukan tindakan
tidak tersumbat
karena darah anestesi regional dengan
kering teknik SAB
• Siapkan
peralasan P: Intervensi
anestesi yang dipertahankan.
digunakan
• Siapkan obat-
obatan yang
diperlukan
• Edukasi pasien
dan keluarga
mengenai
prosedur
• Siapkan mesin
anestesi sesuai
jenis anestesi
VI. RENCANA TINDAKAN, IMPLEMENTASI, DAN CATATAN PERKEMBANGAN INTRA-
ANESTESI
Nama: Ny. T No. CM: 00573810

Umur: 58 tahun Diagnosa: Prolaps Uteri Grade II

Jenis Kelamin: Perempuan Ruang: OK

Masalah
Rencana Tindakan
Kesehatan Waktu Catatan perkembangan TTD
tindakan (Implementasi)
Anestesi
Risiko Cedera Setelah dilakukan 08.30 • Pasien diposisikan S:
Trauma Fisik Askan selama fase WIB duduk untuk -Pasien mengatakan kaki
Pembedahan intra-anestesi, memberikan obat nya sudah kesemutan dan
cedera trauma spinal di lumbal 3,4 tidak bisa bergerak
fiisk pembedahan dengan bunascan 5
tidak terjadi. ml. O:
• Setelah -Pasien tidak merasakan
Kriteria Hasil: - disuntukkan obat sakit saat dilakukan
Intervensi: pada lumbal pasien prosedur medis
• Observasi di posisikan supine -Pasien tampak tidak
kedalaman atau terlentang di sesak
anestesi spinal meja operasi -Tidak terjadinya mual
(obs Bromage • Mengobservasi muntah
score) brogame score -Tidak terjadinya reaksi
• Lakukan pasien, bromage alergi
pemberian score pasien sudah
oksigen 3 atau complete A:
• Lakukan dengan meminta -Pasien diberikan obat
pengaturan pasien untuk medikasi:
posisi pasien mengakat ke 2 kaki 1. Pasien diberikan obat
• Kolaborasi nya serta mencubit bunascan pada
dalam asuhan sedikit bagian Lumbal 3,4
Tindakan kaki/paha pasien 2. Pasien diberikan O2
anestesi dan untuk memastikan sebanyak 3 liter/m
sedasi meliputi obat bereaksi
setelah 10 menit di P: Intervensi dilanjutkan
suntikkan pada di Ruang RR (Pulih
lumbal. Sadar).
• Observasi tekanan
darah pasien dan
saturasi pasien
• Memberikan O2
dengan nasal kanul
sebanyak 3
liter/menit
Kegawatan Setelah dilakukan 09.15 • Memonitor status S:
Jalan Nafas Askan selama fase WIB respirasi dan -
intra-anestesi, oksigenasi (misal:
komplikasi frekuensi dan O:
gangguan respirasi kedalaman nafas, -Pasien dapat bernafas
tidak penggunaan otot dengan baik
terjadi/teratasi. bantu nafas, bunyi -Pasien tampak tidak
nafas tambahan, sesak nafas
Kriteria Hasil: saturasi oksigen, -Pola nafas teratur
• Tidak terjadi minute volume) -Ekspansi dada simetris
 batuk sesuai kondisi -Saturasi oksigen 95-
• Tidak sesak pasien 100%
nafas • Memberikan -Frekuensi nafas normal
• Frekuensi nafas Oksigenasi sesuai 18 x/menit
dan SPO2 kebutuhan, yaitu
pasien dalam dengan tetap OBS TTV:
batas normal menggunakan nasal • TD : 136/68mmHg
• Pola nafas kanul dengan O2 3 • MAP: 91 mmHg
teratur liter/menit • Nadi : 110 x/menit
• Tidak terdapat • Memberikan • RR : 22 x/menit
suara nafas bantuan jalan nafas • SpO2: 99%
tambahan dengan teknik chin • Suhu : 36 ºC
• Tidak tampak lift karena saturasi
pernafasan pasien turun akibat A:
cuping hidung alergi terhadap obat -Pasien diberikan bantuan
• Memberikan obat jalan nafas Ketika lidah
Intervensi: Dexametasone jatuh akibat tertidur
• Monitor status untuk mencegah dengan batuk serta sesak
respirasi dan alergi obat nafas/ bernafas dengan
oksigenasi sedacum terngah-engah efek obat
(misal: sedacum yang membuat
frekuensi dan suara snoring
kedalaman -Pasien tetap diberikan
nafas, bantuan terapi oksigen 3
penggunaan liter/menit dengan nasal
otot bantu kanul
nafas, bunyi -Pasien diberikan obat
nafas premedikasi
tambahan, dexamethasone,
saturasi walaupun dexamethasone
oksigen, memberikan efek gula
minute darah menjadi tinggi
volume) sesuai tetapi dikarenakan
kondisi pasien keadaan darurat pasien
• Berikan tetap diberikan 5 mg/1ml
Oksigenasi
sesuai P:
kebutuhan Intervensi dihentikan,
• Kolaborasi dilanjutkan di ruang Pulih
pemberian Sadar.
diuretik pada
edema paru
• Monitor TTV
• Lakukan
pembebasan
jalan nafas
RK gangguan Setelah dilakukan 09.30 • Observasi TTV S:
fungsi ASKAN selama WIB • CRT pasien < 2 Pasien mengatakan tidak
kardiovaskular intra anestesi, detik pusing
komplikasi • Memberikan obat
gangguan fungsi Ephedrine 10 mg O:
kardiovaskular • Tetap diberikan O2 -Hemodinamik pasien
tidak terjadi. 2 liter/menit dalam batas normal
• Pasien diberikan -wajah pasien sudah tidak
Kriteria hasil : obat ephedrine 20 pucat
• Monitor mg agar tekanan
Hemodinamik darah kembali OBS TTV:
dalam batas normal • TD : 110/58 mmHg
normal • OBS TTV: • MAP: 75 mmHg
• EKG sinus TD: 80/56 mmHg • Nadi : 116 x/menit
rytme MAP: 64 mmHg • RR : 22 x/menit
• CRT <3 detik Nadi: 112 x/menit • SpO2: 99%
• Wajah tidak RR: 22 x/menit • Suhu : 35 ºC
pucat SpO2: 100%
Suhu: 35 ºC A:
Intervensi: -pasien diberikan
• Monitor tanda ephedrine 10 – 20 mg jika
dan gejala tekanan darah pasien
penurunan menurun
curah jantung -Pasien diberikan terapi
• Observasi relaksasi nafas dalam
tekanan darah
dan MAP, nadi, P:
respirasi, dan Intervensi dilanjutkan
SpO2
• Observasi
bunyi, irama,
dan frekuensi
jantung
• Kolaborasikan
pemberian
oksigenasi
sesuai program
• Kolaborasi
pemberian obat
anti aritmia
VII. SERAH TERIMA KAMAR OPERASI KE RUANG PULIH SADAR
Nama: Ny. T No. CM: 00573810
Umur: 58 tahun Diagnosa: Prolaps Uteri Grade II
Jenis Kelamin: Perempuan Ruang: OK
S (Situation) Klien Ny. T umur 58 thn, OBS TTV= TD: 126/67 mmHg, MAP:103 mmHg N:
111 x/mnt, RR: 22 x/mnt, SpO2: 99%, S: 34,5°C
B (background) Klien Ny. T diagnosa prolaps uteri grade II pre, intra, pasca-anestesi setelah
dilakukan tindakan operasi Histerektomi dengan anestesi regional teknik SAB
pada lumbal 3,4. Komplikasi anestesi yang terjadi akibat Risiko Cedera
Trauma Fisik Pembedahan, Kegawatan Jalan Nafas yang terjadi saat
mengeluarkan intra akibat alergi obat sedacum dan RK gangguan Fungsi
Kardiovaskular saat dilakukan operasi histerektomi. Akan tetapi, pasien sudah
dibawah obat anestesi spinal yang memblokir saraf ekstermitas bawah, pasien
sudah diberikan obat sedacum 1 mg dan dexamethasone untuk mengatasi
kegawatan jalan nafas, saat terjadi kegawatan jalan nafas pasien mengalami
batuk dan sesak nafas sehingga diberikan bantuan pembebasan jalan nafas
dengan nasal kanul 3 liter/ menit dan chin lift, serta pasien sudah diberikan obat
ephedrine 20 mg/2cc untuk mengatasi RK gangguan Fungsi Kardiovaskular.
A (Assestment) Masalah Risiko Cedera Trauma fisik pembedahan, kegawatan jalan nafas, dan
RK gangguan fungsi kardiovaskular sudah teratasi saat intra anestesi. Akan
tetapi, pasien tetap diberikan terapi non-farmakologi nafas dalam dan OBS
Score bromage, nilai score bromage 3 pada 15 menit pasca-operasi
R a. Awasi tanda-tanda vital klien setiap 10 menit sampai dengan 24 jam pasca
(Recommendation) anestesi dan segera laporkan ke DPJP anestesi apabila terjadi perubahan
hemodinamika yang ekstrim
b. Awasi respon non-verbal yang menunjukan ketidaknyamanan akibat pasca
operasi Histerktomi
c. Berikan Pendidikan Kesehatan mengenai post operasi yaitu bahwa kaki
pasien akan bisa kembali normal setelah 3-4 jam pasca operasi.
d. Awasi Bromage Score pasien di 15 menit, 30 menit, dan 45 menit pasca-
operasi
e. Berikan tindakan 3 aman pasien, yaitu memberikan selimut, penutup
pengaman bed dan tanda Risiko Jatuh, serta menurunkan bed pasien ke
paling bawah
Yang Nama Paraf
menyerahkan
pasien
VIII. RENCANA TINDAKAN, IMPLEMENTASI, DAN CATATAN PERKEMBANGAN PASCA-
ANESTESI
Nama: Ny. T No. CM: 00573810

Umur: 58 tahun Diagnosa: Prolaps Uteri Grade II

Jenis Kelamin: Perempuan Ruang: OK

Masalah
Rencana Tindakan
Kesehatan Waktu Catatan perkembangan TTD
tindakan (Implementasi)
Anestesi
Risiko Jatuh Setelah dilakukan 09.45 • Mengidentifikasi S:
askan selama fase WIB faktor risiko jatuh -Pasien mengatakan
pasca anestesi, akibat spinal sudah tidak merasakan
risiko jatuh tidak anestesi dengan 3 lemas dan pusing
terjadi. aman pasien, yaitu
menurunkan bed ke O:
Kriteria Hasil: - posisi paling bawah -Pasien sudah memiliki
dan memasang kesadaran penuh/
Intervensi: pagar pengaman Compos Mentis dilihat
• Identifikasi bed. dari cara berbicara yang
faktor risiko • Mengidentifikasi normal
jatuh riwayat dan
• Identifikasi indikasi OBS TTV:
karakteristik penggunaan obat • TD : 140/68
lingkungan spinal anestesi mmHg
yang dapat dengan bromage • MAP: 92 mmHg
meningkatkan score, bromage • Nadi : 89 x/menit
risiko jatuh score 3 pasca • RR : 22 x/menit
• Identifikasi operasi 15 menit • SpO2: 99%
Riwayat dan • Memonitor • Suhu : 34,5 ºC
indikasi frekuensi jantung
penggunaan dan tekanan darah A:
sedasi sebelum dan -Membantu Pasien
• Monitor setelah dilakukan dalam Ambulasi dan
Tingkat perpindahan atau pergerakan
kesadaran mobilisasi -OBS TTV pasien secara
• Monitor tanda- • Membantu berskala
tanda vital melakukan -Score bromage pasien
• Pasang ambulasi dan 15 mnt pasca-anestesi: 3
pengaman pergerakan -Memberikan obat pasca
tempat tidur medikasi berupa
ondansentron 4 mg dan
ketorolac 30 mg.

P:
Intervensi di ok
dihentikan dan
dilanjutkan ke Bangsal
Risiko Setelah dilakukan 10.00 • Mengobservasi S:
Gangguan askan selama fase WIB suhu Tubuh Pasien mengatakan
Termoregulasi pasca-anestesi, • OBS TTV: sudah tidak kedinginan
risiko gangguan TD: 140/77 mmHg dan sudah tidak begitu
termoregulasi MAP: 98 mmHg kaku
tidak Nadi: 98 x/menit
terjadi/teratasi. RR: 22 x/menit O:
 SpO2: 100% -Pasien tampak sudah
Kriteria Hasil: Suhu: 35 ºC tidak merasakan kaku
• Pasien tidak pada tubuhnya
mengeluhkan • Mengidentifikasi -Acral pasien sudah
badannya kekakuan otot hangat
dingin pasien dengan cara -Suhu tubuh pasien
• Suhu tubuh meminta pasien normal
sudah normal untuk mengerakkan -Kulit teraba hangat
• Tanda-tanda ekstermitas atas -Tidak terjadi sianosis
vital, nadi, dan dan bawah
frekuensi • Memberikan OBS TTV:
pernapasan selimut hangat • TD : 134/66 mmHg
dalam batas sesuai indikasi • MAP: 89 mmHg
normal • Memberikan terapi • Nadi : 101 x/menit
• Kulit teraba non-farmakologi • RR : 22 x/menit
hangat menghangatkan • SpO2: 99%
• Akral hangat tubuh dengan • Suhu : 36 ºC
• Tidak terjadi hairdyer
sianosis A:
Intervensi: -Pasien diberikan selimut
• Observasi suhu hangat
Tubuh -Score Bromage pasien
• Observasi TTV 45 menit pasca-anestesi:
• Identifikasi 2
kekakuan otot -Pasien diberikan terapi
• Berikan non-farmakologi
selimut hangat menghangatkan tubuh
sesuai indikasi dengan cara
• Kolaborasi memanfaatkan panas
pemberian hairdryer yang diberikan
oksigen pada seluruh tubuh
pasien

P:
Intervensi dihentikan di
IBS, dilanjutkan
intervensi di ruangan
bangsal.
IX. SERAH TERIMA PULIH SADAR KE RUANG RAWAT INAP
Nama: Ny. T No. CM: 00573810
Umur: 58 tahun Diagnosa: Prolaps Uteri Grade II
Jenis Kelamin: Perempuan Ruang: OK
S (Situation) Klien Ny. T umur 58 thn, OBS TTV= TD: 133/85 mmHg, MAP:101
mmHg N: 100 x/mnt, RR: 22 x/mnt, SpO2: 99%, S: 36°C
B (background) Klien Ny. T diagnosa prolaps uteri grade II pre, intra, pasca-anestesi
setelah dilakukan tindakan operasi Histerektomi dengan anestesi regional
teknik SAB pada lumbal 3,4. Komplikasi anestesi yang terjadi akibat
Risiko jatuh dan Risiko gangguan termoregulasi. Akan tetapi, pasien
masih dibawah obat anestesi spinal yang memblokir saraf ekstermitas
bawah, pasien sudah diberikan 3 aman pasien untuk mengatasi risiko
jatuh, dan pasien sudah diberikan selimut hangat serta terapi non
farmakologi dengan hairdryer untuk mengatasi Risiko gangguan
termoregulasi.
A (Assestment) Masalah Risiko Jatuh dan kegawatan jalan nafas sudah teratasi saat intra
anestesi. Akan tetapi, pasien tetap diberikan terapi non-farmakologi nafas
dalam dan OBS Score bromage, nilai score bromage 2 pada 45 menit
pasca-operasi
R (Recommendation) a. Awasi tanda-tanda vital klien setiap 10 menit sampai dengan 24 jam
pasca anestesi dan segera laporkan ke DPJP anestesi apabila terjadi
perubahan hemodinamika yang ekstrim
b. Awasi respon non-verbal yang menunjukan ketidaknyamanan akibat
pasca operasi Histerktomi
c. Berikan Pendidikan Kesehatan mengenai post operasi yaitu bahwa
kaki pasien akan bisa kembali normal setelah 3-4 jam pasca operasi.
d. Awasi Bromage Score pasien di 15 menit, 30 menit, dan 45 menit
pasca-operasi
e. Berikan tindakan 3 aman pasien, yaitu memberikan selimut, penutup
pengaman bed dan tanda Risiko Jatuh, serta menurunkan bed pasien
ke paling bawah
f. Memberikan edukasi bahwa pasien boleh makan minum secara
bertahap jika sudah berada pada bangsal
g. Bila nyeri pasien diberikan ketorolac 30 mg
h. Bila pasien mengatakan mual dan ingin muntah berikan
ondansentron 4 mg
Yang menyerahkan Nama Paraf
pasien