LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI PADA Ny. N DIAGNOSA P2A0 USIA 37Th

DENGAN NOK (NEOPLASMA OVARIUM KISTIK) TINDAKAN LAPARATOMI
DENGAN SPINAL ANESTESI

DI RUANGAN OK 1 RSUD BENDAN KOTA PEKALONGAN

PADA TANGGAL 6 SEPTEMBER 2023

Disusun untuk Memenuhi Tugas Individu Praktik Klinik (PK-1)\

Dosen pembimbing: Dwi Novitasari, S.Kep.,Ns.,M.Sc
Pembimbing Klinik: Alif Achmad Fahrizal, S.Tr.Kep

Disusun oleh :
Nama : ALIFIA AJENG PRATIWI
NIM : 210106012

Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(……………………..) (………………….)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI PROGRAM

SARJANA TERAPAN FAULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA 2023
A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Anamnesis
1) Identitas
a) Identitas Pasien
Nama : NY. N
Tanggal lahir (umur) : 30/30/1986 (37)

NO RM : 000296945
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana Pendidikam
Pekerjaan : Guru
Suku Bangsa : jawa
Status perkawinan : kawin
Alamat : Rowosari 2/3 ulujami RW 03 Pemalang
Tanggal MRS : 4 September 2023
Tanggal pengkajian : 6 September 2023

Jam Pengkajian : 10.30 WIB

b) Identitas Penanggung Jawab

Nama : TN. E
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : islam
 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : jawa

Hubungan dengan pasien : Suami

Alamat : Rowosari 2/3 ulujami RW 03 Pemalang

2) Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama (Satu keluhan yang paling menganggu dirasakan pasien saat
dilakukan pengkajian) Placenta Belum Lahir
b) Keluhan lainnya ( keluhan yang dirasakan pasien selain keluhan utama ) nyeri akut
c) Diagnosis Medis : P2A0 Usia 37th dengan NOK
d) Rencana Tindakan Operasi : Laparatomi
e) Data Fokus Anestesi (AMPLE)
(1) Allergies :
(a) Riwayat alergi makanan: Tidak ada
(b) Riwayat obat-obatan : Tidak ada
(c) Lainnya : Tidak ada
(2) Medications:
(a) Riwayat penggunaan obat-obatan tertentu, seperti obat antihipertensi, diuretik,
digitalis, antidiabetik dan antikoagulan yang dapat menimbulkan interaksi dengan
agen anestetik : Tidak ada
(3) Past Illness:
(a) Riwayat penyakit sistemik sebelumnya seperti : Tidak ada
(b) riwayat penyakit keluarga : tidak ada
 (c) Riwayat operasi sebelumnya : ada
(d) Riwayat anestesi sebelumnya : ada
(4) Last Meal: puasa sejak jam 05.00 WIB
(5) Environments: Kebiasaan yang buruk, seperti riwayat
merokok dan mengkonsumsi alkohol, Kondisi lingkungan yang berhubungan dengan
penyakit pasien (misal: tinggal di daerah dingin) : tidak ada

2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) GCS : Verbal: 5 Motorik 6 Mata : 4 Total: 15
2) Kesadaran : compos mentis / apatis / delirium/ somnolen / sopor/ koma
3) Tanda-tanda Vital Nadi = 84 x/menit, Suhu = 37,2 0 C,
TD = 110/80mmHg, RR =20 x/menit, Skala Nyeri:3, BB: 45Kg, TB: 153cm

Lainnya:………………

b. Pemeriksaan 6 B
1) B1 (BREATHING)
a) Look externally (Wajah):
(1) Normal
(2) Edema
(3) Luka pada wajah
(4) Kumis/ jenggot
(5) Mikrognathia
(6) Gigi palsu
(7) Gigi goyang
 (8) Gigi maju
(9) Hilangnya gigi
b) Evaluate Thyromental distance
(1) Kemampuan membuka mulut ≥3 jari
(a) Ya
(b) Tidak
(2) Jarak Thyro – Mental ≥3 jari
(a) Ya
(b) Tidak
(3) Jarak Hyoid – Tiroid ≥2 jari
a) Ya
b) Tidak
c) Mallampati Score:
(1) I
(2) II
(3) III
(4) IV
d) Obstruction or obesity (Obstruksi Jalan Napas)
(a) Ya
(b) Tidak
e) Neck mobility
(1) Bentuk Leher :
(a) Simetris
(b) Asimetris
(2) Leher pendek :
 (a) Ya
(b) Tidak
(3) Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan (dagu menyentuh dada)?
(a) Ya
(b) Tidak
(4) Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala?
(a) Ya
(b) Tidak
(5) Dapatkah pasien melakukan rotasi leher dan kepala?
(a) Ya
(b) Tidak
(6) Terdapat bekas luka/sikatrik di leher
(a) Ya
(b) Tidak
(7) Apakah pasien menggunakan neck collar?
(a) Ya
(b) Tidak
f) Bentuk thorax : simetris
g) Pola napas : normal
h) Penggunaan otot bantu napas :
(1) Ya
(2) Tidak
i) Pernapasan cuping hidung :
(1) Ya
(2) Tidak
 j) Perkusi paru :
(1) sonor
(2) hipersonor
(3) dullness
k) Suara napas :
(1) Trakeal
(2) bronchial
(3) bronkovesikular
(4) vesikuler
(5) ronchi
(6) wheezing
(7) stridor
(8) snoring
(9) gurgling

2) B2 (BLOOD)
a) Konjungtiva :
(1) anemis
(2) tidak
b) Kulit : Pucat: ada/tidak kuning
c) CRT:………….
d) Pembesaran vena jugularis :
(1) Ya
(2) Tidak
e) Ictus cordis : ( + / - ), pelebaran - cm
f) Perdarahan:
(1) Ada
(2) tidak
(3) Lokasi perdarahan: -
(4) Jumlah perdarahan: -
g) Pulsasi pada dinding torak teraba :
(1) Lemah
(2) Kuat
(3) Tidak teraba
h) Batas-batas jantung normal adalah :
(1) Batas atas :Normal.....( N = ICS II )
(2) Batas bawah : Normal…...( N = ICS V)
(3) Batas Kiri :Normal ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
(4) Batas Kanan : Normal ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
i) BJ I :
(1) Tunggal
(2) Ganda
(3) Regular
(4) Irregular
j) BJ II :
(1) Tunggal
(2) Ganda
(3) Regular
(4) Irregular
(5) Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ /-)
3) B3 (BRAIN)
a) Kaku kuduk:
(1) Ada :……………..
(2) Tidak
k) Kejang:
(1) Ada
(2) Tidak
b) Tremor:
(1) Ada :……………..
(2) Tidak
c) Nyeri kepala:
(1) Ada :……………..
(2) Tidak
d) Pupil:
(1) Isokor
(2) Unisokor
(3) Midriasis
(4) Miosis
(5) Tidak ada reaksi
e) Parese:
(1) Ada :……………..
(2) tidak
f) Plegi:
(1) Ada :……………..
 (2) Tidak
4) B4 (BLADDER)
a) Nyeri saat BAK:
(1) Ada
(2) Tidak
b) Urine disertai darah:
(1) Ada
(2) Tidak
(3) Poliuri
(4) Oliguria
(5) anuria
(6) retensi urin
(7) inkontensia
c) Nyeri tekan pada Ginjal :
(1) Ya
(2) Tidak
d) Pembesaran pada Ginjal :
(1) Ya
(2) Tidak
e) Produksi urine : 500 cc
5) B5 (BOWEL)
a) Bising usus : 16 x/menit
b) Mual:
(1) ada
2) tidak
 c) Muntah:
(2) ada :……kali
(3) tidak
c) Nyeri menelan:
(1) ada
(2) tidak
d) Nyeri perut:
(1) ada : Nyeri di skala 3
(2) Tidak
e) Borborygmi :
(1) Ya
(2) Tidak
f) Distensi :
(1) Ya
(2) Tidak
g) Asites :
(1) shifting dullness
(2) undulasi
h) Pembesaran hepar :
(1) Ya
(2) Tidak
6) B6 (BONE)
a) Pemeriksaan Tulang Belakang :
(1) Kelainan tulang belakang:
(a) Kyposis
 (b) Scoliosis
(c) Lordosis
(d) Perlukaan
(e) infeksi
(f) Fibrosis
(2) Mobilitas :
(a) leluasa
(b) terbatas
(3) Lainnya……………………..
b) Pemeriksaan Ekstremitas
(1) Ekstremitas Atas
(a) Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris),
(b) Jejas : □Ya.................................................□Tidak (c) Deformitas : □Ya
□Tidak
(d) Fraktur : □Ya.....................................□Tidak,
(e) Atropi otot : □Ya...........................................□Tidak,
(f) IV line: terpasang di manus dextra,ukuran abocatch 20G
(g) ROM : normal full range,
(h) Lainnya:…………….
(2) Ekstremitas Bawah :
(a) Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris),
(b) Jejas : □Ya................................................ .□Tidak (c) Deformitas : □Ya
□Tidak
(d) Fraktur : □Ya.................................................□Tidak,
(e) Atropi otot : □Ya........................................□Tidak,
 (f) IV line: terpasang di - , ukuran abocatch -
(g) ROM: normal full range
(h) Lainnya:…………….
(3) Kesimpulan palpasi ekstermitas :

(a) Edema :

(b) Uji kekuatan otot :

3) Data Penunjang Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium (11 agustus 2023) 16:59:08
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATU
RUJUKAN
AN
Hematologi
DARAH
LENGKAP:
Hemoglobin L 10.8 gr/Dl 11.7– 15.5

Lekosit 6.94 10^3/ul 3.6 – 11

Hematokrit L 33.7 % 35 – 47

Trombosit 239 10^3/ul 150 – 440

Eritrosit 4.05 10^6/ul 3.8– 5.2

 PDW L 8.2 FI 9.0 – 13.0

MCV 83.2 Fl 80.0 – 100.0

MCH 36.7 Pg 26.0 – 34.0

MCHC 32.0 g/dl 32.0– 36.0

P-LCR L 14.1 % 15.0-25.0
Diff
Netrofil 51.5 % 50– 70
Limfosit 29.7 % 25.0 – 40.0
Monosit H 6.9 % 2.0 – 8.0
Eosinofil H 8.5 % 2.0 – 4.0
Basofil 0.1 % 0.0 – 1.0
Netrofil Absolut 3.57 10^3/ul
Limtosit Absolut 2.06 10^3/ul
NLR 1.73
1-3
Golongan Darah O/RHESUS POSITIF

SEROLOGI
HBsAg NON REAKTIF

Kesimpulan : (cantumkan hasil lab yang bermasalah dan disertasi alasannya) dalam pemeriksaan
laboratorium terdapat beberapa hasil yang bermasalah yaitu :
i. Kenaikan Monosit direk 6.9%
ii. Kenaikan Eosinofil 8.5%
iii. Penurunan Hemoglobin 10.8 gr/Dl
 iv. Penurunan Hematokrit 3.37%
v. Penurunan PDW 8.2 Fl
vi. Penurunan P-LCR 14.1%
b. Pemeriksaan Radiologi :
Hasil Pemeriksaan radiologi : -

c. Pemeriksaan EKG: -

d. Pemeriksaan USG:
 e. Terapi
1) Terapi Saat ini : (Terapi yang diberikan dokter penanggung jawab pasien saat pengkajian)
tidak ada

2) Faktor penyulit: (data yang memungkinkan menjadi hambatan di pra intra pasca anestesi)
Tidak ada

3) Kesimpulan status fisik (ASA): ASA II (pasien dengan gangguan sistemik ringan)

B. Pertimbangan Anestesi
1. Jenis Anestesi : Spinal Anestesi
2. Teknik Anestesi : Regional anestesi
3. Indikasi : lama operasi 60 Menit
C. ANALISIS DATA
DATA ETIOLOGI
DS: pasien mengatakan nyeri dibagian
abdomen Asitas

DO: Pasien tampak meringis Penekanan daerah panggul
TD: 110/80 mmHg 
N: 84x/menit Nyeri Akut
RR: 20x/menit
SP02: 98%
S: 37,2℃

DATA ETIOLOGI
DS: Pasien Mengatakan sering sembelit
Tumor sudah menekan rectum
DO: Pasien tampak lemas 
TD: 99/72 mmHg Konstipasi
N: 88x/menit 
RR: 20x/menit Sering berkemih
SPO2: 98%
S: 36,3℃
 D. INTRA ANESTESI
DS: -
DO: terdapat sayatan pada bagian
abdomen

Lokasi L3-L4, Jarum spinocain 26G

TD : 107/74 mmHg
N : 83 x/menit Risiko Infeksi
RR : 18
x/menit SaO2 :
100%
S : 36.2℃
BB: 45Kg,
TB: 153cm

DS: -
DO: Pasien dalam pengaruh obat
anestesi
TD : 103/78 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 18
x/menit SaO2 : Resiko Perdarahan
100%
S : 36,0℃
BB :
45kg
 Posisi pasien terlentang dengan
ASA 2
HB 10,8 Sedia darah 1prc BDRS
PASCA ANESTESI
DS: pasien mengatakan agak nyeri
dibagian luka operasi
DO: pasien terlihat meringis
TD : 118/74 mmHg
N : 84x/menit Nyeri Akut
RR : 20x/menit
SaO2 : 100%
S: 36,5℃

P : Pada saat aktivitas

Q : Seperti tertusuk
R : bagian luka insisi (oprasi)
S:3
T : Hilang timbul

C. Masalah Kesehatan Anestesi

1. Pra Anestesi
a. Nyeri akut ( prioritas sedang: mengancam status Kesehatan)

2. Intra anestesi
a. Risiko infeksi (Prioritas tinggi: mengancam nyawa)
b. Risiko perdarahan (Prioritas tinggi: mengancam nyawa)
3. Pasca anestesi
 a. Nyeri akut (prioritas sedang: mengancam status Kesehatan)

D. Rencana Tindakan (Intervensi)

1. Pra Anestesi
Nama : Ny. N No. CM : 000296945
Umur : 37 Tahun Dx : P2A0 usia
37th dengan
NOK
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : OK 1

Rencana Tindakan
No Problem (Masalah)
Tujuan Intervensi
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan kepenataan 1. Kaji tingkat nyeri pasien
anestesi diharapkan nyeri berkurang 2. Berikan edukasi terkait nyeri
denegan kriteria hasil : 3. Ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
a. Skala nyeri 3 dari skala 5
4. Anjurkan pasien untuk
b. Pasien tidak terlihat meringis
mobilisasi bertahap
kesakitan
5. Kolaborasi dengan dokter
b. Klien melaporkan peningkatan rasa
dalam pemberian analgetik
nyaman
jika
diperlukan
 ASSESMEN PRA INDUKSI/
RE- ASSESMEN
Tanggal : 06 - 09 - 2023
Kesadaran : compos mentis Kesiapan obat-obatan:
Tekanan darah: 107/74 mmHg, Nadi : 83x/mnt, RR: 20x/mnt, Suhu . Obat anestesi □ Siap/tidak Induksi
: 36,20C, Saturasi O2 : 100 % 1. Fentanyl /100 mcg
2. Bunaskan /20 mg
Pemasangan IV line : □ 1 buah □ 2 buah □ ……….
3. Ephedrine
Kesiapan cairan infus dan darah □ Siap/tidak jenis □
4. Ondansentron /4mg
Kristaloid dan Koloid
5. Midazolam/2mg
6. Keterolak /30 mg
7. Tramadol /100mg
8. Dexketoprofen /50mg
9. Asering

Kesiapan mesin anestesi: □Siap/tidak Kesiapan peralatan anestesi :

General anestesi □Siap/tidak Regional anestesi □ Siap/tidak
Obat emergensi □ Siap/tidak
Sumber gas medik : □ Siap/tidak □ ……… 1. Ephedrine

Penyakit yang diderita: □Tidak ada □ Ada, sebutkan

hepatitis B Gigi palsu : □ Tidak ada □ Ada , permanen
□ Ada,sudah dilepas Alergi: □ Tidak ada
Kontak lensa: □ Tidak ada □ Ada , sudah dilepas.
Penggunaan obat sebelumnya: □ Tidak ada □ Ada, sebutkan……
2. Intra Anestesi
Rencana Intervensi
No Problem (Masalah)
Tujuan Intervensi
1. Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan kepenataan
Infection control
setiap 30 menit selama operasi
Mandiri
diharapkan tidak terjadi infeksi. 1. Kaji dan observasi kondisi luka
- Immune Statue insisi.
- Knowledge : Infection Control 2. Lakukan perawatan luka prinsip
- Risk control aseptik.
Kriteria Hasil 3. Ukur TTV
1. Tidak menunjukkan tanda- Kolaborasi
tanda infeksi.
1. Beri antibiotik sesuai indikasi dan
2. Suhu tubuh dalam rentang
program dokter.
normal.
2. Risiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan kepenataan
Mandiri
setiap 30 menit selama operasi
1. Beri es/kompres dingin di
diharapkan perdarahan dapat
sekitar area operasi
diminimalkan selama operasi dengan
2. Pantau tanda-tanda terjadinya
kriteria hasil:
perdarahan, jika ada segera
1. TTV dalam rentang normal
laporkan
2. Tidak ada tanda-tanda
perdarahan/menunjukkan Kolaborasi
perdarahan berkurang Beri anti perdarahan (misal:vit K) sesuai
indikasi dan program.
3. pasca Anestesi
Rencana Intervensi
No Problem (Masalah)
Tujuan Intervensi
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan kepenataan (Lynda edisi 13 hal 87)
1. Kaji tingkat nyeri pasien
anestesi diharapkan nyeri berkurang
2. Berikan edukasi terkait nyeri
dnegan kriteria hasil : (Lynda edisi 13
3. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
hal 87)
4. Anjurkan pasien untuk mobilisasi
a. Individu menyatakan berkurangnya
nyeri bertahap
b. Pasien tidak terlihat
5. Berikan kesempatan klien untuk
meringis kesakitan
beristirahat
c. Klien melaporkan peningkatan
6. Kolaborasi dengan dokter dalam
rasa Nyaman
pemberian analgetik jika
d. Menyebutkan factor yang
meningkatkan nyeri diperlukan
E. Implementasi
1. Pra anestesi
Nama : Ny. N No. CM : 000296945
Umur : 37 Tahun Dx : P2A0 usia
376th dengan
NOK
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : OK 1

Masalah
Nama &
Tanggal/Jam Kesehatan Implementasi
Respont Paraf
Anestesi
06- 09 - 2023 Nyeri akut 1. Mengkaji tingkat nyeri pasien S : Pasien mengatakan nyeri di
bagian perut kanan atas sudah
07.45 WIB 2. Memberikan edukasi terkait
berkurang setelah melakukan teknik
nyeri relaksasi nafas dalam
3. Mengajarkan teknik relaksasi O : Paien tampak sedikit tenang
nafas dalam setelah melakukan relaksasi nafas
dalam
P: Pada saat aktivitas
Q: Seperti tertusuk
R: Perut bagian bawah
S: 3
T : Hilang timbul

A : Masalah teratasi Sebagian

P : Intervensi control
2. Intra anestesi
Masalah
Nama &
Tanggal/Jam Kesehatan Implementasi Respons
Paraf
Anestesi
06-09-2023 Risiko infeksi 1. Mengkaji tanda-tanda vital S: -
08.15 WIB 2. Mengkaji saturasi O: Pasien dalam pengaruh obat
oksigen klien anestesi
3. Memastikan tidak ada infeksi
A: Masalah belum teratasi

P: lanjut intervensi
06-09-2023 Risiko perdarahan 1. Mengkaji TTV S: -
08.15 WIB 2. Memonitor nilai Hb pasien O: Pasien dalam pengaruh obat
sebelum dan sesudah anestesi
kehilangan darah Tidak terdapat rembesan darah.
3. Mempertahankan bed rest Hb: 10,8
pasien selama perdarahan TD: 105/58 mmhg
S: 36,5℃
N: 69x/menit
RR: 18x/menit
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
3. Pasca anestesi
Masalah
Implementasi Nama &
Tanggal/Jam Kesehatan Respons
Paraf
Anestesi
07-09-2023 Nyeri akut  Mengkaaji tingkat nyeri S: pasien mengatakan nyeri
pasien sudah berkurang
09.00 WIB  Memberikan edukasi terkait P : Nyeri saat beraktivitas (gerak)
nyeri Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk
 Mengajarkan teknik R : Luka oprasi (insisi)
relaksasi nafas dalam S:3
 Menganjurkan pasien untuk T : Hilang timbul
mobilisasi bertahap
O: Ekspresi wajah pasien lebih
 Berkolaborasi dengan dokter tenang
dalam pemberian analgetik TD: 108/52mmhg
jika diperlukan N: 85x/menit
S: 36,0℃
RR: 20x/menit
SP02: 99%

A: nyeri berkurang

P: Intervensi control
F. Catatan Perkembangan
Tanggal dan Masalah Kesehatan
Evaluasi paraf
jam Anestesi
06-09 - 2023 Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri di bagian perut kanan atas sudah
09.00 berkurang setelah melakukan teknik relaksasi nafas dalam

O : Paien tampak sedikit tenang setelah melakukan relaksasi nafas

dalam
P: Pada saat aktivitas
Q: Seperti tertusuk
R: Perut bagian kanan atas
S: 3
T : Hilang timbul

A : Nyeri pasien berkurang

P : Intervensi di hentikan (fase intra operatif)

12 – 08 - 2023 Risiko infeksi S: -
O: Pasien dalam pengaruh obat anestesi

TD : 150/59 mmHg
N : 86x/menit
RR : 12 x/menit
SaO2 : 100%
S : 36℃
BB : 70kg
VT : 420-560 ml
A : Masalah Tidak terjadi
P : Intervesi di hentikan
12-08-2023 Resiko perdarahan S: -

O: pasien masih dalam pengaruh anestesi

Hb: 10,8
TD: 105/58 mmhg
S: 36,5℃
N: 69x/menit
RR: 18x/menit
BB :
45kg
Posisi pasien terlentang

A : Masalah Tidak terjadi

P : pertahankan Intervesi (Pertahankan kondisi pasien)
1. Mendiskusikan tentang posisi pembedahan yang diinginkan
dengan ahli bedah
2. Menentukan apakah posisi klien akan diatur sebelum
atau sesudah pemberian anestesia
3. Memasang handrest di kedua sisi samping atas untuk
menyanggah tangan
12-08-2023 Nyeri akut S: pasien mengatakan nyeri sudah
berkurang P: Nyeri saat beraktivitas (gerak)
Q:Tertusuk tusuk
R:Luka oprasi (insisi)
S:2
T:Hilang timbul

09.30WIB O: Tampak ekspresi nyeri pasien berkurang

TD : 124/78 mmHg
N : 61 x/menit
RR : 20 x/menit
SaO2 : 100%
Tidak ada nyeri

A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
G. Serah Terima Kamar Operasi ke Ruang Pemulihan
Nama : Ny. N No. CM : 000296945
Umur : 37 Tahun Dx : P2A0 usia
37th dengan
NOK
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : OK 1

S (Situation)  Pasien nama Ny.N kesadaran penuh ,

Mual (+) Muntah (+)
 pasien mengakan tidak bisa mengangkat
kaki sama sekali
 pasien tidak merasakan sakit

TD : 110/82 mmHg
N : 86 x/menit
RR : 20
x/menit SaO2 :
98%
S : 36,0
Bomage score : 3
B (Background) - Post op laparatomi dengan spinal
anestesi
- sudah terpasang dower kateter,
pemberian oksigen 3 liter selama operasi
- Obat analgetik tramadol 100mg, ketorolac 30mg,
dexketoprofen 50mg.
- bunyi nafas vesikuler.

A - Pasien tampak stabil

(Assestment/Analisis)
- pernapasan adekuat

R (Recommendation) - sesuai DPJP

H. Serah Terima Ruang Pemulihan ke Ruang Rawat Inap
Nama : Ny.N No. CM : 000296945
Umur : 37 Tahun Dx : P2A0 usia
37th dengan
NOK
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : OK 1

S (Situation) -pasien Ny.N dengan post op Laparatomi,

pasien bisa mengangkat tungkai bawah

B (Background) - Post laparatomi dengan posisi supine

- Tindakan yang sudah dilakukan yaitu

memonitor hemodinamik khususnya
saturasi oksigen, respirasi dan tekanan darah
- Sudah dilakukan penilaian bromage score
yaitu di skor 0
- Kesadaran composmentis, bunyi
nafas vesikuler.
TD : 118/70 mmHg
N : 95 x/menit
RR : 20
x/menit SaO2 :
100%
Bromage Score: 0
A - Perawatan lanjut diruangan
(Assestment/Analisis)

R (Recommendation)
- Sesuai DPJP

Nama dan Paraf Nama Paraf

yang menyerahkan Perawat Terang bulan
pasien
Nama dan paraf Nama Paraf
yang menerima Alif
pasien