ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.

Ny N
DENGAN DIAGNOSA MEDIS BERAT BAYI LAHIR RENDAH (BBLR)
DI RUANG PERAWATAN PERINATOLOGI (NICU) RS IBNU SINA YW UMI

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Anak

Oleh :

RATU ANANDA TRIA SARMAN

(14420231035)

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
TAHUN 2023
 FORMAT PENGKAJIAN PERINATOLOGI
KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FKM UMI

Nama Mahasiswa yang mengkaji : Ratu Ananda Tria Sarman NIM : 14420231035

No. RM : 251641
Tempat : Ruang NICU
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
a. Nama : By.ny N
b. Umur : 10 hari
c. Jenis Kelamin : Laki- Laki
d. Tempat/Tanggal lahir : Makassar, 22-10-2023
e. Suku : Makassar
f. Alamat :Jl. Angkasa 1 lrg 1 no 17
g. Tanggal masuk RS : 22-10-2023
h. Tanggal Pengkajian : 30-10-2023
i. Golongan darah :-
2. Identitas Orang Tua
a. Ayah
1) Nama : Tn. I
2) Umur : 25 Tahun
3) Pekerjaan : Buruh harian
b. Ibu
1) Nama : Ny.N
2) Umur : 19 Tahun
3) Pekerjaan : IRT

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama : BBLR
2. Alasan Masuk RS : Bayi Lahir dengan SC atas indikasi dari Ibu G2P0A1,
usia 31- 32 minggu, Bayi tidak menangis , kurang bulan, tonus otot lemah
BBL 2320 gr, PBL 46 cm APGAR SCORE 6/9, LK 33 cm New Ballard Score
29.
3. Riwayat Penyakit : Tidak ada
4. Data Medik
a. Dikirm oleh : IGD Dokter Praktik
b. Diagnose medik
o Saat masuk : BBLR, RDS
o Saat pengkajian : BBLR

1
 a. Masalah Lain yang ditemukan : -
Prolaps Tali Pusat/ Lilitan Tali Pusat : Tidak ada
Ketuban Pecah Dini : ( ), Brapa Jama : -
5. Riwayat Ibu
Usia Gravida Partus Abortus
19 Tahun 2 1 1

6. Jenis Persalinan :
a. Pervaginam : ( ) caesar (√)
Jelaskan : Ny. N melahirkan dengan persalinan spontan
7. Komplikasi Kehamilan
a. Tidak Ada ( ) , Ada (√)
b. Perawatan Antenatal : Diletakkan di Infant Warmer dengan temperatur suhu 36.5 C
c. Ruptur Plasenta / Plasenta Previa : Tidak ada
d. Pre eklampsia / Toxemia : Tidak ada
e. Suspect Sepsis : Tidak ada
f. Persalinan Pre Mature / Post Mature : Pre Mature, Ketuban pecah diusia kandungan
31 minggu.

B. Pengkajian Fisik Neonatus

1. Reflek : Menangis saat diberikan rangsangan sentilan ringan dikaki
2. Motorik menggemggam, Kuat (√) : Lemah ( )
3. Mengisap : By. N minum susu formula namun melalui selang OGT
4. Tonus/ Aktifitas
a) Aktif (√ ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b) Menangis Keras ( ) Lemah (√) Melengking ( ) Sulit Menangis ( )
5. Kepala / Leher : Kepala dan leher By.N normal dan tidak terdapat lesi & pembesaran
tyroid
a) Fontanel Anterior : Lunak (√) Tegas ( ) Datar (√) Menonjol ( ) Cekung ( )
b) Sutura Sagitalis : Tepat (√) Terpisah ( ) menjauh ( )Tumpang Tindih ( )
c) Gambaran Wajah : Simetris (√) Asimetris ( )

2
6. Mata : Tidak terdapat anemis
Bersih (√ ) sekresi ( ) sklera ( )

7. THT
a) Telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak ada massa, tampak bersih dan tidak ada
serumen
b) Hidung : Simetris kiri dan kanan
c) Sekresi : Simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya sekresi pada area telinga

8. Abdomen :
a) Lunak (√), tegas ( ) Datar (√) Kembung ( )
b) Lingkar perut : 25 cm
c) Liver : Tidak teraba

9. Toraks
a) Simetris (√ ) Asimetris ( )
b) Retraksi derajat : 2 cm
c) Klavikula : Tidak ada fraktur pada daerah klavikula

10. Paru-paru
a) Suara Nafas kanan dan kiri : Sama, dan terdapat otot bantu pernapasan
b) Frekuensi nafas : 40 x/m
c) Bunyi nafas : ronchi ( ) wheezing ( ) sekresi ( ) vesikuler (√ )
d) Respirasi spontan : (√ ) tidak spontan ( )
e) Alat bantu nafas : ada

11. Wajah
a) Bibir sumbing ( ) Tidak (√)
b) Sumbing langit-langit / palatum ( ) Tidak (√)

12. Jantung
a) Bunyi Normal sinus Rhithm (NSR) (√) Frekuensi: (168x/m )
b) Mur-mur ( ) PMI ( ) Lokasi: Tidak ada
c) Waktu pengisian kapiler : < 3 detik

3
13. Denyut Nadi :
Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakial kanan √
Brakial Kiri √
Femoral Kanan √
Femoral Kiri √

14. Ekstremitas
a) Gerakan bebas (√ ) ROM ( ) tidak terkaji ( )
b) Ekstermitas atas normal (√) Abnormal ( )
Jelaskan : Ekstremitas atas By. N dapat digerakkan secara bersamaan dan
tidak kelainan By. N
c) Ekstermitas Bawah Normal (√) Abnormal ( )
Jelaskan : Ekstremitas bawah By. N dapat digerakkan secara bersamaan dan
tidak kelainan By. N
d) Panggul Normal (√) Abnormal ( ) Tidak terkaji ( )
Jelaskan : Panggul By. N dapat digerakkan secara bersamaan dan
tidak tanda displasia panggul By. N

15. Umbilikus
a) Normal (√ ) , Abnormal ( ), Implamasi ( ), Drainase ( )
Jelaskan : Tidak ada kelainan dan tanda hernia umbilikus pada daerah
Umbilikus By. N

16. Genitalia
Normal (√), Abnormal ( ) Implamasi ( ) Diare ( )
Jelaskan : Tidak ada kelainan pada daerah genitalia By. N

17. Anus
Anus Paten (√) Imperforata ( )
Jelaskan : Tidak tanda hemoroid pada anus By. N

4
18. Spina
Spina normal (√)
Jelaskan : Tidak ada kelainan pada daerah spinal

19. Kulit
a) Warna pink (√) Pucat ( ) Jaundice ( ) Sianosis pada kuku( )
Sirkumoral ( ) periorbital ( ) Seluruh tubuh ( )
b) Kemerahan/ras (√ ) Tidak ()
c) Tanda lahir ( ) Tidak ada (√)
d) Turgor kulit: elastis (√) tidak elastis ( ) edeme ( )

20. Suhu
a) Lingkungan
Penghangatan radian ( ) pengaturan suhu ( ) inkubator (√ ) suhu ruang ( )
boks terbuka ( )
b) Suhu kulit : 36,0‘C, jelaskan : By. N suhu kulitnya tidak teraba hangat.

5
C. Riwayat Sosial
1. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit anggota keluarga
Kedua orang tua pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, DM,
maupun penyakit keturunan lainnya.
b. Genogram

GI ? ? ? ?

GII
? ?
?

GIII 25 1
9

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
-------- : Tinggal serumah
? : Tidak diketahui
: Garis pernikahan
: Pasien
: Garis keturunan
Berdasarkan genogram diatas dapat disimpulkan bahwa pada generasi
pertama kakek dan nenek pasien masih hidup. Sedangkan kedua orangtua
pasien berada pada generasi kedua. Pasien sendiri berada pada generasi ketiga,
pasien merupakan anak pertama. Pasien sendiri tinggal Bersama kedua
orangtuanya.

2. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran : Ibu klien mengira anaknya lahir

dengan cukup bulan.
3. Budaya : Ibu klien mengatakan budaya kebiasannya hanya mengikuti
keluarganya yaitu mempercai keyakinan leluhurnya.
4. Suku : Ibu klien mengatakan sukunya makassar dan suku bapak klien makassar
5. Agama : Ibu klien mengatakan agama dan suaminya islam
6. Bahasa utama : Ibu klien mengatakan menggunakan bahasa indonesia atau

6
 bahasa makassar dalam sehari-hari.
7. Perencanaan makanan bayi : Ibu klien mengatakan akan memberikan anak ASI
8. Masalah sosial yang penting : Ibu klien mengatakan tidak memiliki masalah
sosial
9. Hubungan orang tua bayi : Ibu klien mengatakan menyanyangi kedua anaknya

IBU TINGKAH LAKU AYAH

√ Menyentuh √
√ Memeluk √
√ Berbicara √
√ Berkunjung √
√ Memanggil Nama √
√ Kontak Mata √

10. Orang terdekat yang dapat dihubungi : Ibu klien mengatakan ia di temani oleh
suami dan kakaknya selama di rawat di RS
11. Orang tua berespon terhadap penyakit : Ya (√ ) Tidak ( )
12. Respon : Orang tua pasien mengatakan bahagia dengan kelahiran anaknya
13. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : Ya (√ ) Tidak ( )
14. Respon : Orang tua pasien berharap bisa kembali ke rumahnya dengan bayinya
dengan keadaan sehat

7
15. Data Tambahan (Pemeriksaan Diagnostik)
a) Pemeriksaan Diagnostik : Tidak terdapat pemeriksaan diagnostik/penunjang
b) Penatalaksanaan Medis/Terapi
Terapi Dosis Lokasi Indikasi
Imunisasi Hb 0 0,5 ml Intramuskular Untuk mencegah penyakit
hepatitis B, yaitu infeksi hati
yang dapat menimbulkan
komplikasi berbahaya seperti
sirosis dan kanker hati
Phytomenadione/ 1 mg Intramuskular Untuk mencegah perdarahan
Vit. K pada bayi baru lahir akibat
kekurangan Vit. K dan
mengatasi perdarahan yang
disebabkan oleh antikoagulan
Gentamicin 1 tetes Topikal Untuk mengatasi infeksi bakteri
ringan hingga berat

8
I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Hasil Satuan NilaiRujukan
WBC 8.9 103/µL 4.0-10.80
NE 5.8 % 2.00-7.50
LY 1,9 % 1.00-4.00
MO 0.4 % 0.20-1.00
EO 0.3 % 0.00-0.50
BA 0.6 % 0.00-0.20
RBC 4.89 103/µL 4.70-6.10
HGB 17.6 g/dL 14.0-18.0
HCT 51.6 % 42.0-52.0
MCV 106 fL 79.0-99.0
MCH 36.0 Pg 27.0-31.0
MCHC 34.1 g/dL 33.0-37.0
RDW-CV 17.6 % 11.5-14.5
RDW-SD 74,3 fL 39.0-52.0
PLT 247 103/µL 150-400
PCT 0.18 % 0.15-0.50
MPV 7.2 fL 7.4-10,4
PDW 20.7 % 11.0-18.0
P-LCR - % 13.0-43.0

II. TERAPI MEDIS

• Dextro 10% 7.7 cc/IV
• Ampiciline 100 mg/12 jam/IV
• O2 CPAP F1 O2 40% ,
• PEEP 6 cm H2O flow 8 lpm

9
 16. Klasifikasi data hasil pengkajian (Riwayat masuk hingga saat ini)

Data Subjektif Data Objektif

1. Ibu klien mengatakan
bayinya lahir secara SC
akan tetapi prematur
pada tanggal 22 oktober
2023, pukul : 10.35
WITA masa gestasi 31
minggu
1. Suhu : 36,0‘C
2. Suhu kulit tidak teraba hangat
3. By. N diberikan susu formula
melalui selang OGT
4. Perawatan dalam inkubator
5. BBLR 2320 gr

18. Analisa Data

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

30/10/2023 DS : - Prematuritas dan
10.20 WITA DO : system imun yang
• Keadaan umum lemah tidak adekuat
• Lahir prematur 31
minggu
• BBLR 2320 gr Risiko infeksi

• Suhu tubuh 36,0”C

derajat celcius

30/10/2023 DS : - Prematuritas,
10.25 WITA DO : ketidakmampuan
• Pemberian susu mengabsorbsi
menggunakan OGT nutrisi
• Refleks hisap lemah Ketidakseimbangan
• BB 2320 gr nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh

10
 Patofisiologi Pathway (PKDM)
Prematuritas Dismaturitas

Faktor ibu : umur, paritas,
infertilitas, riwayat
kehamilan tak baik, Rahim
abnormal, dll
Faktor placenta : penyakit
vaskuler, kehamilan ganda,
malforasi, tumor
Faktor gangguan :
Faktor janin : kelainan pertukaran zat antara ibu
kromosom, malforasi, dan janin
TORCH, kehamilan ganda
Reterdasi pertumbuhan intra
uterin

Dinding otot rahim bagian Bayi lahir premature Berat badan <2500gr
bawah lemah (BBLR/BBSLR)

Fungsi organ belum

baik
Permukaan tubuh Jaringan lemak prematuritas
relative lebih luas subkutan lebih tipis Penurunan daya tahan

Penguapan berlebih Pemaparan dengan suhu Kekurangan cadangan

luar energi

Kehilangan cairan Resiko infeksi

Kehilangan panas

Malnutrisi
dehidrasi
Termogulasi tidak
efektif
Hipoglikemia

Risiko/ icterus neonatus Hiperbilirubin Konjugasi bilirubin belum Hati

baik

Risiko infeksi Halus mudah lecet Kulit

Sepsis
piodermal

• Imaturitas lensa Mata

Retinopaty Retrolentral fibroplasia mata
Sekunder efek O2

Sekunder terapi Imaturitas ginjal Ginjal

• Pertumbuhan
Penyakit membrane Insuf pernafasan dinding dada belum Paru
hialin sempurna
• Vaskuler paru
imatur
Pola nafas tidak efektif Imaturitas serum vital Otak

Deficit nutrisi kurang Diskontinuitas Reflek menelan belum

dari kebutuhan pemberian ASI sempurna

11
 19. Prioritas masalah Keperawatan (Diagnosa Keperawatan)
1) Resiko infeksi berhubungan dengan Prematuritas dan system imun yang
tidak adekuat
2) Ketidakefektifan nutrisi : kurang darin kebutuhan tubuh berhubungan
dengan prematuritas, ketidakmampuan mengabsorbsi nutrisi

Intervensi Keperawatan

Diagnosis Tujuan dan Intervensi

No Kriteria Rasional Tindakan
Keperawatan Keperawatan
Hasil
1 Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Pantau tanda gejala 1. Sebagai acuan
berhubungan intervensi infeksi : suhu, penatalaksanaan
dengan keperawatan selama lekosit, penurunan tindakan
1x24 diharapakan BB 2. Memberi
Prematuritas dan
termogulasi neonatus 2. Batasi jumlah kenyamanan pada
system imun yang pengunjung klien
rentang normal
tidak adekuat 3. Gunakan teknik 3. Agar tidak
dengan kriteria hasil :
1. Tidak ada tanda- aseptic selama terjadinya infeksi
tanda infeksi berinteraksi dengan pada klien
2. Jumlah leukosit klien 4. Menjaga
dalam batas 4. Bersihkan incubator incubator tetap
normal secara berkala terjaga
5. Berikan anti biotik kebersihannya
sesuai advis dokter 5. Mencegah
penyebaran
infeksi

2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Monitor BB klien 1. mengetahui

nutrisi : kurang intervensi 2. Pasang selang OGT perkembangan
dari kebutuhan keperawatan selama 3. Kaji kemampuan nutrisi bayi
1x24 diharapkan 2. membantu suplai
tubuh refleks hisap
status menyusui nutrisi untuk
berhubungan 4. Monitor asupan tubuh
membaik dengan intake dan output
dengan 3. indikasi bayi
kriteria hasil : cairan
prematuritas, 1. BB seimbang mampu menyerap
5. Kolaborasi dengan nutrisi
ketidakmampuan 2. Refleks hisap kuat
ahli gizi untuk 4. mengatur
mengabsorbsi 3. Intake ASI
adekuat pemberian nutrisi keseimbangan
nutrisi
cairan pada klien
5. asupan nutrisi
bayi bisa
tercukupi

12
 Implementasi & Evaluasi Keperawatan
Tgl / Diagnosa Implementasi Tgl / Evaluasi
Waktu Waktu
30/10/2023 Resiko infeksi 1. Memantau tanda gejala 30/10/2023 S:-
Senin berhubungan infeksi : suhu, lekosit, Senin
11.30 dengan penurunan BB 12.00 O:
Prematuritas 2. Membatasi jumlah WITA
WITA
dan system pengunjung -
imun yang 3. Menggunakan teknik
tidak adekuat aseptic selama
berinteraksi dengan A : Masalah
klien
4. Membersihkan belum
incubator secara
berkala Teratasi
5. Memberikan anti biotik
sesuai advis dokter P : lanjutkan

Intervensi

1. Memantau tanda
gejala infeksi :
suhu, lekosit,
penurunan BB
2. Membatasi
jumlah
pengunjung
3. Menggunakan
teknik aseptic
selama
berinteraksi
dengan klien
4. Membersihkan
incubator secara
berkala
5. Memberikan anti
biotik sesuai
advis dokter

30/30/2023 Menyusui Tidak 1. Memonitor BB klien 30/30/2023 S:-

12.10 Efektif 2. Memasang selang 12.20
WITA berhubungan OGT WITA O:
dengan
3. Mengkaji kemampuan
ketidakadekuata - By. N Sudah
n suplai ASI di refleks hisap
tandai dengan 4. Memonitor asupan
terlepas OGT
intake bayi tidak intake dan output
adekuat cairan
(D.0029) 5. Mengkolaborasi

13
dengan ahli gizi untuk - BB 2440g
pemberian nutrisi
A : Masalah

Teratasi

Sebagian

P : Lanjutkan

Intervensi

1. Memonitor BB
klien
2. Mengkaji
kemampuan
refleks hisap
3. Memonitor
asupan intake
dan output
cairan
4. Mengkolaborasi
dengan ahli gizi
untuk pemberian
nutrisi

14
 Tgl / Diagnosa Implementasi Tgl / Evaluasi
Waktu Waktu
31/10/2023 Resiko infeksi 1. Memantau tanda gejala 31/10/2023 S:-
Selasa berhubungan infeksi : suhu, Selasa
11.30 dengan penurunan BB 12.00 O:
Prematuritas 2. Membatasi jumlah WITA
WITA
dan system pengunjung - Bayi sudah lepas
imun yang 3. Menggunakan teknik
tidak adekuat aseptic selama incubator dan ibu
berinteraksi dengan
klien bayi datang
4. Membersihkan
incubator secara memberi asi/ hari
berkala
5. Memberikan anti biotik
sesuai advis dokter - BB 2440 gr

- Suhu : 36.9’c

A : Masalah

Teratasi

P : lanjutkan

Intervensi

1. Memantau tanda
gejala infeksi :
suhu, lekosit,
penurunan BB
2. Membatasi
jumlah
pengunjung
3. Menggunakan
teknik aseptic
selama
berinteraksi
dengan klien
4. Membersihkan
incubator secara
berkala
5. Memberikan anti
biotik sesuai
advis dokter

15
31/30/2023 Menyusui Tidak 1. Memonitor BB klien 31/10/2023 S:-
12.10 Efektif 2. Memasang selang 12.20
WITA berhubungan OGT WITA O:
dengan
3. Mengkaji kemampuan
ketidakadekuata - By. N Sudah
n suplai ASI di refleks hisap
tandai dengan 4. Memonitor asupan
terlepas OGT
intake bayi tidak intake dan output
adekuat cairan
5. Mengkolaborasi - BB 2460 g
(D.0029)
dengan ahli gizi untuk
- Ibu bayi
pemberian nutrisi
menyusui bayi

dengan ASI

- Kemampuan

menghisap bayi

baik

A : Masalah

Teratasi

Sebagian

P : Lanjutkan

Intervensi

5. Memonitor BB
klien
6. Mengkaji
kemampuan
refleks hisap
7. Memonitor
asupan intake
dan output
cairan
8. Mengkolaborasi
dengan ahli gizi
untuk pemberian
nutrisi

16