Departemen Keperawatan Anak

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA “BY. NY. D” DENGAN

DIANGNOSA MEDIS BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR) DI
RUANGAN NICU RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

OLEH :

ANDI RISKA ROSWATI S.Kep

NIM : 70900120026

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XVIII

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN RUANG NICU

A. BIODATA
DATA BAYI
Nama Bayi : “By. D”
BB/PB : 1420 gr / 40 cm
Jenis Kelamin : Laki-laki
Apgar Score : 9 (bayi dalam keadaan normal)
Tanggal Lahir : Jum’at, 25 Juni 2021

DATA ORANGTUA
Nama Ibu : Ny. D
Umur : 31 tahun
Pendidikan : D4
Alamat : Hertasning Baru

Nama Suami : Tn. F

Umur : 40 tahun
Pendidikan : SMA
Alamat : Hertasning Baru

B. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

1. Pengkajian Nyeri
Ekspresi wajah : Otot wajah tegang, alis berkerut (1)
Menangis : Tidak menangis (0)
Pola pernafasan : Tidak teratur (1)
Lengan : Gerakan tangan acak-acak sekali (0)
Tidur/bangun : Gerakan kaki acak sekali-kali (0)
Score :2
Interpretasi hasil penilaian : pada pengkajian nyeri didapatkan total score
yaitu 2 yang berarti nyeri ringan atau tidak nyeri
2. Penilaian Ballard’s Score
a. Penilaian Maturitas Neuromaskuler
Postur : 4 (Bayi dengan posisi terlentang dengan lutut
menekuk ke atas
Square window : 1 (Hasil 90oC)
Arm recoil : 2 (Fleksi parsial 110-140o)
Poplitea angle : 4 (berbaring terlentang dengan hasil sudut 90o)
Scarf sign : 1 (kontralateral baris putting)
Heel to ear : 3 (putting barus)
 b. Penilaian Maturitas Fisik
Kulit : Lembut, licin, merah muda, vena membayang (1)
Lanugo : Menipis (2)
Garis Plantar : Garis merah tipis (1)
Payudara : Areola datar (1)
Mata / Telinga : Kelopak mata terbuka, pinna datar, tetap terlipat
(0)
Genitalia Laki-laki : Testis Pendulum, rugae dalam (4)
Interpretasi hasil penilaian : Perkiraan usia gestasi berdasarkan skor
ballard adalah 33 minggu
3. Refleks
Sucking reflex (√ ), Grasping reflex (√ ), Rooting reflex (√ ), Reflex moro
(√ ), Babinski reflex (√ ), Swallowing reflex (√ ), Breathing reflex (√ ),
Eyeblink reflex ( √ ), Puppilary reflex (√ ), Reflex tonic neck ( √ ), Reflex
tonic labyrinthine/labirin ( √ ), Reflex Crawling ( √ )
4. Tonus aktifitas
a. Aktif ( ), Tenang (√ ), Letargie ( ), Kejang ( )
b. Menangis keras ( ), Lemah (√ ), Melengking ( ), Sulit menangis ( )
5. Kepala/ Leher
a. Fontanel Anterior : Lunak (√ ), Tegas ( ), Datar ( ), Menonjol ( ),
Cekung ( )
b. Sutura Sagitalis : Tepat (√ ), Terpisah ( ), Menjauh ( )
c. Gambaran Wajah : Simetris (√ ), Asimetris ( )
d. Molding Caput Succedanum ( - ), Cephalohematoma ( - )
6. Mata
Bersih ( √ ), Sekresi ( )
7. THT
a. Telinga : Normal (√ ), Abnormal ( )
b. Hidung : tidak ada sekret
8. Abdomen
a. Lunak (√ ), Tegas ( ), Datar ( ), Kembung ( )
b. Lingkar perut : 25 cm
c. Liver : kurang 2 cm (√), lebih 2 cm ( )
Tambahan data : Nampak terpasang OGT, Refleks menghisap masih
kurang apabila menggunakan dot
9. Thoraks
a. Simetris (√ ), Asimetris ( )
b. Retraksi dada ( ), tidak ada (√ )
c. Klavikula normal (√ ), abnormal ( )
10. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama (√ ), tidak sama ( )
 b. Bunyi nafas di semua lapang paru-paru terdengar (√ ), tak
terdengar( ), menurun ( )
c. Suara nafas bersih (√), ronchi ( ), rales ( ), sekresi ( )
d. Respirasi spontan ( √ ), alat bantu :
11. Jantung
a. Bunyi normal sinus rhtym (NSR) ( ), frekuensi :
b. Murmur ( - ), Gallop ( - )
c. Waktu pengisian kapiler : < 3 detik
12. Ekstremitas
a. Gerakan bebas ( ), ROM terbatas (√ ), tidak terkaji ( )
Nampak hitam lebam pada ujung jari kelingking dextra.
b. Nadi
Nadi Keras Lemah Tidak ada
Perifer √
Brakial kanan √
Brakial kiri √
Femoral kanan √
Femoral kiri √

13. Umbilikus
a. normal (√ ), abnormal ( )
b. inflamasi ( - ), drainage ( )
14. Genital
Perempuan normal ( ), laki-laki normal (√ ), abnormal ( )
15. Anus
Paten (√ ), Imperficerata ( )
16. Spina
Normal (√ ), Abnormal ( )
17. Kulit
a. Warna pink (√ ), pucat ( ), joundice ( ), sianosis pada kuku ( ),
sirkumoral ( ), periorbital ( ) seluruh tubuh (√ )
b. Kemerahan (rash) ( - )
c. Tanda lahir : Tidak ada
18. Suhu
a. Lingkungan : penghangat radian ( ), pengaturan suhu ( ), inkubator
(√), suhu ruangan (√ ), boks terbuka ( )
b. Suhu Inkubator: 36,3°C

C. RIWAYAT PRANATAL (ANC)

1. Jumlah kunjungan : 4 kali selama kehamilan
 2. Bidan/ Dokter : Dokter
3. Pend.kes yang didapat : Tidak ada
4. HPHT : Awal bulan 12 tahun 2020
5. Kenaikan BB selama hamil : 6 kg
6. Komplikasi obat : Tidak ada
7. Obat-obatan yang didapat : Tablet Fe (Penambah darah)
8. Pengobatan yang didapat : Tidak ada
9. Riwayat hospitalisasi : ibu pasien mengatakan pernah dirawat
untuk SC anak pertama
10. Golongan darah ibu :O

D. RIWAYAT PERSALINAN (INTRA NATAL)

1. Awal persalinan : 25 Juni 2021
2. Lama persalinan : Tidak tahu
3. Cara melahirkan : Sectio Caesar
4. Komplikasi persalinan : Tidak ada

E. RIWAYAT POST NATAL

1. Penilaian score down pada bayi :
Pemeriksaan 0 1 2
Frekuensi nafas <60x/menit 60-80x/menit >80x/menit
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Rektrasi berat
retraksi
Sianosis Tidak sianosis Sianosis hilang Sianosis
dengan O2 menetap
walaupun
diberi O2
Air entry Udara masuk Penurunan Tidak ada udara
bilateral ringan masuk
udara masuk
merintih Tidak merintih Dapat didengar Dapat didengar
dengan dengan alat
stetoskop bantu
Interpretasi Hasil :
Down score (1)
Retraksi dada ringan (1)
2. Usaha napas dengan bantuan ( ), Tanpa bantuan ( √ )
3. Apgar score menit pertama ( 5 ), menit kelima ( 9 )
4. Kebutuhan resusitasi : Tidak ada
5. Kebutuhan nutrisi :
6. Adanya trauma lahir ( - ) Adanya narcosis ( - )
7. Keluarnya urin (√ )
8. BAB (√ )
F. RIWAYAT SOSIAL
1. Struktur keluarga (genogram)

31 41

Keterangan :
: Laki-laki : Garis Pernikahan

: Perempuan : Garis Keturunan

: Pasien : Meninggal
G1 : kakek dan nenek dari ibu pasien telah meninggal dunia,
sedangkan kakek dan nenek dari atah masih hidup
G2 : ibu pasien merupakan anak ke-2 dari 2 bersaudara dan
sebelumnya tidak pernah melahirkan premature/tidak cukup bulan,
sedangkan ayah pasien anak ke-5 dari 6 bersaudara
G3 : pasien adalah anak ke-2 dari 2 bersaudara dan lahir BBLR (Berat
Badan Lahir Rendah)
2. Budaya :
a. Suku : Bugis
b. Agama : Islam
c. Bahasa utama : Indonesia
3. Perencanaan makanan bayi : Belum merencanakan
4. Problem sosial yang penting : Tidak ada
5. Hubungan orangtua dan bayi : Baik
6. Orang terdekat yang dapat dihubungi : Keluarga (Ibu)
7. Respon :
a. Orangtua berespon terhadap penyakit bayi : Ya (√ ), Tidak ( )
b. Orangtua berespon terhadap hospitalisasi : Ya (√ ), Tidak ( )

G. TEST DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :
 Saat pengkajian tidak ada data laboratorium terbaru, tanggal pemeriksaan
laboratorium terakhir yaitu : Tanggal pemeriksaan 01-07-2021
2. Echocardiography
Tanggal pemeriksaan 05-07-2021
a. Semua vena pulmonalis ke atrium kiri
b. Fungsi LV baik
c. Fungsi RV baik
d. Katup aorta 3 cupis kalsifikasi (-) fungsi normal
e. Katup mitral dalam batas normal
f. Katup trikuspid regurgitasi trikuspid sedang TVG 20
g. Katup pulmonal dalam batas normal

H. TERAPI SAAT INI

Tidak ada terapi yang diberikan saat ini, hanya pemberian susu ASI 30-40
cc/3 jam

DATA FOKUS
Data Subyektif Data Obyektif
1. Perawat mengatakan OGT 1. TTV :
terpasang untuk minum susu HR : 149x/m
2. perawat mengatakan bayi belum RR : 38x/m
menyusu di ibunya Crt < 3detik
2. Keadaan umum pasif
3. perawat mengatakan refleks
3. Terpasang OGT untuk minum
hisap ada tapi masih lemah
4. BB lahir : 1420 gr
5. Retraksi dada ringan
6. Bayi Nampak menolak untuk
menghisap

ANALISIS DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Kelahiran <34 Defisit Nutrisi
1. Perawat mengatakan minggu
OGT terpasang untuk
minum susu Peristaltik belum
2. Perawat mengatakan sempurna
refleks hisap ada tapi
masih lemah Penyerapan makanan
lemah
 DO :
TTV : Kurangnya
HR : 149x/m kemampuan untuk
RR : 38x/m mencerna makanan
Crt < 3detik
Terpasang OGT untuk Refleks menghisap
minum dan menelan belum
BB Lahir : 1420 gr berkembang dengan
baik

Asupan nutrisi kurang

Defisit Nutrisi
2. DS : Menyusui tidak
1. Perawat mengatakan efektif
Prematur
bayi belum menyusu
di ibunya Bayi kurang dalam
2. Perawat mengatakan menghisap
reflek hisap ada tapi
masih lemah Rangsangan menurun
DO : Ketidak adekuatan
1. Terpasang OGT untuk
minum refleks menghisap
pada bayi
Penggunaan OGT
Menyusui tidak
efektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi
nutrient
2.
Menyusui tidak efektif berhubungan dengan hambatan pada neonatus
(mis. Prematuritas) intake bayi tidak adekuat dan menolak untuk
menghisap
 RENCANA TINDAKAN

No Diagnosa Luaran Intervensi Rasional

Keperawatan Keperawatan
1. Defisit nutrisi Setelah dilakukan Observasi 1. Mengetahui status nutrisi terkini pasien serta
tindakankeperawatan 1. Identifikasi status nutrisi masalah dalam pemenuhan nutrisi pasien
selama 3x24 2. Identifikasi alergi makanan dan 2. Mengetahui jenis makanan yang dapat
jam,diharapkan intoleransi makanan menimbulakan alergi pada pasien dan
nutrisi adekuat 3. Monitor asupan makanan hambatan pasien dalam pemenuhan nutrisi
dengan kriteria 3. Mengetahui jenis dan jumlah makanan yang
hasil : dikonsumsi pasien
1. Berat badan Terapeutik
meningkat 1. Menimbang berat badan setiap hari
2. Refleks hisap dan 2. Berikan ASI 1. Mengetahui perkembangan penambahan
menelan adekuat Edukasi berat badan bayi
1. Ajarkan ibu cara menyiapkan ASI 2. Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayi,
yang benar nutrisi yang sedikit tapi sering untuk
2. Anjurkan cara memposisikan pasien lambung yang belum matur
setelah makan/minum susu
1. Mencegah kerusakan ASI untuk mencukupi
Kolaborasi kebutuhan nutrisi bayi
1. Kolaborasi pemberian medikasi 2. Memudahkan proses mencerna makanan
sebelum makan, jika perlu

1. Membantu pasien dalam menghabiskan

makanan
2. Menyusi tidak Setelah dilakukan Edukasi menyusui
 efektif tindakan Observasi :
keperawatan selama 1. Indetifikasi kesiapan dan kemampuan 1. Untuk mengetahui kesiapan dan kemampuan
3 x 24 jam menerima informasi. pasien menerima informasi.
diharapkan menyusu Terapeutik :
efektif dengan 1. Sediakan materi dan media
kriteria hasil : pendidikan kesehatan. 1. Untuk mengetahui tingkat keinginan
1. Refleks 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan. menyusi pasien.
mengisap 3. Berikan kesempatan untuk bertanya. 2. Untuk mengetahui tingkat keefektifan
menjadi adekuat pendidikasn Kesehatan
2. Benar 3. Untuk mengevaluasi pemehaman pasien.
penempelan lida Edukasi :
bayi 1. Berikan konseling menyusui
3. Terdengar suara 2. Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu
menelan bayi dan bayi
3. Ajarkan Teknik menyusui dengan 1. Untuk meningkatkan kepercayaan diri
baik dan benar pasien dalam menyusui.
2. Untuk meningkatkan pengetahuan

3. Untuk menjaga kesehatan payudara

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi

Keperawatan Jam
1. Defisit nutrisi Selasa, 13 Juli 2021. 1. Melakukan penimbangan pada bayi Selasa, 13 Juli 2021, Jam : 07.30
06.25 Hasil : Berat badan 1420 gr. S:-
06.30 2. Menyiapkan ASI 30 cc O : ASI diberikan 30 cc/3 jam melalui
07.00 3. Memberikan ASI melalui OGT OGT,
Hasil : Pemberian 30 cc ASI berat badan 1420 gr
07.10 diberikan 30 cc/ 3 jam melalui OGT A : Masalah belum teratasi
4. Mengatur posisi pasien dengan cara P : Kelola pemberian ASI 30 cc/4 jam
memiringkan Rabu, 14 Juli 2021, Jam : 08.40
Hasil : pasien nampak tenang S:-
O : ASI diberikan 30 cc/3 jam pada bayi
melalui OGT
A : Masalah belum teratasi
Rabu, 14 Juli 2021. 1. Menyiapkan ASI 30 cc/3 jam P : Kelola pemberian ASI melalui OGT 30
08.05 2. Memberikan ASI melalui OGT cc/ 3 jam.
Hasil : Kamis, 15 Juli 2021, Jam : 08.40
08.15 ASI diberikan 30 cc/ 3 jam melalui S : -
OGT O : ASI diberikan 30 cc melalui oral, berat
3. Mengatur posisi pasien dengan cara badan 1370 gr.
08.30 memiringkan A : Masalah belum teratasi
Hasil : pasien nampak tenang P : Pemberian ASI 30 cc/ peroral.

Kamis, 15 Juli 2021. 1. Melakukan penimbangan berat

08.05 badan
Hasil : Berat badan 1325 gr
08.15 2. Menyiapkan ASI 20 CC
08.30 3. Memberikan ASI melalui oral
Hasil : ASI diberikan 30 cc/oral
2. Menyusui tidak Selasa, 13 Juli 2021.
efektif 07.15 1. Mengidentifikasi kesiapan pasien
menerima informasi dengan hasil :
a. Ibu Pasien mengatakan siap
07.18 menerima informasi
b. Ibu Pasien Nampak koperatif .
2. Menjadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai dengan
kesepekatan pasien dengan hasil :
a. Ibu Pasien mengatakan siap
menerima informasi terkait
ASI :esklusif hari ini.
b. Ibu Pasien Nampak antusias.
3. Berikan konseling menyusui
a. Ibu pasien Nampak menerima
informasi yang diberikan
Rabu, 14 Juli 2021 1. Jelaskan manfaat menyusui bagi
ibu dan bayi
08.35 a. Ibu pasien Nampak mengerti
apa yang dijeskan
08.40 2. Mengajarkan perawatan payudara
dengan cara pijat payudara
menggunakan baby oil :
Selasa, 13 Juli 2021, Jam : 07.30
S: Perawat mengatkan reflex hisap ada tapi
lemah
O: Bayi Nampak lemah dan apabila
pemberian ASI melalui dot
A: masalah belum teratasi
P: Pemberian ASI 30 cc/3 jam
Rabu, 14 Juli 2021, Jam : 09.00
S: Perawat mengatkan reflex hisap ada tapi
masih lemah
O: Bayi Nampak lemah
A: masalah belum teratasi
P: Pemberian ASI 30 cc/3 jam
Kamis, 15 Juli 2021, Jam : 09.00
S: Perawat mengatakan reflex hisap sudah
baik
O: Refleks hisap sudah ada
A: masalah teratasi sebagian
P: Pemberian ASI 30 cc/3 jam, Anjurkan
Ibu memberikan ASI secara langsung
 a. Ibu Pasien bertanya berapa kali
dilakukan pijat payudara dalam 1
hari.
b. Ibu Pasien Nampak antusias dan
mengamati.

1. Mengajarkan perawatan payudara

Kamis, 15 Juli 2021 dengan cara pijat payudara
08.35 menggunakan baby oil :
a. Ibu Pasien bertanya berapa kali
dilakukan pijat payudara dalam 1
hari.
b. Ibu Pasien Nampak antusias dan
mengamati.