FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI

Nama Mahasiswa yang mengkaji : DILI R SOPALIU NIM : 14420231017

No. RM : 252189
Tanggal : 06-11-2023
Tempat : Ruangan peri

A. Pengkajian Neonatus
1. Data Bayi
a. Nama Bayi : Bayi Ny. W
b. Tanggal Lahir : Makassar, 04-11-2023
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Nama Orang Tua : a. Ayah : Tn. R b. Ibu : Ny. W
Pendidikan : SMA b. Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Driver b. Pekerjaan : pelayan warkop
Usia : 22 Tahun b. Usia : 23 Tahun

e. Diagnosa Medis : Ikterus neonatorium

f. Alamat ; Dusun Lamantu
2. Riwayat Bayi
a. Usia Gestasi : 32 minggu
3. Antropometri
a. Berat Badan : 1650 grm
b. Panjang Badan : 43 cm
c. Lingkar Kepala : 29 cm
d. Lingkar Dada : 26 cm
e. Lila Atas : 8 cm
f. Lingkar perut : 25 cm
g. Panjang kaki : 14 cm
4. Keluhan utama
Kuning pada seluruh tubuh
5. Alasan masuk rumah sakit
Pasien masuk dengan keluhan kuning pada seluruh tubuh disertai demam ada, sesak tidak ada,
retraksi tidak ada
6. Riwayat Komplikasi Persalinan
a. Tidak ada : (√)
 7. Riwayat Ibu
Usia Gravida Partus Abortus
23 tahun 1 0 0

8. Jenis Persalinan
a. Pervaginam : Tidak
b. Sectio Cesarea : Ya, karena ibu klien mengalami pecah ketuban dini serta adanya kaki
bayi sebelah yang keluar, sehingga menyebabkan ibu klien harus
untuk di cesare
9. Komplikasi Kehamilan
a. Perawatan Antenatal : Ibu klien mengatakan bahwa dia rutin
untuk memeriksa kandungannya di klinik
kesehatan Rs seikh yusuf
b. Ruptur Plasenta / Plasenta Previa : Tidak dilakukan observasi
c. Pre eklampsia / Toxemia : Tidak ada peningkatan tekanan darah
d. Suspect Sepsis : Tidak ada penurunan tekanan darah
e. Persalinan Pre Mature / Post Mature : Pre Mature kurang bulan
f. Masalah Lain bila ada : Tidak ada

B. Pengkajian Fisik Neonatus

1. Reflek : Baik
2. Menggenggam : Lemah
3. Mengisap : Lemah dan terpasang OGT
4. Tonus/ Aktifitas
a) Aktifitas : Lemah
b) Menangis Keras : Lemah
5. Kepala / Leher (Jelaskan Naratif berukut ini)
a) Fontanel Anterior : Lunak dan datar
b) Sutura Sagitalis : Tepat
c) Gambaran Wajah : Simetris
6. Mata
Bersih tidak ada kotoran, dan tidak terdapat sekresi
7. THT
a) Telinga : telinga tampak bersih, tidak ada serumen dan tidak ada massa
b) Hidung : hidung simetris dan terpasang oksigen berupa nasal kanul
8. Abdomen : Jelaskan Naratif berikut ini:
a) Lunak (√ ) tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b) Lingkar perut : 25 cm
c) Liver : tidak teraba
9. Toraks
a) Simetris ( √ ) Asimetris ( )
b) Retraksi derajat : 2 cm
c) Klavikula : tidak ada fraktur pada daerah klavikula
10. Paru-paru
a) Suara Nafas kanan dan kiri : suara nafas sama
b) Bunyi nafas : ronchi (√) wheezing ( ) sekresi ( )
vesikuler ( )
c) Respirasi spontan : spontan ( ) tidak spontan (√ )
d) Alat bantu nafas : Nasal Kanul O2 / incubator
e) konsentrasi O2 : 2-4 ltr/menit
11. Wajah :
a) Bibir sumbing : tidak
b) Sumbing langit-langit / palatu : tidak
12. Jantung (Jelaskan Naratif)
a) Bunyi Normal sinus Rhithm (NSR) (√ ) Frekuensi: (172 x/menit )
13. Denyut Nadi :
Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakial kanan √
Brakial Kiri √
Femoral Kanan √
Femoral Kiri √
14. Ekstermitas
a) Gerakan bebas ( √ ) ROM ( ) tidak terkaji ( )
b) Ekstermitas atas
normal ( √ ) Abnormal ( )
Pada bagian extremitas atas bayi Ny. W dapat digerakkan secara bersamaan
c) Ekstermitas Bawah
Normal ( √ ) Abnormal ( )
Pada bagian extremitas bawah bayi Ny. W dapat digerakkan secara bersamaan
d) Panggul
Normal ( √ ) Abnormal ( ) Tidak terkaji ( )
Panggul bayi Ny.W dapat digerakkan dan tidak ada tanda dysplasia panggul
15. Umbilikus
Normal (√) Abnormal ( ) Implamasi ( ) Drainase ( )
16. Genitalia
Normal (√) Abnormal ( ) Implamasi ( ) Diare ( )
17. Anus
Anus Paten (√ ) Imperforata ( )
18. Spina
Normal (√) Abnormal ( )
19. Kulit
Warna kulit : Warna pink (√) Pucat ( ) Jaundice ( ) Sianosis pada kuku ( )
Sirkumoral ( ) periorbital ( ) Seluruh tubuh ( )
a) Kemerahan/ras : Ya
b) Tanda lahir : tidak ada
c) Turgor kulit : elastis (√) tidak elastis ( ) edeme ( ) Lanugo ( )
20. Suhu
a) Lingkungan
Penghangatan radian ( ) pengaturan suhu ( ) inkubator ( √ )
suhu ruang ( ) boks terbuka ( )
b) Suhu kulit : 37.8℃
 C. Riwayat Sosial
1. Struktur Keluarga

………………………………………………………………………
…

…………………………………………………………………

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal serumah

Penjabaran Genogram :
GI (Generasi Pertama) : Kakek dari ayah telah menggal dunia dikarenakan factor usia. Nenek dari
ayah dan ibu masih hidup. kakek dari ibu telah meninggal karen faktor usia
GII (Generasi Ke-2) : Bapak pasien merupakan anak ke-2 dari 2 bersaudara dan Ibu anak ke 2 dari
2 bersaudara, dan mereka lahir dalam keadaan normal sebelumnya
GIII (Generasi Ke-3) : Klien merupakan anak pertama, Klien belum berumur 1 bulan dan tengah
dirawat di RS Ibnu Sina Makassar, ruang perawatan perinatology dengan diagnose Ikterus

2. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran

Ibu klien mengatakan bahwa dirinya sudah merasa yakin untuk melahirkan dalam usia
kandungan yang sudah cukup bulan akan tetapi ibu klien tidak menyangka akan melahirkan
dalam usia kandungan hanya 7 bulan 2 minggu
3. Budaya
Ibu klien mengatakan bahwa dirinya mempercayai kebudayaan atau kebiasaan yang terjadi
pada lingkungan dan leluhurnya dulu
4. Suku
Ibu klien adalah warga asli selayar dan ayah klien adalah warga asli wajo dankeduanya
memiliki suku bugis Makassar
5. Agama
Ibu dan ayah klien adalah pemeluk agam Islam
6. Bahasa Utama
Ibu klien mengatakan bahwa bahasa yang sering dia gunakan dalam kehidupan sehari-hari
adalah bahasa Makassar, akan tetapi juga biasa menggunakan bahasa Indonesi
7. Perencanaan makanan bayi
Ibu klien mengatakan sebelum masuk RS dia selalu memberikan ASI pada bayinya namun
selang 1 minggu bayi nya sakit dengan keluhan batuk, saat bernafas seperti terdapat lender
serta sesak.
8. Masalah Sosial yang pentig
Ibu klien mengatakan bahwa dirinya tidak mempunyai masalah apapun dan aktif dalam
meakukan kegiatan social di masyarakat
9. Hubungan orang tua dan bayi :
IBU TINGKAH LAKU AYAH
Ya Menyentuh Ya
Tidak Memeluk Tidak
Ya Berbicara Ya
Ya Berkunjung Ya
Tidak Memanggil Nama Tidak
Ya Kontak Mata Ya

10. Orang terdekat yang dapat dihubungi

Ibu klien mengatakan bahwa orang terdekat yang dapat dia hubungi adalah suaminya
11. Orang tua berespon terhadap penyakit : ya (√) tidak ( )
Respon : orang tua klien mengatakan sangat senang dengan kelahiran anak pertamanya
walaupun mereka lahir dalam keadaan belum cukup bulan
12. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : ya (√) tidak ( )
Respon : orang tua klien berharap agar anaknya cepat sembuh dan kembali kerumah untuk
berkumpul dengan keluarganya

13. Riwayat anak lain

Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
Laki – laki Section Cesarea (SC) Tidak dikaji

14. Data tambahan (pemeriksaan diagnostik)

a) Penatalaksanaan Medis/Terapi (uraikan sesuai dengan anjuran medis)
▪ Amikasin 25 mg/36 Jam (Injeksi Intravena)
Obat ini digunakan sebagai antibiotic dalam mengatasi berbagai infeksi bakteri
▪ Dextrose Monohydrate 10% Pemberian 10ml/Jam (Infus Pump)
Cairan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan guladarah pada pengidap
hipoglikemia (gula darah rendah)

▪ Ceftazidime 49,5 mg/12 jam/IV

b) Pemeriksaan Penunjang Lab

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Procalcitonin 15,8 < 0.05 Ng/mL
 15. Analisa Data
Nama : Bayi Ny.W No. RM : 252189
Umur :- Dx Medis : Ikterus
Ruang : NICU Alamat : Dusun Lamantu

DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

DS : - Sistem integumen Ikterik neonatus
DO :
1. Sklera mata tampak ikterik
2. Seluruh kulit area wajah tampak
ikterik Defisiensi protein Y
3. Kulit tampak ikterik diseluruh
tubuh
4. Kulit teraba hangat dan turgor Bilirubin inderek terus
kurang elastis bersikulasi ke jaringan
perifer

Ikterik neonatus
DS : - Infeksi sistemik melalui Hipertermi
DO : perdarahan
1. Akral teraba hangat
2. TTV Proses inflamasi
N : 175x/m
P : 63x/m Spikemia dan viremia
S : 37,6°C
SpO2 : 98% Melepaskan interkulin 1
serta prostaglandin 2

Perubahan peningkatan
suhu tubuh

Hipertermi
PRIORITAS DIAGNOSA
1. Ikterik Neonatus berhubungan dengan pola makan tidak ditetapkan dengan baik
2. Hipertermi berhubungan dengan infeksi

INTERVENSI/ RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Bayi, Ny.W
Tanggal Lahir : 04-11-2023
Ruang Rawat : Perinatal & NICU

RENCANA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional Tindakan
Ikterik neonatus berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi Perawatan Bayi 1. Memonitor tanda-tanda vital
pola makan tidak ditetapkan dengan baik keperawatan selama 2x 24 Observasi bayi (terutama suhu 36,5 oC-
Ds: - jam di harapkan masalah 1. Monitor tanda-tanda 37,5 oC)\
Do: Integritas kulit meningkat vital bayi (terutama 2. Menganti popok bayi jika
1. Sklera mata tampak ikterik dengan kriteria hasil: suhu 36,5 oC-37,5 oC) basah
2. Seluruh kulit area wajah tampak
1. Elastisitas Terapeutik 3. Mengenakan pakaian bayi
ikterik
3. Kulit tampak ikterik diseluruh 2. Tekstur 1. Ganti popok bayi jika dari bahan katun
tubuh
3. Perfusi jaringan basah
4. Kulit teraba hangat dan turgor
2. Kenakan pakaian bayi
kurang elastis
dari bahan katun

Hipertermi berhubungan dengan infeksi Setelah dilakukan intervensi Manajemen Hipertermi Observasi
Ds : keperawatan selama 2x 24 Observasi 1. Untuk mengetahui penyebab
Do: jam di harapkan masalah 1. Identifikasi penyebab hipertermi.
1. Akral teraba hangat tingkat infeksi menurun hipertermi (mis. 2. Untuk mengetahui perubahan
2. TTV dengan kriteria hasil: Dehidrasi, terpapar suhu tubuh.
N : 175x/m 1. Suhu tubuh membaik. lingkungan panas, Terapeuti
P : 63x/m 2. Suhu kulit membaik penggunaan 1. Agar proses konveksi tidak
S : 37,6°C inkubator) terhalang
2. Monitor suhu tubuh 2. Untuk menurunkan suhu
SpO2 : 98%
Terapeutik tubuh
1. Longgarkan atau
lepaskan pakaian.
2. Lakukan pendinginan
eksternal (mis.
Selimut hipotermia
atau kompres dingin
pada dahi, leher, dada,
abdomen, aksila)
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN HARI KE 1
Nama : Bayi, Ny.W
Tanggal Lahir : 04-11-2023
Ruang Rawat : Perinatal & NICU

DIAGNOSA PUKUL IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP/SOAPIER)

Ikterik neonatus Senin, 06-11-2023 1. Monitor tanda-tanda vital bayi (terutama suhu Jam 23.00
berhubungan 22.00 36,5 oC-37,5 oC) S: -
dengan pola makan O:
Hasil: TTV
tidak ditetapkan - Warna kulit bayi kuning
N : 175x/m
dengan baik - Sklera nampak kuning
P : 63x/m
- S : 37,6C
S : 37,6°C
A:
SpO2 : 98%
- Masalah belum teratasi
2. Ganti popok bayi jika basah.
P:
Hasil: Perawat mengganti popok bayi saat basah
22.20 - Intervensi dilanjutkan
3. Kenakan pakaian bayi dari bahan katun

22.25 Hasil: Bayi mengenakan pakaian dari bahan katun

Hipertermi Senin, 06-11-2023 1. Mengidentifiksi penyebab hipertemia (mis. S: -
berhubungan 20.30 dehidrasi, terpapar lingkungan panas, O:
dengan infeksi penggunaan inkubator). - Akral teraba hangat
Hasil: Demam disebabkan adanya infeksi - S : 37,6C
2. Memonitor suhu tubuh.
22.00 Hasil: 37, 70C A:
3. Melonggarkan atau lepaskan pakaian. - Masalah belum teratasi
22.15 P:
Hasil: Perawat melonggarkan pakaian
- Intervensi dilanjutkan
bayi
1. Monitor suhu tubuh
2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN HARI KE 2
Nama : Bayi, Ny.W
Tanggal Lahir : 04-11-2023
Ruang Rawat : Perinatal & NICU

DIAGNOSA PUKUL IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP/SOAPIER)

Ikterik neonatus Selasa, 07-11-2023 1. Monitor tanda-tanda vital bayi JAM 08.00
berhubungan 07.00 (terutama suhu 36,5 oC-37,5 oC) S: -
dengan pola makan O:
Hasil:
tidak ditetapkan - Warna kuning pada kulit klien
S: 37,5 ºC
dengan baik menurun
SpO2: 95 % - Sklera tidak kuning
07.15 2. Ganti popok bayi jika basah. - S : 37,5ºC
A:
Hasil: Perawat mengganti popok bayi saat
basah - Masalah belum teratasi

3. Kenakan pakaian bayi dari bahan P:

07.17 - Intervensi dilanjutkan
katun

Hasil: Bayi mengenakan pakaian dari

bahan katun

Hipertermi Selasa, 07-11-2023 1. Mengidentifiksi penyebab S: -

berhubungan 07.20 hipertemia (mis. dehidrasi, terpapar O:
dengan infeksi lingkungan panas, penggunaan - Akral teraba hangat
inkubator). - S : 37,30C
Hasil: Demam disebabkan adanya A:
infeksi - Masalah belum teratasi
07.21 2. Memonitor suhu tubuh. P:
Hasil: 37, 50C
- Intervensi dilanjutkan
3. Melonggarkan atau lepaskan
pakaian.

Hasil: Perawat melonggarkan

pakaian bayi
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN HARI KE 3
Nama : Bayi, Ny.W
Tanggal Lahir : 04-11-2023
Ruang Rawat : Perinatal & NICU

DIAGNOSA PUKUL IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP/SOAPIER)

Ikterik neonatus Rabu, 08-11-2023 1. Monitor tanda-tanda vital bayi Jam 16.00
o
berhubungan 14.30 (terutama suhu 36,5 C-37,5 S: -
o
dengan pola C) O:
makan tidak Hasil: - Warna kuning pada kulit klien menurun
ditetapkan S: 37,0 ºC - Sklera tidak kuning
dengan baik SpO2: 98% - S : 37,0°C
14.40 2. Ganti popok bayi jika basah. A:
Hasil: Perawat mengganti - Masalah belum teratasi
popok bayi saat basah P:
14.53 3. Kenakan pakaian bayi dari - Intervensi dilanjutkan
bahan katun
Hasil: Bayi mengenakan
pakaian dari bahan katun

Hipertermi Rabu, 08-11-2023 1. Mengidentifiksi penyebab hipertemia S: -

berhubungan 10.15 (mis. dehidrasi, terpapar lingkungan O:
dengan infeksi panas, penggunaan inkubator). - Akral teraba hangat
Hasil: Demam disebabkan adanya - S : 37,0°C
infeksi A:
2. Memonitor suhu tubuh. - Masalah belum teratasi
Hasil: 37, 00C
10.30 P:
3. Melonggarkan atau lepaskan
- Intervensi dilanjutkan
pakaian.

Hasil: Perawat melonggarkan

pakaian bayi