Lampiran I

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Kyai Maja No. 43, Kebayoran Baru – Jakarta Selatan
Telp. 7219572, 7219579, 7219582, 7219558. 7219991, Fax.7219988

I. DATA BAYI

Nama Bayi : By G Nama Ayah – Pendidikan : D111

Tempat – tanggal lahir : Depok, 17-01-2021 Nama Ibu – Pendidikan : D111
Usia : 9 hari Pekerjaan Ayah : pegawai sipil
Agama : Islam Pekerjaan Ibu : IRT
Suku – Bangsa : Indonesia
Alamat rumah : KPAD JALAN BACANG BLOK C1 NO.11

No. Telp. :
HP : 08161690933

II. RIWAYAT KELAHIRAN BAYI

A. APGAR SCORE : 1’ 9 5’ 10
B. Usia Gestasi : G1 P0 A0 Hamil 39 mgg
C. BB / PB : 3150 gram / 50 cm
D. Komplikasi persalinan :

1. Aspirasi mekonium : Ada ( ) Tidak Ada ( )

2. Denyut jantung janin : Ada ( ) Tidak Ada ()
abnormal : Ada ( ) Tidak Ada ( )
3. Prolaps tali pusat/lilitan tali
pusat
4. Ketuban pecah dini : Ada ( ) Tidak Ada ( )
5. Warna Ketuban : Keruh ( ), Merah ( ), Hijau ( )

III. RIWAYAT IBU

A. Riwayat Kehamilan

Usia Gravida Partus Abortus Anak Anak Meninggal

Kehamilan Hidup
39 minggu G1 P0 A0
 B. Jenis Persalinan:
1. Spontan per vaginum ( )
2. Sectio Cesarea ( ), Alasan kontraksi
3. Vakum ( )
4. Forcef ( )
C. Komplikasi Kehamilan : Ada ( ), Tidak Ada (  )
1. Perawatan antenatal :
2. Ruptur plasenta / plasenta :( )
previa
3. Preeklampsia / toxcemia :( )
4. Suspect sepsis :( )
5. Persalinan premature / :( )
Postmatur
6. Masalah lain :

IV. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Petunjuk : beri tanda cek () pada istilah yang sesuai dengan data-data di bawah ini. Gambarkan
semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.

A. Reflex
1. Moro (  )
2. Rooting ( )
3. Succking (kuat ) : kuat / lemah

B. Tonus/aktivitas
1. Aktif (  ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
2. Menangis keras (  ); Lemah ( ); Melengking ( ); Sulit menangis ( )

C. Kepala/leher
1. Fontanel anterior : Lunak ( ); Tegas ( ); Datar (  ); Menonjol ( ); Cekung ( )
2. Sutura sagitalis: Tepat ( ); Terpisah ( ); Menjauh ( ); Tumpang tindih ( )
3. Gambaran wajah: Simetris ( ); Asimetris ( )
4. Molding ( ) Caput succedaneum ( ) Chephalohematoma ( )

D. Mata
1. Bersih ( ) Sekresi ( )
2. Jarak intercantus …… cm
3. Warna Sklera kuning

E. THT
1. Telinga: Normal ( ) Abnormal ( )
2. Hidung: Simetris ( ); Asimetris ( ) ; Sekresi ( ); Napas cuping hidung ( )
3. Tenggorok
an:

F. Wajah
1. Simetris () Asimetris ( )
2. Sumbing Labioschizis (tidak)
3. Sumbing Palatoshizis (tidak)

G. Abdomen
1. Lunak (  ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
2. Lingkar perut 32 Cm
3. Hepar: Teraba ( ); Kurang 2 cm ( ); Lebih 2 cm ( ); Tidak teraba (  )
H. Thorax
1. Simetris (  ) Asimetris ( )
2. Retraksi derajat 0 (); Derajat 1 ( ); Derajat 2 ( )
3. Klavikula normal (  ) Abnormal ( )
I. Paru-Paru
1. Suara nafas kanan kiri sama ( ) Tidak sama ( )
2. Suara nafas bersih ( ); Ronkhi ( ); Wheezing ( ); Vesikuler ( ); Sekresi ( )
3. Respirasi: spontan (  ); Tidak Spontan ( )
4. Alat Bantu nafas : Oxihood ( ); Nasal canule ( ); O2 Incubator ( )
5. Konsentrasi O2: 97.L/menit
6. Frekuensi Nafas 48.x/menit

J. Jantung
1. Bunyi Normal Sinus Rhytm (NSR): (  ); Frekuensi: 140 x/menit
2. Murmur ( ) PMI ( ); Lokasi
3. Capile refile ˂ 3 detik
4. Denyut nadi 145 x/menit
5. Kekuatan nadi:

Nasi Perifer Keras Lemah Tidak ada

Brachial dextra 
Brachial 
sinistra
Femoral dextra 
Femoral 
sinistra

K. Ekstremitas
1. Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tidak Terkaji ( )
2. Ekstremitas atas: Normal (  ) Abnormal ( ) : Sebutkan
3. Ekstremitas bawah: Normal ( ); Abnormal ( ) : Sebutkan
4. Panggul: Normal ( ) Abnormal ( ) Tidak terkaji ( )

L. Umbilikus
1. Normal (  ), Abnormal ( )
2. Inflamsai ( ), Drainage ( )

M. Genital
1. Laki-Laki: Normal ( ) Abnormal ( ): Sebutkan
2. Perempuan: Normal (  ) Abnormal ( ): Sebutkan

N. Anus
1. Paten ( positif)
2. Malformasi anorektal ( ): sebutkan

O. Spina
Normal ( ) Abnormal ( ): Sebutkan ………………………………………

P. Kulit
1. Warna: Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice ( )
2. Sianosis pada: Kuku ( ); Sirkumoral ( ); Periorbital ( ) ; Seluruh tubuh ( )
3. Kemerahan/rash (tidak): Sebutkan
4. Turgor kulit: elastis ( ) Tidak elastis ( ) Edema ( )
5. Lanugo (  )

Q. Suhu
1. Lingkungan : Penghangat radian ( ) Pengaturan Suhu ( )
 Inkubator ( ) Suhu ruangan ( )
Box Terbuka (  )
2. Suhu Kulit 37.oC
V. RIWAYAT SOSIAL
A. Status keluarga (baut genogram 3 generasi keatas)

Ny C Tn. D 33 th
30 th

BY G 13
hari

: Laki-laki : Meninggal

: Perempuan : Saudara Kandung

: Klien : Tinggal Serumah

By G merupakan anak perempuan ( usia 13 hari ) dari 1 bersaudara, By G tidak memiliki

penyakit keturunan.
Kedua orangtua By G masih hidup. By G tinggal bersama dengan orang tuanya, ayah By G
bernama Tn.D berusia 33 tahun dan ibu By G bernama Ny.C berusia 30 tahun. Orang tua By
G tidak mempunyai penyakit keturunan. Ayah By G terdiri dari 3 bersaudara, ayah By G anak
pertama . Ibu By.G terdiri dari 3 bersaudara, ibu By G anak pertama. Kedua orang tua dari
ayah By G masih ada dan orang tua dari ibu By G masih ada.

B. Antisivasi VS pengalaman nyata kelahiran:

C. Perencanaan makanan bayi : setelah 6 bulan
D. Masalah sosial yang penting : kesiapan untuk anggota keluarga baru
E. Bahasa utama : Indonesia
F. Hubungan orang tua dan bayi : sangat dekat
 IBU TINGKAH LAKU AYAH
 Menyentuh 
 Memeluk 
 Berbicara 
 Berkunjung 
 Memanggil nama 
 Kontak mata 

G. Orang terdekat yang dapat dihubungi: ibu ( nenek)

H. Orang tua berespon terhadap penyakit : Ya (  ) Tidak ( ) Respons
I. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi: Ya (  ) Tidak ( ) Respons
J. Riwayat anak lain:

Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG – LABORATURIUM

Tgl : 25-01-21 hasil Hemoglobin : 12,5 mg/dl

Bilirubin total 14.5 mg/dl (˂ 11,6 )

Tgl : 26 -01-21 Bilirubin total 12.5 mg/dl (˂ 11,5)

VII. RESUME HASIL PENGKAJIAN (RIWAYAT MASUK HINGGA SAAT INI)

Bayi G umur 13 hari berat badan lahir 3150gr Panjang badan 50 cm lingkar kepala 35cm
lingkar perut 32cm A/S 9/10 Anus: positif,ibu bayi G datang ke Poliklinik Anak RSU
Bunda Margonda dengan keluhan anak matanya kuning dan kulitnya kuning, minum asi
(+) kuat, bayi cenderung banyak tidur, pergerakan normal, tidak ada sesak, tidak ada
sianosis, suhu 37 ˚c, klien pasien dokter DYI ,SPA ,Hasil bilirubin total 14.5 mg/dl anjuran
dokter dpjp unuk dirawat.
Klien di rawat di ruang bayi dengan box terbuka menggunakan sinar , baju klien dilepas
hanya menggunakan pampes dan kacamata khusus.