LAPORAN KASUS BY.

NY SISKA DENGAN BBLR

I. IDENTITAS PASIEN :
Nama : By. R
Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 30 Januari 2021
Nama ayah/ibu : Ny. S/Tn. T
Pekerjaan ayah : Swasta
Pekerjaan ibu : Bidan
Pendidikan ibu : D III
Alamat/ No. Telpon : Lr. Kedukan No. 887 RT 24 RW 06
Kultur : Palembang, Indonesia
Agama : Islam

II. KELUHAN UTAMA : Ibu Ny. S Mengeluh bayinya saat lahir memiliki berat
badan sangat rendah 1500 gram dan ketuban pecah sebelum waktunya
kurang lebih 6 hari

III. RIWAYAT KEHAMILAN & KELAHIRAN

1.Prenatal
Jumlah Kunjungan : 3x selama masa kehamilan
Bidan/dokter : bidan
Penkes yang didapat : anemia pada ibu hamil, gizi ibu hamil
HPHT :-
Kenaikan BB selama Hamil : 10kg
Komplikasi kehamilan : Ketuban Pecah Sebelum Waktunya
(KPSW)
Komplikasi obat :-
Obat-obatan yang di dapat :-
Riwayat hospitalisasi : pasien tidak pernah dirawat di RS
selama kehamilan
 Golongan darah ibu :A
2.Natal
Awal persalinan :-
Lama Persalinan : 2 jam
Terapi yang diberikan :-
Cara Melahirkan : pervagina (Spontan)
3.Post natal
Usaha Nafas : Tanpa Bantuan
Kebutuhan resusitasi : tidak ada
Skor APGAR :8
Obat-obat yang diberikan : ampicillin 3 x 37,5mg
Gentamicin 2 x 3,75 mg
interaksi orang tua dengan bayi : baik
trauma lahir : tidak ada
narcosis : tidak ada
keluarnya BAB/BAK : ada

IV. RIWAYAT KALUARGA

Ny. S mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada riwayat melahirkan anak
dengan berat badan lahir sangat rendah. Keluarga klien tidak ada riwayat
hipertensi, diabetes, ginjal serta penyakit menular
GENOGRAM
V. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem Pendukung/Keluarga terdekat yang Dapat Dihubungi:
Orang Tua By. R

2. HUBUNGAN ORANG TUA DAN BAYI

Ibu Ayah
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Kontak mata
Menyentuh

3. ANAK YANG LAIN

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

By. R Merupakan anak
pertama

4. Lingkungan Rumah
Orang Tua By. R mengatakan ia tinggal dilingkungan perumahan yang
bersih, nyaman dan rumahnya jauh dari perusahaan/pabrik.

5. Problem social yang penting

Tidak ada

VI. KEADAAN KESEHATAAN SAAT INI :

1. Diagnosis Medis
BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah)
 2. Tindakan Operasi
Tidak ada
3. Status Nutrisi
Terpasang OGT dan Spuit Pada By. R Untuk Mendapat Intake oral ASI 2
cc setiap 2 jam
4. Status Cairan
Residu 0,8-2cc awal kelahiran berupa lendir, hari selanjutnya berupa ASI,
klien terpasang infus D7,5% 1/5 Ns Gtt 3 Tpm
5. Obat-obatan
ampicillin 3 x 37,5mg
Gentamicin 2 x 3,75 mg
Meropenem 3 x 60 mg
6. Aktivitas
By. R tampak kurang aktif, banyak tidur, menangis keras
7. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan
Terpasang OGT dan Terpasang IVFD D7,5% 1/4 Ns Gtt 3 Tpm
8. Hasil Laboratorium
Terlampir
9. Pemeriksaan penunjang
Tidak ada
10. Riwayat imunisasi
By. R mendapat Vit K dan imunisasi BCG

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
TTV : Nadi 133x/m, Suhu 36,8 C, RR 44x/m

Saat lahir Saat ini

1. Berat badan 1350 gram 1585 gram
2. Panjang badan 39 cm 40 cm
3. Lingkar kepala 28 cm 28 cm

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin Tanggal 28-02-2021

Nama test Flag Hasil Satuan Nilai rujukan

Hematologi
Hemoglobin L 13.0 g/DL 14-16
Eritrosit L 4.08 juta/uL 4.5-5.5
Leukosit H 12.5 ribu/uL 5-10
Trombosit 243 ribu/mm 140-400
Hematocrit L 37 % 40-52

Serologi
CRP Kuantitatif <5 Mg/dL
CRP Kualitatif Negative Mg/dL

Hitung Jenis 6 Mm/jam < 10

Leukosit
Laju Endap Darah

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Kimia Klinik Tanggal 15-02-2021

Nama test Flag Hasil Satuan Nilai rujukan

Kimia Klinik
Glukosa Darah 108 Mg/dL <180
Sewaktu

Serologi
CRP Kuantitatif 55 Mg/dL
CRP Kualitatif Negative Mg/dL

Beri tanda pada istilah yang tepat dari data dibawah ini, gambarkan
semua temuan abnormal secara obyektif, gunakan kolom komentar
berikut:
1. Reflex
( ) moro ( ) menggenggam ( ) menghisap
2. Tonus/aktivitas
a. ( ) aktif ( ) Tenang ( ) letargi ( ) Kejang
b. ( ) menangis keras ( ) lemah ( ) melengking
( ) sulit megangis
3. Kepala/Leher
a. Fontanel anterior
( ) Lunak ( ) tegas ( ) datar ( ) menonjol ( ) cekung
b. Satura sagitalis
( ) Tepat ( ) Terpisah ( ) menjauh
c. Gambaran wajah
( ) Simetris ( ) asimetris
d. Molding
( ) caput succedaneum ( ) chepalohematoma
4. Mata
( ) bersih ( ) sekresi
5. THT:
a. Telinga ( ) normal ( ) abnormal
b. Hidung ( ) bilateral ( ) obstruksi ( ) cuping hidung
c. Palatum ( ) normal ( ) abnormal
6. Abdomen
a. ( ) lunak ( ) tagas ( ) datar ( ) kembung
b. Lingkar perut 22 cm
c. Liver : ( ) kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2 cm
7. Toraks
a. ( ) simetris ( ) asimetris
b. Retraksi: ( ) drajat 1 ( ) drajat 2 Tidak ada retraksi
dinding dada
c. Clavikula : ( ) normal ( ) abnormal
8. Paru-paru
a. Suara Nafas : ( ) sama kanan kiri ( ) tidak sama kanan kiri
( ) bersih ( ) ronchi ( ) rales ( ) secret
b. Bunyi nafas ( ) terdengar pada semua lapang paru ( ) menurun
( ) tidak terdengar
c. Respirasi
( ) spontan jumlah: 44x/m
( ) sungkuo/boxhead jumlah: x/m
( ) CPAP
9. Jantung
a. Bunyi normal sinus Rytem, nadi: 133 x/m
b. Waktu pengisian kapasitas:
Bidang tubuh…………………
Ekstermitas……………………
c. Nadi perifer
10. Ekstermitas
a. ( ) semua ekstermitas gerak : ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat
dikaji
b. Ekstermitas atas & bawah : ( ) simetris ( ) asimetris
11. Umbilicus
( ) normal ( ) abnormal
( ) inflamsi ( ) drainase
12. Genital ( ) perempuan ( ) Laki-laki ( ) ambivalen
13. Anus ( ) paten ( ) imperforate
14. Spina ( ) normal ( ) abnormal

15. Kulit
a. Warna ( ) Pink ( ) pucat ( ) jaundice
b. ( ) Rash/ Kemerahan
 c. ( - ) tanda lahir
16. Suhu
a. Lingkungan
( ) penghangat radian ( ) pengaturan suhu
( ) incubator ( ) suhu ruang ( ) boks
terbuka
b. Suhu kulit : 36,8 C

VIII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian dalam bergaul
Tidak ada
2. Motoric Halus
By. R memiliki reflek moro yang baik, memiliki reflek palmor, memiliki reflek
plantar, reflek tonik neck, memiliki reflek Babinski, memiliki reflek roating &
reflek sucking yang lemah
3. Kognitif dan bahasa
Belum bias berbicara, bayi hanya bias menangis
4. Motoric kasar
Tidak dikaji

Kesimpulan perkembangan:
(-) Menangis bila tidak nyaman
(-) membuat suara tenggorok yang pelan
(-) memandang wajah dengan sungguh-sungguh
(-) Mengeluarkan suara
(-) berespon secara berbeda terhadap objek yang berbeda
(-) dapat tersenyum
(-) menggerakkan kedua lengan & tingkai sama mudahnya ketika telentang
(-) memberikan reaksi ketika melihat kearah sumber cahaya
(-) mengoceh & memberikan reaksi suara
 (-) membalas senyum

IX. INFORMASI LAIN

Tidak ada
X. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
Bayi terpasang OGT, infus di ekstermitas atas D7,5% 1/4 Ns Gtt 3 Tpm, BB
lahir 1350 gram, BB saat dirawat diruangan neonatus 1585 gram, bayi
pindahan dari ruangan NICU, Bayi tampak kurang aktif, banyak tidur,
menangis keras. By, R untuk mendapat intake oral 12x 25 ml ( 25 ml setiap 2
jam), ibu melahirkan dengan KPSW

XI. ANALISA DATA

 Data Masalah Diagnose keperwatan
Ds: - System imun yang belum
Do: matang
- BB sekarang 1550
gram Penurunan daya tahan RESIKO INFEKSI
- Nadi 133 x/m tubuh
- Suhu 36,8 C
- Terpasang infus di Resiko infeksi
ekstermitas atas
D7,5% 1/4 Ns Gtt 3
Tpm
- Terpasang OGT
- Leukosit 12,5 ribu/uL
Ds: - Organ pencernaan
Do:
- Terpasang OGT Peristaltic belum
- BB lahir 1350 gram sempurna DEFISIT NUTRISI
- BB sekarang 1585
gram Kurangnya kemampuan
- Terpasang infus di untuk mencerna
ekstermitas atas makanan
D7,5% 1/5 Ns Gtt 3
Tpm Reflek menghisap dan
- Bibir tampak kering menelan belum
- Bayi belum dapat berkembang dengan baik
menyusu dengan ibu
- Reflek hisap ada tapi Deficit nutrisi
masih lemah
XII. PRIORITAS DIAGNOSA
1. Defisit Nutrisi berhubungan dengan reflek hisap lemah ditandai dengan
bayi terpasang OGT, BB 1585 gram, bayi belum dapat menyusu dengan
ibu, dan reflek hisap ada tapi lemah.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan imaturitas system imun ditandai
dengan leukosit 12,5 ribu/uL.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

defisit nutrisi berhubungan Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Manajemen gangguan makan
dengan ketidakmampuan selama 3 x 24 jam diharapkan status a. Observasi
mengabsorbsi nutrien nutrisi membaik, dengan kriteria hasil: - Monitor asupan dan keluarnya makanan dan
1. Porsi makan yang dihabiskan cairan serta kebutuhan kalori
meningkat b. Terapeutik
2. Kekuatan otot pengunyah dan - Timbang berat badan secara rutin
menelan meningkat - Diskusikan perilaku makan dan jumlah
3. Nyeri abdomen menurun aktivitas fisik (termasuk olahraga) yang sesuai
4. Daire menurun - Lakukan kontrak perilaku
5. IMT membaik - Dampingi ke kamar mandi untuk pengamatan
6. Frekuensi makan membaik perilaku memuntahkan kembali maknan
7. Nafsu makan membaik - Berikan peguatan positif terhadap
8. Bising usus membaik keberhasilan target dan perubahan perilaku
9. Membrane mukosa membaik - Berikan konsekuensi jika tidak mencapai target
sesuai kontrak
- Rencanakan program pengobatan untuk
perawatan di rumah.
c. Edukasi
- Anjurkan membuat catatan harian tentang
perasaan dan situasi pemicu pengeluaran
 makanan
- Ajarkan pengaturan diet yang tepat
- Ajarkan keterampilan koping untuk
penyelesaian masalah perilaku makan
d. Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target
berat badan, kebutuhan kalori dan pilihan
makanan.

2. Manajemen Nutrisi (I.03119)

a. Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikais alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
- Identifikasi perlunya penggunaan selang NGT
- Monitor asupan makanan
- Monitor BB
- Monitor hasil lab
b. Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
perlu
- Berikan makanan tinggi serta untuk mencegah
konstipasi
 - Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
- Beirkan suplemen makanan, jika perlu
- Hentikan pemberiana makanan melalui NGT
jika asupan oral dapat ditoleransi
c. Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu
- Ajarkan diet yang diprogramkan
d. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis. Pereda nyeri, antiemetic), jika
perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan

3. Edukasi Nutrisi Bayi (I.12397)

a. Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan ibu
atau pengasuh menerima informasi
- Identifikasi kemampuan ibu atau
pengasuh menyediakan nutrisi
 b. Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
- Berikan kesempatan kepada ibu atau
pengasuh untuk bertanya
c. Edukasi
- Jelaskan tanda-tanda awal rasa lapar
- Anjurkan menghindari pemberian pemanis
buatan
- Anjurkan perilaku hidup bersih dan sehat
(PHBS)
- Ajarkan cara memilih makanan sesuai
dengan usia bayi
- Ajarkan cara mengatur frekuensi makanan
sesuai usia bayi
- Ajurkan tetap memberikan ASI saat bayi
sakit
Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan intervensi 1. PENCEGAHAN INFEKSI (I. 14539)
dengan defek pertahanan keperawatan selama 3 x 24 jam maka a. Observasi
imunologik tingkat infeksi menurun, dengan kriteria
hasil :
1. Kebersihan tangan meningkat
2. Kebersihan badan meningkat
3. Kemerahan menurun
4. Cairan berbau busuk menurun
5. Sputum berwarna hijau menurun
6. Periode menggil menurun
7. Letargi menurun
8. Kadar sel darah putih membaik
9. Kultur darah, urinem sputum, feses
Membaik
10. Ventilasi membaik
Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
b. Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada area edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan
- Pertahankan teknik aseptic pada pasien
beresiko tinggi
c. Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
d. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NAMA : By. Ny. S Diagnosa Medis : BBLR

NO. RM : 590733 Tanggal Pengkajian : 27-02-2021

N DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI HASIL TANGGAL EVALUASI (SOAP) PARAF

O KEPERWATAN /JAM
Defisit Nutirisi 09.00 Manajemen gangguan 27-2-2021 S: -
makan 14.00 O:
- Ku : Lemah - Ku lemah
- Monitor asupan dan
- Kesadara - Kesadaran composmentis
keluarnya makanan
compos - S: 36.5 C
dan cairan serta
mentis N: 143x/m
kebutuhan kalori
- S: 36.5 C RR: 34 x/m
- Monitor TTV
N: 143x/m - Klien terpasang OGT
RR: 34 x/m - Reflek Hisap masih lemah
- Kulit tampak mengelupas
Resiko Infeksi 10.00 Pencegahan Infeksi
- Leukosit 12, 5 ribu/ uL
- Monitor tanda dan - Kulit tampak
- Terpasang Infus D7,5%
gejala infeksi lokal mengelupas
1/4 Ns Gtt 3 Tpm
dan sistemik efek dari
- BB 1585 gram
- Batasi jumlah radioterapi
A:
pengunjung - Jam
- Defisit Nutrisi
- Cuci tangan kunjungan
 sebelum dan keluarga di - Resiko Infeksi
sesudah kontak batasi P:
dengan pasien dan - Perawat dan - Monitor TTV
lingkungan orang tua - Cuci tangan sebelum dan
- Pertahankan teknik pasien selalu sesudah kontak dengan
aseptic pada pasien mencuci pasien dan lingkungan
beresiko tinggi tangan - Monitor BB
sebelum dan - Kolaborasi dengan tim
sesudah dokter dalam pemberian
kontak asupan nutrisi
dengan
pasien
- Leukosit 12, 5
ribu/ uL
Defisit Nutrisi 11.00 Manajemen Nutrisi
- Monitor asupan - Reflek hisap
makanan masih lemah
- Monitor BB - Pasien masih
- Monitor hasil lab terpasang
- Kolaborasi dalam OGT
pemberian terapi - BB 1585
obat dengan tim gram
dokter - Pemberian
 asi melalui
OGT
12x20cc
- Infus D7,5%
1/4 Ns Gtt 3
Tpm
- Rencana
konsul THT
Resiko Infeksi 09.00 Pencegahan Infeksi - Infus D7,5% 28-2-2021 S: -
- Monitor tanda dan 1/4 Ns Gtt 3 14.00 O:
gejala infeksi lokal Tpm - Ku lemah
dan sistemik - Kulit tampak - Kesadaran composmentis
- Batasi jumlah mengelupas - S: 36.2 C
pengunjung efek dari N: 133x/m
- Cuci tangan radioterapi RR: 32 x/m
sebelum dan - Klien terpasang OGT
sesudah kontak - Reflek Hisap masih lemah
dengan pasien dan - Kulit tampak mengelupas
lingkungan - Terpasang Infus D7,5%
- Pertahankan teknik 1/4 Ns Gtt 3 Tpm
aseptic pada pasien - BB 1600 gram
beresiko tinggi
- Konsul THT sudah
Defisit Nutirisi 11.00 Manajemen Nutrisi - Ku : Lemah
dilakukan pasien
- Monitor asupan - Kesadara dilakukan tindakan ROP
makanan compos A:
- Monitor BB mentis - Defisit Nutrisi
- Monitor TTV - S: 36.2 C - Resiko Infeksi
- Kolaborasi dalam N: 133x/m P:
pemberian terapi RR: 32 x/m - Monitor TTV
obat dan nutrisi - Terpasang - Cuci tangan sebelum dan
dengan tim dokter OGT 12x25cc sesudah kontak dengan
- BB Sekarang pasien dan lingkungan
1600 gram - Monitor BB
- Dilakukan - Kolaborasi dengan tim
ROP Oleh Dr. dokter dalam pemberian
THT asupan nutrisi
- Hasil visited
dr. ridhayani
asupan ASI
meningkat
menjadi 12x
25 cc
- Reflek hisap
masih lemah
- Pindah
ruangan non
 infeksi.
Resiko Infeksi 09.00 Pencegahan Infeksi - Tidak 1-3-2021 S: -
- Monitor tanda dan memakai 14.00 O:
gejala infeksi lokal cairan infus - Ku sedang
dan sistemik hanya - Kesadaran composmentis
- Batasi jumlah menggungaka - S: 36.3 C
pengunjung n instopper N: 130x/m
- Cuci tangan RR: 30 x/m
sebelum dan - OGT sudah di lepas
sesudah kontak - Reflek Hisap ada
dengan pasien dan - Terpasang instopper
lingkungan - BB 1665 gram
- Pertahankan teknik A:
aseptic pada pasien - Defisit Nutrisi
Defisit Nutirisi 11.00 Manajemen Nutrisi - Ku : sedang
- Resiko Infeksi teratasi
- Monitor asupan - Kesadara
P:
makanan compos
- Monitor TTV
- Monitor BB mentis
- Cuci tangan sebelum dan
- Monitor TTV - S: 36.3 C
sesudah kontak dengan
- Kolaborasi dalam N: 130x/m
pasien dan lingkungan
pemberian terapi RR: 30 x/m
- Monitor BB
obat dan nutrisi - BB Sekarang
- Kolaborasi dengan tim
dengan tim dokter 1665 gram
dokter dalam pemberian
- Hasil visited
 dr. ridhayani asupan nutrisi
asupan ASI
meningkat
menjadi 12x
30 cc
- Reflek hisap
ada
- Saran dr.
ridhayani
OGT dilepas
dan untuk
asupan nutrisi
oral secara
langsung
- Rencana
pulang bila
BB 1700
gram
Defisit Nutirisi 09.00 Manajemen Nutrisi - BB Sekarang 2-3-2021 S: -
- Monitor asupan 1700 gram 14.00 O:
makanan - Hasil visited - Ku baik
- Monitor BB dr. ridhayani - Kesadaran composmentis
- Monitor TTV pasien di - S: 36.34C
- Kolaborasi dalam perbolehkan N: 136x/m
pemberian terapi pulang RR: 38 x/m
obat dan nutrisi - Reflek hisap - Reflek Hisap ada
dengan tim dokter ada - BB 1700 gram
A:
- Defisit Nutrisi teratasi
- Resiko Infeksi teratasi
P:
- Menjelaskan dan
mengedukasi asupan
nutrisi yang baik untuk di
rumah
- Edukasi cuci tangan
dengan benar
I:
- Menjelaskan bagaimana
perawatan bayi dirumah
dan pentingnya ASI bagi
pertumbuhan anak
- Menjelaskan dan
mengajarkan 6 langkah
cuci tangan dengan benar
E;
- Keluarga mengerti akan
penjelasan petugas tentang
asupan nutrisi yang baik
- Keluarga paham cara
mencuci tangan dngan
benar