FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS
Nama Mahasiswa/NPM : Ela Handayani/202110461011005
Tempat Praktek : RS Wava Husada Kepanjen
Tanggal : 13 Januari 2022

I. IDENTITAS DATA
Nama : Bayi Ny.N
Tempat/tanggal lahir : Kepanjen, 13 Januari 2022
Nama Ayah/Ibu : Tn.A/Ny.N
Pekerjaan Ayah :Tidak terkaji
Pendidikan Ayah : SMA
Pekerjaan Ibu : Tidak terkaji
Pendidikan Ibu : SMP
Alamat/No. Telepon : Plaosan, Wonosari/085812589xxx

Kultur : Jawa
Agama : Islam

II. KELUHAN UTAMA/ narasi ibu

By.Ny.N pada saat pengkajian tanggal 13 Januari 2022 jam 07.00, akral bayi teraba dingin,

gerak tangis lemah/merintih, bayi tampak menggigil, terlihat kebiruan di ekstremitas, retraksi

dada dalam, terpasang nasal kanul 2 lpm, Downe Skor: 2, terpasang IV line, tali pusat terbalut

kassa steril. Nadi: 150x/menit, Suhu: 35,3 C, RR: 70x/menit, SpO2: 98%. BB lahir: 2.508

gram.

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

III.1 Prenatal
 Jumlah kunjungan : Tidak terkaji
 Bidan/Dokter : Tidak terkaji
 Penkes yang didapat : Tidak terkaji
 HPHT : Tidak terkaji
 Kenaikan BB selama Hamil : Tidak terkaji
 Komplikasi kehamilan : Tidak terkaji
 Komplikasi Obat : Tidak terkaji
  Obat-obatan yang didapat : Tidak terkaji
 Riwayat Hospitalisasi : Tidak terkaji
 Golongan darah ibu : Tidak terkaji
 Pemeriksaan kehamilan / Maternal screening
( ) Rubelle () Hepatitis ( ) CMV
( ) Go ( ) Herpes ( ) HIV
( ) Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………..
III.2 Natal
 Awal Persalinan : Tidak terkaji
 Lama Persalinan : Tidak terkaji
 Komplikasi persalinan : Tidak ada
 Terapi yang diberikan : Tidak terkaji
 Cara melahirkan
() pervagina ( ) Caesar ( )Lain-lain, sebutkan ………………..
 Tempat melahirkan :
( ) Rumah bersalin ( ) Rumah () Rumah Sakit
III.3 Postnatal
 Usaha Nafas
() dengan bantuan, nasal kanul 2 lpm
( ) tanpa bantuan
 Kebutuhan resusitasi
o Skor Apgar : 4/6
 Obat-obat yang diberikan pada neonatus
- Injeksi Vitamin K 1x1 mg/IM

- Injeksi Hepatitis B/1x1ml /IM

- Salep Mata Sagestam OD/OS

- Dekstrose 10%/175cc/24 jam/IVFD

- Cefotaxime/2x125mg/IV

- Ranitidin/2x2mg/IV

- O2 via Nasal kanul/ 2 lpm

 Interaksi orang tua dengan bayi

o Kualitas : Baik
o Lamanya : Tidak terkaji
  Trauma lahir
( ) Ada () Tidak ada
 Narkosis
( ) Ada () Tidak ada
 Keluarnya urine / bab
() Ada ( ) Tidak ada
 Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna
Tidak terkaji

IV. RIWAYAT KELUARGA

Tidak terkaji

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung / keluarga yang dapat dihubungi
Orang tua (Tn.A dan Ny.N)

2. Hubungan orang tua dengan bayi

Ibu Ayah
- Menyentuh -
- Memeluk -
- Berbicara -
- Berkunjung 
 Kontak mata 
3. Anak yang lain
Jenis Kelamin Anak Riwayat persalinan Riwayat Imunisasi
- - -

4. Lingkungan rumah
Tidak terkaji

5. Problem sosial yang penting

( - ) Kurangnya sistem pendukung sosial
( - ) Perbedaan bahasa
( - ) Riwayat penyalahgunaan zat aditif ( obat-obatan )
( - ) Lingkungan rumah yang kurang memadai (sosial)
( - ) Keuangan
( - ) Lain-lain, sebutkan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis.
 Asfiksia Neonatorum

2. Tindakan operasi
-
3. Status Nutrisi

ASI

4. Status Cairan
Terpenuhi

5. Obat-obatan

- Injeksi Vitamin K 1x1 mg/IM

- Injeksi Hepatitis B/1x1ml /IM

- Salep Mata Sagestam OD/OS

- Dekstrose 10%/175cc/24 jam/IVFD

- Cefotaxime/2x125mg/IV

- Ranitidin/2x2mg/IV

- O2 via Nasal kanul/ 2 lpm

6. Aktivitas
Bayi tampak lemah dan hanya tertidur, tangisan bayi terdengar seperti merintih

7. Tindakan Keperawatan yang telah dilakukan

- Menjaga kehangatan kulit

- Mempertahankan perawatan aseptik

- Meningkatkan Intake nutrisi

- Monitor TTV

8. Hasil Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Eritrosit 5,25 10^6/uL 4,80-6,90
Hemoglobin 18,3 g/dL 14,0-20,0
Leukosit 25,33 10^3/uL 9,0-30,0
 Trombosit
Hematokrit 333 10^3/uL 200-400
54,8 % 42,0-64,0
GOLONGAN DARAH
Golongan Darah A
Rhesus POSITIF

9. Pemeriksaan Penunjang

10. Lain-lain
-

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: Baik
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Tanda vital Nadi : 150x/menit Suhu : 35,3 C RR : 70x/menit SpO2: 98%
Saat lahir Saat ini
1. Berat Badan 2.508 gram -
2. Panjang Badan 47 cm 47 cm
3. Lingkar Kepala 31 cm 31 cm
4. Lingkar dada 30 cm 30 cm

Beri tanda ( cek ) pada istilah yang tepat dari data-data dibawah ini. Gambarkan semua
temuan abnormal secara obyektif, gunakan kolom komentar bila perlu.
1. Reflek Moro
( ) Moro () Menggenggam () Menghisap
2. Tonus / aktivitas
a. () Aktif ( ) tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
b. ( ) Menangis keras () Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis
3. Kepala / leher
a. Fontanel Anterior
() Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
() Tepat ( ) Terpisah ( ) menjauh
c. Gambaran wajah
() Simetris ( ) Asimetris
 d. Molding
( ) Caput Succedaneum ( ) Chepalohematoma
4. Mata
() Bersih ( ) Sekresi …………………………………………………………………………………………….

5. THT
a. Telinga
() Normal ( ) Abnormal
b. Hidung
() Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping Hidung
c. Palatum
() Normal ( ) Abnormal
6. Abdomen
a. ( ) Lunak () Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
b. Lingkar perut : 29 cm
c. Liver : () kurang dari 2 cm ( ) Lebih dari 2 cm
7. Thoraks
a. () Simetris ( ) Asimetris
b. Retraksi : () ada ( ) tidak ada
c. Klavikula : () Normal ( ) Abnormal
8. Paru-paru
a. Suara nafas : () Sama kanan kiri ( ) Tidak sama kanan kiri
() Bersih ( ) Ronchi ( ) Rales ( ) sekret
b. Bunyi nafas
() terdengan di semua lapang paru ( ) tidak terdengar ( ) menurun
c. Respirasi
() Spontan , jumlah : 70x/menit
( ) Sungkup/boxhead, jumlah : …………x/menit
( ) Ventilasi assisted CPAP
9. Jantung
a. () Bunyi Normal Sinus Rytme ( NSR ) , jumlah : 118x/menit
( ) Mur-mur ( ) Lain-lain, sebutkan…………………………………….
b. Waktu pengisian kapiler, Batang tubuh : < 2 detik
Ektrimitas : < 2 detik
c. Nadi perifer
Berat Lemah Tidak ada
 Brachial kanan Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji
Brachial kiri Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji
Femoral kanan Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji
Femoral kiri Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji
10. Ekstrimitas
a. () Semua ekstrimitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
b. Ekstrimitas atas dan bawah () Simetris ( ) Asimetris
11. Umbilikus : () Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainage
12. Genital : () Normal ( ) Abnormal ( ) Ambivalen
13. Anus : () Paten ( ) Imperforata
14. Spina : () Normal ( ) Abnormal
15. Kulit
a. Warna : () Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice
b. ( ) Rash / kemerahan
c. ( ) tanda lahir
16. Suhu
a. Lingkungan
( ) Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu
() Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka
b. Suhu kulit : teraba hangat
KOMENTAR :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VIII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian dan bergaul
Ketergantungal total

2. Motorik halus
Tidak terkaji

3. Kognitif dan bahasa

Tidak terkaji

4. Motorik kasar
Tidak terkaji

KESIMPULAN PERKEMBANGAN
() Menangis bila tidak nyaman
( ) Membuat suara tenggorok yang pelan
( ) Memandang wajah dengan sungguh-sungguh
( ) Mengeluarkan suara
( ) Berespon secara berbeda terhadap obyek yang berbeda
( ) Dapat tersenyum
() Menggerakkan kedua lengan dan tungkai sama mudahnya ketika telentang
( ) Memberikan reaksi dengan melihat ke arah sumber cahaya ( misalnya dari lampu
senter yang digerakkan ke kiri & kanan )
( ) Mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara
( ) Membalas senyuman

IX. INFORMASI LAIN

-

X. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Pada tanggal 13 Januari 2022, Ibu pasien di bawa ke RS Wava Husada dengan riwayat kehamilan

G01P00A00 dan umur kehamilan 39-40 minggu, ibu pasien melahirkan secara pervagina (normal

partus) dengan indikasi kala 2 lama dan ketuban pecah <18 jam. By.Ny N lahir pukul 02.30 WIB

dengan BB 2.508 gram panjang bayi lahir 47 cm A.S 4-6.

 ANALISA DATA PASIEN

DATA MASALAH DIAGNOSA

PENYEBAB
(Tanda mayor & minor) KEPERAWATAN KEPERAWATAN
DS: Hambatan upaya Pola napas tidak efektif Pola napas tidak
– napas (mis. nyeri efektif b/d. hambatan
DO: saat bernapas, upaya napas (mis.
-Terpasang nasal kanul 2 kelemahan otot nyeri saat bernapas,
lpm pernapasan) kelemahan otot
-Retraksi dinding dada pernapasan) d/d.
dalam penggunaan alat
-Apgar score : 4/6 bantu pernapasan,
-RR: 70x/menit takipnea
-SpO2: 98% (D.0005)
DS: Bayi baru lahir Hipotermia Hipotermia b/d. bayi
– baru lahir d/d
DO: menggigil, suhu
- Bayi baru lahir, perawatan tubuh di bawah
hari ke- 1 normal
(D.0131)
-Bayi tampak menggigil
-Tampak kebiruan di
ekstremitas
-Suhu tubuh 35,3 °C
-Nadi 118x/menit
DS: Ketidakadekuatan Risiko infeksi Risiko infeksi d/d.
- pertahanan primer ketidakadekuatan
DO: pertahanan primer
(D.0142)
- Bayi baru lahir, perawatan
hari ke- 1
- Tali pusat terbalut kasa
steril, bersih, tidak
kemerahan, tidak ada
rembesan darah
- Terpasang IV line

Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas:

1. Pola napas tidak efektif b/d. hambatan upaya napas (mis. nyeri saat bernapas, kelemahan otot
pernapasan) d/d. penggunaan alat bantu pernapasan, takipnea (D.0005)
2. Hipotermia b/d. bayi baru lahir d/d menggigil, suhu tubuh di bawah normal (D.0131)
3. Risiko infeksi d/d. ketidakadekuatan pertahanan primer (D.0142)
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
Diagnosa
No LUARAN INTERVENSI Hari/ Tgl Implementasi Hari/ Tgl Evaluasi Ttd
Keperawatan
1. Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Jumat Sabtu S: -
efektif b/d. keperawatan selama 1x4 jam respirasi 14/1/2022 15/1/2022
hambatan upaya diharapkan Pola Napas 1.01014 O:
napas (mis. nyeri
saat bernapas, (L.01004) membaik dengan Observasi Memonitor 16.00 Indikato Skala
kelemahan otot kriteria hasil : 1. Monitor 11.00 frekuensi, r
pernapasan) d/d. Indikato Skala frekuensi, irama,upaya Penggun Menuru
penggunaan alat r irama, napas dan pola
bantu pernapasan, aan alat n (tidak
Penggun Menuru kedalaman napas bayi (RR
takipnea dan upaya 60x/menit, bantu memaka
(D.0005) aan alat n napas i alat
napas retraksi ringan)
bantu (Tanpa 2. Monitor pola bantu
napas alat napas 11.15 Memonitor pernapa
bantu 3. Monitor saturasi san)
pernapa saturasi oksigen bayi
Frekuens Membai
san) oksigen ( SpO2 98%)
Terapeutik i napas k
Frekuens Membai (38x/me
4. Atur interval 11.45 Memberikan
i napas k (30- pemantauan posisi nit)
60x/men respirasi menghidu pada Kedalam Cukup
it) sesuai bayi an napas membai
Kedalam Membai kondisi k
an napas k (Tidak pasien
(retraksi
ada 5. Dokumentasi 12.00 Melakukan
hasil observasi suhu ringan)
retraksi)
pemantauan tubuh dan nad
Edukasi (Suhu: 36,6 C, A: Masalah pola napas tidak
6. Jelaskan Nadi: efektif teratasi sebagian
tujuan dan 120x/menit)
prosedur P: Lanjutkan intervensi
 pemantauan
7. Informasikan 12.15 Mengecek
hasil akral pasien
pemantauan (akral teraba
hangat)

12.30 Mengobservasi
perubahan
warna kulit
(warna kulit
pink
kemerahan,
tidak ada
sianosis)

2. Hipotermia b/d. Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jumat Sabtu S: -

bayi baru lahir keperawatan selama 1x4 jam Hiportemia 14/1/2022 15/1/2022
d/d menggigil, diharapkan Termogulasi (1.14507) O:
suhu tubuh di
bawah normal Neonatus (L.14135) membaik Observasi: 16.00 Indikat Skala
(D.0131) dengan kriteria hasil : - Monitor suhu 1. Monitor or
Indikat Skala tubuh 11.00 suhu tubuh Suhu Membaik
or - Identifikasi px (suhu tubuh (36,7 C)
Suhu Membaik penyebab
36,7◦C) Suhu Membaik
hipotermia
tubuh (36,5- 2. Mengatur kulit (Akral
(mis,tarpaper
37,5 oC) suhu 11.15 suhu pada teraba
Suhu Membaik lingkungan inkubator hangat)
kulit (Akral rendah, 3. Mengecek Frekue Membaik
hangat) pakaian tipis, 11.45 suhu kulit nsi nadi (127x/me
Frekuen Membaik kerusakan bayi (akral
si nadi (120- hipotalamus, bayi nit)
160x/me penurunan laju hangat)
nit) metabolisme, 12.00 4. Menyelimut A: Masalah hipotermi teratasi
kekurangan
i bayi agar
lemak P: Lanjutkan intervensi
subkutan) lebih hangat
- Monitor tanda
dan gejala
akibat
hipotermia
(Hipotermia
ringan:
takipnea,
disartria,
menggigil,
hipertensi,
diuresis;
Hipotermia
sedang aritmia,
hipotensi,
apalis,
koagulopati,
refleks
manurun:
Hipotermia
berat: oliguria,
refleks
menghilang,
edema paru,
asam-basa
abnormal)
Terapeutik :
 - Sediakan
lingkungan
yang hangat
(mis atur suhu
ruangan,
inkubator)
- Ganti pakaian
dan/atau linen
yang basah
- Lakukan
penghangatan
pasif (mis
selimut,
menutup
kepala, pakaian
tebal)
- Lakukan
penghangatan
aktif eksternal
(mis, kompres
hangat, botol
hangat, selimut
hangat,
perawatan
metode
kangguru)
3. Resiko Infeksi d/d Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Jumat Sabtu S: -
Ketidakadekuatan keperawatan 1x24 jam Infeksi (1.14539) 14/1/2022 15/1/2022
pertahanan tubuh diharapkan Tingkat Infeksi O:
primer (D.0142) Observasi : 1. Membalut
(L.14137) pasien membaik, 16.00 Indikator Skala
- Monitor tanda 11.45 tali pusat
dengan kriteria hasil: Kemerahan Menurun
dan gejala dengan kassa
Indikator Skala
infeksi lokal steril
Kemerahan Menurun dan sistemik 11.50 Nyeri Menurun
Terapeutik : 2. Memonitor
Nyeri Menurun Bengkak Menurun
- Batasi jumlah suhu bayi
Bengkak Menurun pengunjung
- Berikan 3. Memonitor A: Masalah risiko infeksi
perawatan kulit 12.00 frekuensi teratasi
pada area edema pernapasan dan
P: Lanjutkan intervensi
- Cuci tangan nadi bayi
sebelum dan
sesudah kontak 4. Memonitor
dengan pasien 12.15 warna dan suhu
dan lingkungan kulit bayi
pasien
Edukasi :
- Jelaskan tanda
dan gejala infeksi
- Ajarkan cara
mencuci tangan
dengan benar
- Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan
meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian
imunisasi, jika
perlu