LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS DENGAN BBLR I PADA BAYI

NY.E DI NICU RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I RADEN SAID SUKANTO

Disusun guna memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Anak II

Dosen Pembimbing ; Ns. Indah, M.Kep., Sp.Kep.An

Disusun Oleh :
ULPA SUSANTI 2010721077

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA
2021

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

 Nama Mahasiswa : Ulpa Susanti NRP :2 0 1 0 7 2 1 0 7 7

Tempat Praktek : Ruang NICU B (RS POLRI) TANGGAL/JAM: 31/ 03 / 2021

I. DATA IDENTITAS

Nama klien : By. ( Ny E ) Nama Ayah : Tn.M

Tanggal lahir : 25-03-2021 Usia Ayah : 30 Tahun
Usia/JK : Perempuan Pekerjaan Ayah: TNI AU
Nama ibu : Ny E Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga
Usia Ibu : 29 tahun

II. RIWAYAT BAYI

Apgar skore : A1 P2 G1 A1 R1 , total score 6

Usia gestasi : Hari 31-32minggu

Berat panjang lahir : BBL : 2400 gram/ Pb; 40 cm, Lk; 30 cm,

Komplikasi kelahiran : Kehamilan G2P0A1 H31-32mg, merintih (+), sesak (+), retraksi
(+), cynasosis (+)
Data lain : Tidak ada data tambahan lain pada pasien

III. RIWAYAT IBU

Status maternal : G 2 P0 A01

Komplikasi kehamilan : Kehamilan hari 31-32 minggu

Jenis persalinan : SC

Data lain : Tidak ada data tambahan lain

IV. PENGKAJIAN FISIK

1. Reflek :

Moro (√ )

Menggenggam (√) kuat /lemah

Menghisap (√) kuat / lemah

Data lain : Tidak ada data tambahan lain

2. Tonus / aktifitas

1. Aktif ( ) Tenang (√) Letargi ( ) Kejang ( )

Informasi lain : Tidak ada data tambahan informasi lain

2. Menangis keras ( ) Menangis lemah ( √)

Menangis melengking ( ) Sulit Menangis ( )

Data lain : Tida ada data tambahan lain

3. Kepala / leher

a. Fontanel anterior: lunak (√ ) datar ( ) tegas ( ) cekung ( ) menonjol ( )

b. Sutura sagitalis: Tepat (√ ) Menjauh ( ) Terpisah ( ) Tumpangtindih ( )

c. Gambaran wajah: simetris (√ ) asimetris ( )

d. Molding (√ ) Caput succcedanum ( ) cephalhematoma (

) Data lain: Tidak ada data tambahan lain

4. Mata

bersih (√ ) sekresi ( )

sclera : tidak ikterik jarak interkantus

Data lain: Tidak ada data tambahan lain

5. THT

a. Telinga normal ( ) abnormal (√ ) simetris ( )asimetris ( )

b. Hidung: sekresi (√ ) napas cuping hidung ( )

Data lain: Tidak ada data tambahan lain

6. Wajah

Labioskizis ( ) palatoskizis ( )

Data lain: Tidak ada data tambahan lain

7. Abdomen

a. Bising usus 8 X/mnt

b. Lunak (√ ), tegas ( ), Datar ( ), Kembung( )

c. Lingkar perut 21 cm

d. Liver : tidak teraba ( ), teraba < 2cm (√), teraba > 2cm ( )

Data lain: Tidak ada data tambahan lain

8. Toraks

a. Simetris (√), Asimetris ( )

b. Retraksi dinding dada ( )

 c. Klavikula normal ( √ ) abnormal ( )

9. Paru-paru

a. Suara nafas kanan-kiri sama (√ ) tidak sama ( )

b. Suara nafas bersih ( ), ronchi ( ), sekresi ( ), wheezing ( ),vesikuler ( )

Alat bantu nafas (√) n a s a l O 2 0 , 3 l p m

10. Jantung

a. Bunyi normal sinus rhythm (NSR) frekuensi : …………………….

b. Murmur ( ) PMI ( ) Lokasi ( )

c. Capilary refill (√ )

d. Denyut nadi :150 x/ menit

Data lain: Tidak ada data tambahan lain

11. Ekstrimitas

a. Gerakan bebas ( ) ROM terbatas (√ ) tidak terkaji ( )

b. Ekstrimitas atas: normal (√ ) abnormal ( ) sebutkan

c. Ekstrimitas bawah: normal (√ ) abnormal ( ) sebutkan

d. Panggul: normal ( √ ) abnormal ( ) tidak terkaji ( )

Data lain: Tidak ada data tambahan lain

12. Umbilikus

Normal ( √ ), abnormal ( ), inflamasi ( ), drainase ( )

Data lain: Tidak ada data tambahan lain

13. Genital

Normal ( √ ) abnormal ( ) sebutkan

Data lain: Tidak ada data tambahan lain

14. Anus : Paten (√ ) imperforate ( )

Data lain: Tidak ada data tambahan lain

15. Spina : normal ( √ ), abnormal ( )

Data lain: Tidak ada data tambahan lain

16. Kulit

a. Warna ; Warna kulit pada bayi merah tua

b. Sianosis ( ) pada :

c. Tanda lahir ; Tidak ditemukan tanda lahir pada bayi

d. Turgor kulit; elastis

e. Edema ; Tidak terdapat edema pada bayi

f. Lanugo; terdapat lanugo

Data lain: Tidak ada data tambahan lain

17. Suhu

a. Lingkungan

Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( ) Inkubator (√ )Suhu ruang( )

Boks terbuka ( )

b. Kulit

Suhi kulit : 36,4

Data lain: Tidak ada data tambahan lain

V. RIWAYAT SOSIAL

1. Struktur keluarga ( genogram 3 generasi )

Tidak dapat terkaji

2. Budaya : Indonesia

3. Suku : Jawa

4. Agama : Jawa

5. Bahasa utama : Indonesia

6. Perencanaan makanan bayi; Tidak terkaji

7. Masalah social yang penting;

8. Hubungan orang tua dan bayi; Baik

I Tingkah laku Ayah

b
u
Menyentuh

Memeluk

Berbicara

Berkunjung √

Memanggil nama

Kontak mata
 9. Orang terdekat yang dapat dihubungi ; Ibu

10. Orang tua berespon terhadap penyakit: ya ( ) tidak ( )

respon: Tidak Terkaji

11. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : ya ( ) tidak ( )

Respon: Tidak Terkaji

12. Riwayat anak lain:

Jenis kelamin Riwayat Riwayat lain Riwayat

kelahiran penyakit

Data lain: Tidak ada data tambahan lain

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Nilai normal Ha Analisa

pemeriksaan sil
Hemoglobin 15.0-24.6 16,5 Normal

Leukosit 15,410 6.120 Normal

Hemotokrit 45-75 48 Normal

Trombosit 229,000-553.000 178.000 Normal

VII. RESUME
Pada tanggal 25 Maret 2021 Bayi Ny.E dengan jenis kelamin perempuan lahir dengan
SC dengan usia maternal G2P0A1 H31-32 minggu, Bayi Ny.E memiliki Riwayat lahir
menangis, merintih sesak (+), retraksi dada (+), cyanosis (+), anus pada bayi (+) terdapat
meconium (+), terdapat miksi (+) ketubahan jernih. Bayi Ny.E memiliki berat badan lahir
2400 gram, Pb; 40 cm, LK; 30cm, LP; 21 cm.
Pada saat pengkajian tanggal 31-03-2021 didapatkan keadaan umum Bayi lemah,
terdapat reflek menghisap namun lemah, menggengam lemah, tonus aktivitas pasien menangis
lemah , meringis, BAB (+), sesak (-), retrasi dada (-) , A2 P 2 G1 A1 R1 , total score 7, tanda
tanda vital didapatkan ; Suhu : 36,4 RR 80 x/menit, HR; 128x/ menit. SpO2 98, Pasien
menggunakan alat bantu nafas yaitu nasal O2 0,3 lpm berat badan bayi sekarang 2300 gram ,
rambut hitam, mata simetris. Pada pemeriksaan mulut, struktur mulut normal simetris , lidah
dan bibir merah, reflek rooting, sucking dan menelan lemah, telinga normal , retraksi dada
(-), cyanosis (-), ekremitas Gerakan terbatas , ekremitas atas dan bawah normal. Pasien
didalam incubator dengan suhu 33.C

VIII. DAMPAK HOSPITALISASI

Selama di RS By.Ny. E sudah mengalami pengobatan selama 6 hari hal ini dapat
mengakibatkan lemahnya refek hisap pada bayi saat menyusui. Bayi belum pernah
mendapatkan asi secara langsung dari puting ibunya karena bayi juga mendapatkan susu
formula yang mana nutrisi yang didapatkan tidak sebanyak diberikanan ASI
Hospitalisasi By. Ny. E yang membuat orangtua khawatir terhadap kondisi anaknya.
Kekhawatiran yang berlebih dapat menyebabkan trauma pada keluarga. Pencegahan yang dapat
dilakukan menurut jurnal sarjinah dengan adanya atraumatic care tingkat khawatir dan stres
orangtua menjadi berkurang
Tindakan yang dapat dilakukan nya untuk mengurangi dampak hospitalisasi dengan cara
bayi bonding sama ibunya dengan memberikan ASI dengan secara langsung merupakan salah
satu cara bonding yang baik dilakukan dan dapat menambah kedekatan antara ibu dan anak

IX. ANALISA DATA

No Analisa Data Masalah Etiologi

1 DS :-
DO:
1. Bayi lahir kurang bulan (31-
Pola Nafas Tidak efektif
32 mg)
(SDKI. D0095) Hal 26 Imaturitas Neurologis
2. keadaan umum Bayi lemah,
 3. Pola nafas abnormal
(takipneu RR : 80x/mnt)
4. Tanda tanda vital didapatkan ;
Suhu : 36,4
RR: 80 x/menit,
HR; 128x/ menit.
SpO2 98
5. Pasien menggunakan alat
bantu nafas yaitu nasal o2 0,3
lpm
2. DS :-
DO:
1. Bayi Ny.E memiliki berat hambatan pada
badan lahir 2400 gram Menyusui Tidak efektif neonatus, prematuritas
2. terdapat reflek menghisap (SDKI. D.0029 Halaman dan ketidakadekutan
pada Bayi Ny.E lemah, 75) refleks menghisap
3. Bayi Ny.E memiliki berat bayi
badan (sekarang ) 2300 gram
4. Pasien terpisah dengan
orangtua khususnya ibu
3 DS :-
DO:
1. Bayi lahir kurang bulan (31-
Risiko Infeksi Ketidakadekuatan
32 mg)
(SDKI D.0142 Halaman pertahanan tubuh
2. keadaan umum Bayi lemah,
304) sekunder :
3. Bayi didalam Incubator
Imununosupresi
dengan suhu 33c
4. Tanda tanda vital didapatkan ;
Suhu : 36,4
RR: 65 x/menit,
HR; 128x/ menit.
SpO2 98

X. PRIORITAS MASALAH

1. Pola nafas tidak efektif berhubugan dengan imaturitas neurologis

 (SDKI D.0005 Halaman 26 )
2. Menyusui Tidak efektif berhubungan dengan hambatan pada neonatus, prematuritas dan
ketidakadekutan refleks menghisap bayi (SDKI. D.0029 Halaman 75)
3. Risiko Infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder :
Imununosupresi (SDKI D.0142 Halaman 304)
 Format Rencana Keperawatan

Nama mahasiswa : Ulpa Susanti NRP: 2010721077

Ruang Praktik : NICU B

Nama Klien : By (Ny. E ) RM : 01170836

Diagnosa Medis : NKB, SMK, ARDS, Asfiksia

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Pola nafas tidak efektif
berhubugan dengan
imaturitas neurologis
(SDKI D.0005 Halaman 26)
2 Menyusui Tidak efektif
berhubungan dengan
Hambatan pada neonatus
dan ketidakadekutan refleks
menghisap bayi
(SDKI. D.0029 Halaman 75)
Setelah dilakukan asuhan 1. Dukungam ventilasi (I.01002) Halaman 49
keperawatan selama 1 x 24 jam,  Indentifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas
pola nafas klien membaik , dengan  Monitor status respirasi dan oksigenasi (misalnya
kriteria hasil: frekuensi kedalaman nafas, penggunaan otot bantu
1. Pola Nafas (L.01004) Halaman 95 nafas, bunyi nafas tambahan, saturasi oksigen
 Frekuensi nafas membaik  Berikan posisis semi fowler atau fowler
2. Status Neurologis (L.06053) Hal 120
 Frekuensi nadi membaik
 Pola nafas membaik
Setelah dilakukan asuhan 1. Manajemen nutrisi ( I.03119) Halaman 200
 Identifikasi status nutrisi
keperawatan selama 1 x 24 jam, status
 Monitor asupan makana
menyusui membaik , dengan kriteria hasil :  Monitor berat badan
1. Status Nutrisi Bayi (L.03031) Halaman
122
 Berat badan meningkat
3 Risiko Infeksi berhubungan
dengan ketidakadekuatan
pertahanan tubuh sekunder :
Imununosupresi (SDKI
D.0142 Halaman 304)
Setelah dilakukan asuhan 1. Pencegahan infeksi (I,14539) Hal 278
keperawatan selama 1 x 24 jam,  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
klien terhindar dari infeksi, dengan pasien dan lingkungan pasien
kriteria hasil:  Pertahankan teknik aseptik pada pasein beresiko
1. Tingkat infeksi (L.14128) halaman 140
 Kemampuan mengindentifikasi faktor
resiko meningkat
 Kemampuan melakukan strategi
control resiko meningkat
Catatan Perkembangan

Nama mahasiswa : Ulpa Susanti NRP: 2010721007

Ruang Praktik : NICU B

Nama Klien : By (Ny. E ) RM : 01170836

Diagnosa Medis : NKB, SMK, ARDS, Asfiksia

Tanggal & Hari, Waktu Diagnosa Keperawatan
31-03-2021, Rabu Pola nafas tidak efektif
berhubugan dengan imaturitas
13.30 WIB
neurologis
(SDKI D.0005 Halaman 26)
Intervensi (Tindakan Keperawatan ) Paraf
1. Melakukan Indentfikasi adanya kelelahan
otot bantu nafas
Hasil : By. Ny.e tidak ada kelelahan otot bantu
nafas

Ulpa Susanti
2. Monitor status respirasi dan oksigenasi
(misalnya frekuensi kedalaman nafas,
penggunaan otot bantu nafas, bunyi nafas
tambahan, saturasi oksigen
Hasil :
RR: 80 x/menit,
Hr; 128x/ menit.
Spo2 98

3. Berikan posisis semi fowler atau fowler

Hasil : By. Ny.e dengan possisi semi fowler

31-03-2021, Rabu Menyusui Tidak efektif
15.00 WIB
berhubungan dengan hambatan
pada neonatus dan
ketidakadekutan refleks
menghisap bayi
(SDKI. D.0029 Halaman 75)
Risiko Infeksi berhubungan
31-03-2021, Rabu
dengan ketidakadekuatan
16.20 WIB
pertahanan tubuh sekunder :
Imununosupresi (SDKI D.0142
Halaman 304)
4. Melakukan Inhalasi sesuai prosedut
Hasil : By. E tampak nyaman
1. Monitor asupan makanan
Hasil: melakukan obervasi 50cc/2jam
2. Monitor berat badan
Hasil : menimbang berat badan pada bayi ny.e
Ulpa Susanti
dengan berat 2300 gram
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
( melakukan tindakan memandikan bayi
Ny.e bersama kaka perawat senior
Hasil : mengindari resiko infeksi sebelum
kontak pasien dan lingkungan pasien
Ulpa Susanti
2. Pertahankan teknik aseptik pada pasein
beresiko
Hasil : Mencegah terjadinya yang beresiko
infesksi pada bayi ny.e
 Menyusui Tidak efektif 3. Monitor asupan makanan
berhubungan dengan hambatan Hasil: melakukan obervasi 50cc/2jam
31-03-2021, Rabu
pada neonatus dan
17.00 WIB
ketidakadekutan refleks 4. Monitor berat badan
menghisap bayi Hasil : menimbang berat badan pada bayi ny.e Ulpa Susanti

(SDKI. D.0029 Halaman 75) dengan berat 2200 gram

EVALUASI

N Evaluasi Nama jelas

o
1. S: -

O:
 otot bantu napas (-)
 Retraksi dinding dada (-)
 Pernapasan cuping hidung (-)
 Semi fowler (+)
Ulpa Susanti
 Inhalasi bayi

A: masalah teratasi sebagian

P: monitor pernafasan dan nasal o2 secara berkala

2. S:-

O: bayi diberikan susu melalui oral dengan dot

A: masalah teratasi sebagian

P:
 timbang berat badan secara berkala
 pantau intake cairan
 pantau output cairan Ulpa Susanti
 Pantau balance cairan bayi
3 S:-
O:
Pasien nampak dalam Incubator
bayi diselimuti
tidak ada kemerahan pada bayi

A : Masalah teratasi sebagian

P:
 Cuci tangan sebelum ataupun sesudah kontak dengan bayi
 Gunakan gawn saat kontak dengan bayi
 Gunakan sendal yang berbeda saat didalam atau diluar Ulpa Susanti
ruangan
 Maksimal menggunakan handrub sebanyak 2x
 Tidak menggunakan benda-benda berbahaya seperti
cincin / jam tangan
 Kurangi penggunaan handphone saat berada di ruangan
Tambahan

Diagnosa Batasan karakteristik

Defisit Nutrisi D.0019 hal 56
Menyusui tidak efektif D. 0029
Hal 75
DS :
 Cepat kenyang setelah makan
 Nafsu makan menurun
DO:
 Berat badan menurut minimal 10 % dibawah rentang ideal
 Otot menelan lmah
 Bising usus hiperaktif
 Membran mukosa pusat
 Diare
 sariawan
DS:
 Kelehan maternal
 Kecemasan maternal
DO :
 Bayi tidak mampu melekat pada payudara ibu
 Asi tidak menetes/memancar
 Bayi menghisap tidak terus menerus
 Menolak untuk menghisap
 Bayi rewel dan menangis terus dalam jam-jam pertama
setelah menyusui

Alasan saya mengambil dx menyusui tidak efektif karena dimana kondisi bayi dan ibu
mengalami ketidakpuasan atau kesungkaran pada proses menyesui sesuai dengan kasus bayi Ny. E yaitu
reflek menghisap masih lemah, menghisap susu tidak terus menerus, bayi pun memiliki berat badan yang
normal diusia kandungan 31-32 minggu, maka dari itu kita harus mempertahankan berat badannya
bahkan menaikannya