UNIVERSITAS FALETEHAN

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY S DENGAN MASALAH BERAT BAYI LAHIR

RENDAH (BBLR)

MIRA LISTIANTI MULIANI

NIM. 5020031062

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
TAHUN 2021
 UNIVERSITAS FALETEHAN
SERANG PROGRAM STUDI
PROFESI NERS
KEPERAWATAN ANAK
FORMAT PENGKAJIAN
NEONATUS

Nama bayi : By. Ny S Tanggal dirawa : 06 Maret 2021

_______________
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kepaksan Padaleman RT/RW 003/001 Kel. Padaleman
Kec. Tanara Kota Serang
Tanggal lahir/usia : 06 Maret 2021 Usia 10 Hari
Nama orang tua : Tn. R dan Ny. S
Pendidikan ayah/ibu : Tamat SLTP
Pekerjaan ayah/ibu : Buruh tani dan IRT
Usia ayah/ibu : 25 Tahun / 20 Tahun
Diagnosa medis : BBLR
Riwayat bayi Apgar score : 1” 7 5” 8
Usia gestasi : 34 Minggu
Berat Badan : 2250 Gram
Komplikasi persalinan : Tidak ada ( ( √ ) Ada ( )
a. Aspirasi mekonium ( )
b. Denyut Jantung janin abnormal ( )
c. Masalah lain : ________________________
d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( )
e. Ketuban pecah dini (√ ) ; berapa jam : _________
Riwayat Ibu

■ Usia ■ Gravida ■ Partus ■ Abortus

20 Tahun 1 2 0

Jenis Persalinan :
 Pervaginum ( )
 Sectio cesarean ( ( √ ) ; Alasan : Indikasi KPD 2 hari, anemia dan
gagal induksi

Komplikasi kehamilan :
 Tidak ada ( ( √ ) Ada ( )
 Perawatan antenatal ( )
 Ruptur plasenta / plasenta previa ( )
 Pre eklampsia / toxcemia ( )
 Suspect sepsis ( )
 Persalinan premature/post matur ( ( √ )
  Masalah lain : _____________________________

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda ( √ ) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data dibawah
ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data
tambahan bila perlu.

Pengkalian Tanggal 17 Maret

1. Tanda – Tanda Vital :
- Suhu : 35,6 oC
- HT : 157x/menit
- R : 46x/menit
- LD : 27, 5 cm
- LK : 32 cm
- PB : 46 cm
- BB : 2070 gram
2. Reflek :
Moro ( ( √ ) genggaman tangan ( ( √ ) genggaman plantar ( ( √ )
Stratle ( ( √ ) pupil ( ( √ )
corneal ( ( √ ) glabelar ( ( √ ) sucking ( ( √ ) : kuat/lemah,
rooting ( ( √ ) ekstrusion ( )
yawn ( ( √ ) gag ( ( √ ) neck righting ( ( √ ) otolith righting ( ( √
) dancing ( ) gallant ( )

3. Tonus/aktivitas
a. Aktif ( ) Tenang ( ( √ ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( ( √ ) lemah ( ) Melengking ( ) Sulit
menangis ( )

4. Kepala /Leher
a. Fontanel anterior : masih teraba lembek
b. Fontanel posterior : masih teraba
c. Sutura sagitalis : sudah tida terlihat
d. Gambaran wajah : bentuknya oval dan tidak ada kelainan
e. Molding ( ( √ ) Caput succedaneum ( ) Cephalhematoma ( )
makrochepal ( ) mikrocephal ( ) anencephaly ( )
f. leher : simetris ( ( √ ) asimetris ( ) pergerakan bebas ( ( √
) pembesaran kelenjar ( ) peningkatan JVP ( ) kaku
kuduk ( )
5. Mata : jumlahnya ada 2, bentyk mata kiri dan kanan simetris,
tidak ada lesi, tidak ada strabismus, tidak ada glukoma kongenital, tidak
 ada secret dimata
6. Telinga : jumlah telinga ada 2, simetris antara kiri dan kanan, tidak
ada lesi dan tidak ada secret
7. Hidung : terdapat lubang hidung, keadaan hidung simetris, tidak
ada lesi, sedikit ada secret, tidak ada pernafsan cuping hidung
8. Wajah : bentuk wajah simetris, tidak ada lesi, tidak ada kelainan
akibat trauma jalan lahir, bentuk ajah normal dan tidak ada down sindrom
9. Bibir : bentuk bibir simetris, muka bibir lembab, palatum utuh,
keadaan mulut kotor, terpasang OGT.
10. Toraks/Dada : bentuk dada simeris, terdapat bercak merah, putting susu
sejajar dan simetris, pergerakan dada saat bernafas simetris, saat di
auskultasi jantung lubdub dan saat auskultasi versikuler
11. Abdomen : bentuk abdomen membuncit, bergerak bersamaan saat
bernafas, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran hepar
12. Umbilikus : terdapat umbilicus dan umbilicus menonjol serta bersih
13. Ekstremitas Atas : tangan kanan dan kiri simetris, jumlah jari ada 5 antara
yang kiri dan, kanan, tidak ada lesi, akral dingin, CRT 3 detik,
akrosianosis
14. Ekstremitas Bawah : kaki kanan dan kiri simetris, jumlah jari kanan dan
kiri ada 5, akral dingin tidak ada lesi CRT 3 detik, akrosianosis
15. Genital : terdapat albia mayora dan labia minora, keadaan genitalia
bersih, terdapat lubang vagina
16. Anus : terdpat lubang anus, sekitar lubang anus tampak
kemerahan
17. Kulit : tidak ada tanda lahir dibagian tubuh pasien

RIWAYAT SOSIAL

- Struktur keluarga (genogram tiga generasi)

Keterangan :

: Kakek ( Mertua dari Tn.R dan Ny.S )

- : Nenek ( Mertua dari Tn.R dan Ny.S )

 : Tn. R ( Suami dari Ny.S )

: Ny. S ( Istri dari Tn.R )

- : Anak Laki-Laki ( Anak dari Tn. R dan Ny.S)

: Pasien( Anak dari Tn.R dan Ny.S )

- Budaya : Tidak terkaji

- Suku : Sunda
- Agama : Islam
- Bahasa Utama : Bahasa sunda
- Perencanaan makanan bayi :ASI
- Masalah sosial : Tidak terkaji
- Hubungan orang tua dan bayi : Baik

IBU TINGKAH LAKU AYAH

Menyentuh Menyentuh
Memeluk Memeluk
Berbicara
Berkunjung Berkunjung Berkunjung
Memanggil nama
Kontak nama

*)Beri tanda checklis(√)

- Orang terdekat yang dapat dihubungi :ada
- Orang tua berespon terhadap penyakit ya (√ ) tidak ( )
Respons : ______________________________________
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi ya ( √ ) tidak ( )
Respons :
Riwayat anak lain :
Jenis Kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi
Perempuan SC HB0

Data tambahan (pemeriksaan diagnostik)

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Hasil Lab
 11 Maret Hematologi Rutin :
2021 - Hemaglobin 15,1 g/dL 15,0 – 24,0 g/dL Normal
- Hematokrit 42% 50% - 82% Rendah
- Lekosit 6,710/uL 5,000 – 21,000/uL Normal
420.000/uL 217.000 – 497.000/uL Normal
- Trombosit

12 Maret - Bilirubun Direc 0,5 mg/dL 0 – 0,6 mg/dL Normal

2021 - Bilirubin indirek 12, 8 mg/dL 0 – 0,5 mg/dL Tinggi
- Bilirubin total 13,3 mg/dL 0 – 10,0 mg/dL Tinggi

16 Maret - Bilirubun Direc 0,6 mg/dL 0 – 0,6 mg/dL Normal

2021 - Bilirubin indirek 11,2 mg/dL 0 – 0,5 mg/dL Tinggi
- Bilirubin total 11,8 mg/dL 0 – 10,0 mg/dL Tinggi

Terapi yang di peroleh

- Vitamin K 1000 g
- Bactesyn 2 x 110 mg
- Gentacimin 1 x 11 mg
 Usia kehamilan 34 minggu
PATHWAY

Prematur

BBLR

Tidak rawat Imaturnitas jaringan

Refleks menghisap
gabung organ
tidak adekuat

Kemampuan metabolism
Bayi tidak mampu panas menurun Ketidakmampuan
melekat pada menelan makanan
payudara ibu

Lemak kulit
berkurang

Bayi menangis saat Otot menelan lemah

disusui

Kehilangan panas

Terpasang OGT
Ketidakadekuatan refleks
menghisap bayi Suhu tubuh menurun

Intake nutrisi
Menyusui Tidak Hipotermia inadekuat
Efektif

Defisit Nutrisi
ANALISA DATA
Diagnosa
No Data Analisa Data & Patoflow
Keperawatan
1 Data Subjektif : - BBLR Hipotermia
Data Objektif :
- Kulit teraba dingin Immaturnitas jaringan organ
- Akrosinosis
- CRT 3 detik Kemmapuan metabolism panas
- Suhu : 35,6 oC menurun
- HT : 157x/menit
- R : 46x/menit Lemak kulit berkurang

Kehilangan panas

Suhu tubuh menurun

Hipotermia
2 Data Objektif : Prematur Defisit Nutrisi
- Prematurnitas
- Usia kehamilan 34 minggu BBLR
- Mulut kotor
- Ketidakmampuan menelan Reflex menghisap tidak adekuat
makanan
- Reflek hisap lemah Ketidakmampuan menelan
- Terpasang OGT makanan
- LD : 27, 5 cm
- LK : 32 cm Otot menelan lemah
- PB : 46 cm
- BB : 2070 gram Terpasang OGT
- Bilirubin indirek 12,8
 mg/Dl
- Bilirubin total 13,3 mg/dL
- Hematocrit 42%
3 Data subjektif : -
Data Objektif :
- Bayi tidak mampu melekat
pada payudara ibu
- Intake bayi tidak adekuat
- Bayi tidak menghisap
terus-menrus
- Bayi menangis saat disusui
ibu
- Reflek menghisap lemah
- Terpasang OGT
Intake nutrisi inadekuat
Difisit Nutrisi
BBLR Menyusui tidak
efektif
Tidak rawat gabung
Tidak mampu meekat pada
payudara ibu
Bayi menangis saat disusui
Ketidakadekuatan reflek menghisap
Menyusui Tidak Efektif

Diagnosa Keperawatan
Hipotermia b.d kekurangan
lemak subkutan dibuktikan
dengan :
Data Subjektif : -
Data Objektif :
- Prematurnitas
RENCANA KEPERAWATAN
Kriteria Hasil/Tujuan INTERVENSI AKTIVITAS
(SLKI) (SIKI) (SIKI)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Observasi
selama 2x24 jam maka “Termogulasi Hipotermia - Monitor suhu tubuh
Neonatus” membaik, dengan kriteria hasil: - Identifikasi penyebab hipotermia
- Menggigil menurun - Monitor tanda dan gejala akibat hipotermi
- Akrosianosis menurun Terapeutik
- Dasar kuku sianotik menurun - Sediakan lingkungan yang hangat

- Usia Kehamilan 34 - Suhu tubuh meningkat - Ganti pakaian dan linen yang basah

minggu - Suhu kulit meningkat - Lakukan penghangatan pasif

- BB 2250 gram - CRT membaik - Lakukan penghangatan aktif

- Kulit teraba dingin - Lakukan penghangatan aktif interna

- Akrosinosis - Longgarkan atau lepaskan pakaian

- CRT 3 detik Edukasi

- Suhu : 35,6 oC - Anjurkan makan atau minum hangat
- HT : 157x/menit
- R : 46x/menit

Defisit Nutrisi b.d Setelah dilakukan intervensi keperawatan Pemantauan Nutrisi Observasi
ketidakmampuan menelan selama 2x24 jam maka “Status Nutrisi - Identifikasi factor yang mempengaruhi
makanan dibuktikan Bayi” membaik, dengan kriteria hasil: asupan gizi
dengan : - BB meningkat - Identifiksi perubahan berat badan
Data Objektif : - Panjang badan meningkat - Identifikasi kelainan pada kuku
 - Prematurnitas - Lingkar kepala meningkat - Identifikasi kemampuan menelan
- Mulut kotor - Lingkar dada meningkat - Identifikasi kelainan rongga mulut
- Ketidakmampuan - Prematurnitas menurun - Monitor muntah
menelan makanan - Tebal lipatan kulit meningkat - Monitor asupan oral
- Reflek hisap lemah - Proses tumbuh kembang membaik - Monitor warna konjungtiva
- Terpasang OGT - Lapisan lemak membaik - Monitor hasil laboratorium
- LD : 27, 5 cm Teraputik
- LK : 32 cm - Timbang berat badan
- PB : 46 cm - Ukur antropometri
- BB : 2030 gram - Hitung perubahan berat badan
- Bilirubin indirek 12,8
- Dokumentasikan hasil pemantauan
mg/Dl
Kolaborasi
- Bilirubin total 13,3
- Informasikan hasil pemantauan
mg/dL
- Hematocrit 42%
-

Menyusui tidak efektif b.d Setelah dilakukan intervensi keperawatan Edukasi Observasi
ketidakadekuatan refleks selama 2x24 jam maka “Status Menyusui” Menyyusui - Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menghisap bayi dibuktikan membaik, dengan kriteria hasil: menerima informasi
dengan : - Perlekatan bayi pada payudara ibu - Identifikasi tujuan dan keinginana menyusui
Data subjektif : - meningkat Teraputik
Data Objektif : - Berat badan bayi meningkat - Sediakan materi dan media pendidikan
- Bayi tidak mampu - Bayi tidur setelah menyusui kesehatan
melekat pada - Intake bayi meningkat - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
payudara ibu - Hosapan bayi meningkat kesepakatan
- Intake bayi tidak - Bayi rewel menurun - Berikan kesempatan untuk bertanya
adekuat - Bayi menangis setelah menyusui - Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri
- Bayi tidak menghisap menurun dalam menyusui
terus-menrus - Libatkan system pendukung : suami, keluarga
- Bayi menangis saat Edukasi
disusui ibu - Berikan konseling menyusui
- Reflek menghisap - Jelskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
lemah - Ajarkan 4 (empat) posisi menyusui dan
- Terpasang OGT perlekatan
- BB 2070 gram - Ajarakan perawatan payudara antepartum
dengan mengkompres kapas yang telah di
berikan minyak kelapa
- Ajarkan perawatan payudara postpartum
 Tgl. Pengkajian : 16 Maret 2021 Nama Pasien : By Ny S.
Nama Mahasiswa : Mira Listianti M. Umur : 10 Hari
Ruang Praktek : Perinatologi Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Dokter : - No. Rekam Medis : 00.42.88.60

TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

17 Maret Hipotermia b.d kekurangan - Memonitor suhu tubuh pasien setiap S:-
2021 lemak subkutan dibuktikan 4 jam O : - Suhu : 37oC

dengan : - Menempatkan pasien dilingkungan - BB 2070 gram

yang hangat supaya suhu tubuh - Kulit teraba hangat
Data Subjektif : -
pasien kembali normal - CRT 2 detik
Data Objektif :
- Memonitor penyabab dari hipotermia - HT 145x/menit
- Prematurnitas
- Menyelimuti pasien dengan kain - Respirasi 45x/Menit
- Usia Kehamilan 34
tebal A : Masalah Teratasi
minggu - Melakukan pengecekan CRT P : Intervensi di hentikan
- BB 2070 gram - Melakukan pengecekan tanda-tanda
- Kulit teraba dingin vital
- Akrosinosis
- CRT 3 detik
- Suhu : 35,6 oC
- HT : 157x/menit
 - R : 46x/menit

Defisit Nutrisi b.d - Mengukur berat badan pasien S:-

ketidakmampuan menelan - Melakukan pengukuran antropometri O : - LK : 32 cm

makanan dibuktikan dengan - Melakukan pemberian susu melalui - LD 27,5 cm

OGT 60 cc per 3 jam - PB 46 cm
:
- Melakukan pengecekan hasil - BB 2070 gram
Data Objektif :
laboratorium - Bilirubin Indirek 11,2 mg/dL
- Prematurnitas
- Mengganti popok bayi - Bilirubin total 11,8 mg/dL
- Mulut kotor
A : Masalah belum teratasi
- Ketidakmampuan P : Intervensi di lanjutkan
menelan makanan
- Reflek hisap lemah
- Terpasang OGT
- LD : 27, 5 cm
- LK : 32 cm
- PB : 46 cm
- BB : 2030 gram
- Bilirubin indirek 12,8
mg/Dl
- Bilirubin total 13,3
mg/dL
- Hematocrit 42%
-
Menyusui tidak efektif b.d - Memberi dukungan pada ibu untuk S:-
ketidakadekuatan refleks selalu menyusui bayi nya O : - Refleks hisap bayi kuat

menghisap bayi dibuktikan - Melaukan pemantauan reflek - Keadaan mulut bersih

menghisap pada bayi - Tidak menangis saat di susui
dengan :
- Menjelaskan manfaat menyusui bagi ibu
Data subjektif : -
ibu dan bayi - Sudah tidak terpasang OGT
Data Objektif :
- Bayi tampak sudah tidak
- Bayi tidak mampu
menolak ketika didekatkan
melekat pada payudara
dengan puting susu ibu
ibu
A : Masalah teratasi
- Intake bayi tidak
P : Intervensi di hentikan
adekuat
- Bayi tidak menghisap
terus-menrus
- Bayi menangis saat
disusui ibu
- Reflek menghisap
lemah
- Terpasang OGT
- BB 2070 gram
 EVIDANCE BASED PRACTICE

EFEKTIVITAS METODE KANTONG PLASTIK DALAM PENCEGAHAN HIPOTERMI

PADA BBLR

Penulis : Heni Hirawati Pranoto & Hapsari Windayanti Tahun 2018

1. Tujuan Penelitian :
Tujuan penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efektivitas metode kantong plastik dalam
pencegahan hipotermi pada Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR)
2. Metode Penelitian :
Metode dalam penelitian ini yaitu quasy eksperiment dengan rancangan pre-post test with
control group design.
3. Pengambilan Sampel :
Jumlah sampel yang diteliti adalah 28 BBLR, 11 BBLR dilakukan metode kantong plastik
dan 17 BBLR sebagai kelompok kontrol
4. Hasil Penelitian :
Perawatan dengan kantong plastik akan mengurangi kehilangan panas karena penguapan
dan kemungkinan radiasi tidak dapat melewati penghalang plastik sehingga dapat
meningkatkan suhu bayi. Selain itu kantong plastik yang dibungkuskan pada bayi akan
menjadi kedap udara sehingga akan mencegah kehilangan panas baik evaporasi, radiasi,
konduksi, konveksi sehingga akan menghasilkan panas dan meningkatkan suhu. Penelitian
Leadford, A et all (2013) di University Teaching Hospital, Lusaka, Zambia menunjukkan
bahwa kantong plastik dapat mencegah hipotermia pada bayi preterm dan BBLR. Bayi
yang diberikan kantong plastik lebih cenderung memiliki suhu dalam kisaran normal
dibandingkan dengan bayi dalam kelompok perawatan standar. Penggunaan polyethylene
oklusif atau pembungkus kantong plastik yang digunakan pada saat lahir di ruang bersalin
mengurangi hipotermia pada bayi berat lahir sangat rendah dan sangat rendah.
Diperkirakan bahwa kantong plastik mengurangi penguapan dan kehilangan panas.
Kantong plastik dapat menjadi pilihan yang terjangkau bagi negara-negara berkembang.
Plastik adalah suatu bahan yang termasuk dalam golongan polimer yang bersifat
termoplastik. Plastik ini akan mengurangi kehilangan panas karena penguapan dan
kemungkinan radiasi tidak dapat melewati penghalang plastik sehingga dapat
meningkatkan suhu bayi. Perawatan bayi prematur / berat lahir rendah dengan metode
plastik saat lahir dibandingkan dengan perawatan termoregulasi standar mengurangi
hipotermia tanpa mengakibatkan hipertermia, dan merupakan low cost, alat berteknologi
rendah untuk wilayah dengan keterbatasan sumber daya. Kantong plastik bisa jadi pilihan
yang terjangkau untuk negara berkembang. (Leadford, A et all, 2013)