PENGKAJIAN NEONATUS

Identitas Pasien
Nama bayi : By. Ny. I
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal dirawat : 03-10-2022
Tanggal lahir / usia : 03-10-2022
Alamat : Singamerta Ciruas
Nama orang tua : Ny. I
Pendidikan ibu : Tamat SD
Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga
Usia ibu : 29 tahun
Diagnosa medis : BBLR KB KMK

Riwayat Bayi
Apgar Score : 1” : 6 5” : 7 10’’ : 8
Usia gestasi : 35 minggu
Berat Badan : 1680 gram

Komplikasi persalinan : Tidak ada ( ) Ada

( √ )
a. Aspirasi meconium (-)
b. Denyut Jantung janin abnormal ( - )
c. Masalah lain : KPD + Leukositosis + ISK
d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat (√)
 e. Ketuban pecah dini (√) : berapa jam : 18 1/2 Jam

Riwayat Ibu

■ Usia ■ Gravida ■ Partus ■ Abortus

35 minggu 1 0 0
Jenis Persalinan :
 Pervaginum (√)
 Sectio cesarean () alasan: .........

Komplikasi kehamilan :
 Tidak ada ( ) Ada (√)
 Perawatan antenatal (-)
 Ruptur plasenta / plasenta previa (-)
 Pre eklampsia (-)
 Suspect sepsis (-)
 Persalinan premature/post matur (√)
 Masalah lain : KPD+ Leukositosis + ISK

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda ( √ ) pada istilah yang tepat/sesuai dengan

data-data dibawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal
secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.

1. Reflek :
Moro ( √ ) genggaman tangan ( √ ) genggaman plantar ( √ )
Stratle ( tidak terkaji ) pupil ( √ ) corneal ( √ ) glabelar ( √ )
sucking ( √ ) : lemah, rooting (-) ekstrusion ( tidak terkaji )
yawn (+) gag (+) neck righting ( + ) otolith righting (+)
 dancing ( tidak terkaji ) gallant ( tidak terkaji )

2. Tonus/aktivitas :
a. Aktif ( - )
b. Tenang ( √ )
c. Letargi ( tidak terkaji )
d. Kejang ( -)
e. Menangis keras ( - )
f. lemah ( √ )
g. Melengking ( - )
h. Sulit menangis ( -)
3. Kepala /Leher
a. Fontanel anterior : teraba lunak dan datar
b. Fontanel posterior : teraba lunak dan datar
c. Sutura sagitalis : teraba simetris dan sejajar
d. Gambaran wajah : wajah tampak simetris, tidak ada kelainan bentuk
wajah, tidak ada lesi atau ruam pada wajah
e. Molding (-) Caput succedaneum (√) Cephalhematoma (-)
makrochepal (-) mikrocephal (-) anencephaly (-)
e. leher : simetris (√) pergerakan bebas (√) pembesaran
kelenjar (-) kaku kuduk ( tidak terkaji )

4. Mata
Bentuk mata simetris, sejajar dengan telinga, konjungtiva ananemis,
strabismus ( tidak terkaji ), edema dan perdarahan ( - ), ephicantus
tidak melebar.

5. Telinga
Bersih, bentuk kedua telinga simetris, daun telinga elastis.

6. Hidung
Bentuk hidung simetris, pernapasan cuping hidung ( - ), secret ( - ),
pasien terpasang O2 nasal kanul.
7. Wajah.
wajah tampak simetris, tidak ada kelainan bentuk wajah, tidak ada lesi
atau ruam pada wajah, kelainan akibat trauma lahir : laserasi, paresis N.
Fasialis (- ).

8. Bibir

Bibir tampak kering, tidak ada lesi pada bibir, bentuk bibir simetris,
bibir sumbing ( - ).

9. Toraks/Dada
Bentuk dada simetris, pergerakan dada normal, retraksi dada ( + ),
tidak ada lesi atau trauma dada, tarikan sternum ( + ), letak putting
susu sejajar keduanya,
Asukultasi paru terdengar vesikuler irama pernapasan ireguler,
auskultasi jantung normal Lub Dub ( S1 S2 ).

10. Abdomen
Bentuk abdomen normal ( tidak tampak buncit ), tidak ada luka pada
abdomen, bergerak bersamaan dengan dada saat bernapas, pembesara
hepar atau lien ( tidak terkaji ), bising usus ( 10x/menit ).
11. Umbilikus
Tali pusat basah, tidak ada kemerahan, tidak ada tanda infeksi
disekitar tali pusat.

12. Ekstremitas Atas

Kedua ekstremitas atas simetris, jumlah jari tangan normal ( 10 ),
turgor kulit tidak elastis, suhu akral dingin, kelainan pada
ekstremitas : polidaktil ( - ), sindaktil ( - ), edema ektremitas ( - ).

13. Ekstremitas Bawah

Kedua ekstremitas bawah simetris, jumlah jari kaki normal ( 10 ),
turgor kulit tidak elastis, suhu akral dingin, kelainan pada ekstremitas
: polidaktil ( - ), sindaktil ( - ), edema ekstremitas ( - ).

14. Genital

Bentuk penis normal, tidak ada pembesaran pada skrotum, lubang

uretra normal, ruam sekitar genitalia ( - ), panjang dan lebar penis
( tiak terkaji ), Pasien mampu BAK dan BAB.

15. Anus
Lubang anus ada, bentuknya normal, tidak tampak tanda infeksi.
16. Spina
Garis tulang vertebra normal teraba lurus, tidak teraba kelainan
 bentuk, edema atau benjolan ( - ).

17. Kulit
Warna kulit merah jambu, ruam pada kulit ( - ), tanda lahir ( - ),
lanugo ( terdapat sedikit dibagian lengan tangan, wajah dan
punggung ), verik kaseosa ( - ).
 RIWAYAT SOSIAL

- Struktur keluarga (genogram tiga generasi)

- Budaya : Banten
- Suku : Jawa
- Agama : Islam
- Bahasa Utama : Indonesia
- Perencanaan makanan bayi : ASI Eksklusif
- Masalah sosial : Tidak terkaji
- Hubungan orang tua dan bayi : Baik

IBU TINGKAH LAKU AYAH

√ Menyentuh
√ Memeluk
√ Berbicara
√ Berkunjung
√ Memanggil nama
Kontak nama
*)Beri tanda checklis(√)
- Orang terdekat yang dapat dihubungi : Irma
- Orang tua berespon terhadap penyakit ya ( √ ) tidak ( )
Respons : orang tua selalu menanyakan kondisi bayinya kepada
perawat
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi ya ( √ ) tidak (
) Respons : membesuk bayinya
- Riwayat anak lain : tidak terkaji
 Jenis
Kelamin Riwayat persalinan Riwayat imunisasi
anak
Laki-laki Pervaginum Tidak terkaji ( - )

- Data tambahan (pemeriksaan diagnostik) :

 Hematologi
Rutin
Hematologi
 Hemoglobin
21,6
g/dL
 Hematokrit
65 %
 Leukosit
22.200
/uL
 Trombosit
241.000
/uL
Fungsi Hati
• Bilirubin Direk
0.6 mg/dL
• Bilirubin
Indirek 10.0
mg/dL
• Bilirubin Total
10.6 mg/dL
KimiaDarah
Karbohidrat
 Glukosa sewaktu ruangan 73mg/dL
 - Terapi yang di peroleh :
 Infus D 10% 3 tpm
 Vit. K 0,5 cc IM
 Inj. Vicillin 2x85 mg
 Inj. Gentamicin 1x8 mg
 Salep Mata
 O2 Nasal Kanul 0,5 Liter / menit
 mi 8x10 cc / OGT

Prioritas Masalah keperawatan :

1. Ikterik Neonatus b.d penurunan BB abnormal >8% d.d bilirubin
total >2mg/dL
2. Pola Napas Tidak Efektif b.d kelemahan otot pernapasan d.d
penggunaan otot bantu pernapasan
3. Risiko Hipotermia d.d kurangnya lapisan lemak subkutan,
prematuritas, berat badan lahir rendah
4. Risiko Gangguan Perlekatan
 II. ANALISA DATA
MASALAH
DATA KLIEN ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS: - Peningkatan produksi
DO: bilirubin Ikterik Neonatus
- Bilirubin serum total Hal 66 (0024)
>2 mg/dL (10.6mg/dL) bilirubin indirek meningkat
- kulit dan sklera
kuning Hiperbilirubin

Dalam jaringan ekstravaskuler

(kulit, mukosa, konjungtiva)

Ikterik Neonatus
DS: - BBLR
DO: Pola Napas Tidak
- Penggunaan otot Pengaturan pernapasan belum Efektif
bantu pernapasan sempurna Hal 26 (0005)
- Terpasang O2 Nasal
Kanul Ventilasi Menurun

Sesak

Pola Napas Tidak Efektif

Faktor Risiko: BBLR Risiko Hipotermia

- kurangnya lapisan Hal 300 (0139)
lemak subkutan Kurangnya lapisan lemak
- prematuritas subkutan
- bayi baru lahir
- berat badan lahir Kehilangan panas melalui
rendah kulit

Risiko Hipotermia

Faktor Resiko : BBLR

Kekhawatiran Pada ibu post melahirkan dan Resiko gangguan
menjalankan peran bayi prematur Perlekatan
sebegai orang tua. Rawat terpisah ibu dan bayi
Perpisahan antara ibi Bounding attachment tidak
dan bayi/anak akibat tercapai
hospitalisai. Resiko gangguan perlekatan
Penghalang fisik
(mis,inkubator, baby
warmer).
Ketidakmampuan
orang tua memenuhi
kebutuhan bayi/anak.
Perawatan dalam
ruang isolasi.
Prematuritas.
Penyalahgunaan zat.
Konflik hubungan
antara orang tua dan
anak.
perilaku bayi tidak
terkoordinasi
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN

KEPERAW KRITERIA INTERVENSI AKTIVITAS
A TAN HASIL (SIKI) (SIKI)
(SDKI) (SLKI)
1. Ikterik Neonatus Integritas Kulit dan Perawatan Tindakan
b.d Penurunan Jaringan (L.14125) Neonatus Observasi
BB normal d.d - monitor tanda
bilirubin total Setelah dilakukan Hal 312 vital
>2mg/dL intervensi Terapeutik
keperawatan selama - mandikan dengan
3x24 jam maka air hangat
integritas kulit dan - rawat tali pusat
jaringan meningkat secara terbuka
dengan kriteria -kenakan pakaian
hasil: dari bahan katun
- elastisitas Edukasi
meningkat - anjurkan ibu cuci
- pigmentasi tangan sebelum
abnormal menurun menyentuh bayi
- suhu kulit
membaik
- sensasi membaik
- tekstur membaik
 Pola Napas
(L.1004)

Pola Napas Setelah dilakukan

2. Tidak Efektif intervensi Manajemen Tindakan
b.d kelemahan keperawatan selama Jalan Napas Observasi
otot pernapasan 3x24 jam maka - monitor pola
d.d penggunaan pola napas Hal 185 napas
otot bantu membaik dengan - monitor bunyi
pernapasan kriteria hasil: napas tambahan
- ventilasi semenit Terapeutik
meningkat - Berikan oksigen
- dispnea menurun
- penggunaan otot
bantu napas
menurun
- frekuensi napas
membaik

Termoregulasi
Neonatus (L.14135)
Risiko
Hipotermia d.d Setelah dilakukan
kurangnya intervensi
3. lapisan lemak keperawatan selama Manajemen Tindakan
 subkutan, 3x24 jam maka Hipotermia Observasi
prematuritas, termoregulasi - monitor suhu
BBLR neonatus membaik Hal 182 tubuh
dengan kriteria -monitor tanda
hasil: gejala hipotermia
- menggigil Terapeutik
menurun -sediakan
- dasar kuku lingkungan yang
sianosis menurun hangat (inkubator)
- suhu tubuh - lakukan
membaik penghangatan pasif
- suhu kulit (selimut, penutup
membaik kepala, pakaian
tebal)

Perlekatan (L.
13122)

Setelah dilakukan
Resiko intervensi
gangguan keperawatan selama
perlekatan 3*24 jam. Maka Tindaka
4. perlekatan terhadap Promosi Observasi :
bayi meningkat kebutuhan - identifikasi
dengan kriteria keluarga (I. penahan keluarga
hasil : 13490) terhadap masalah
1. Melakukan - identifikasi
kontak mata dengan adanya konflik
bayi meningkat prioritas antar
2. Tersenyum anggota keluarga
kepada bayi - identifikasi
meningkat mekanisme koping
3. Berbicara kepada keluarga
bayi meningkat - monitor hubungan
4. Kekhawatiran antara anggota
menjalankan peran keluarga
orang tua menurun Terapeutik :
5. Kekhawatiran - hargai privasi
akibat hospitalisasi keluarga
menurun -fasilitasu
kunjungan keluarga
- fasilitasi keluarga
melakukan
pengambilan
keputusan dan
pemecahan masalah
- fasilitasi
komunikasi terbuka
antar setiap anggota
keluarga
Edukasi :
- informasikan
kondisi pasien
secara berkala
- anjurkan anggota
keluarga
mempertahankan
keharmonisan
keluarga
 CATATAN IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 06-10-2022 Nama Pasien : By. Ny. I

Nama Mahasiswa : Hilda Nur Islami Umur : 0 bulan 3 hari
Ruang Praktek : Perinatologi Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Dokter : dr. Argo, Sp.A No. Rekam Medis :00.47.60.44

TGL/ Dx KEP IMPLEME EVALUASI

JAM NTASI (SOAP)
KEPERAW
ATAN
7/10/202 Perawatan Tindakan S:-
2 neonatus Observasi O:
(16:00) - memonitor tanda - elastisitas meningkat
vital - pigmentasi abnormal
Terapeutik menurun
- memandikan dengan - suhu : 37
air hangat - sensasi membaik
- merawat tali pusat - tekstur membaik
secara terbuka - Kulit tampak masih
-mengenakan pakaian kuning, mata ikterik
dari bahan katun A : masalah belum teratasi
 Edukasi (erawatan neonatus)
- menganjurkan ibu P : intervensi dilanjutkan
cuci tangan sebelum
menyentuh bayi

Tindakan S:-
(7/10/20 Manajemen jalan Observasi O:
20) napas - memonitor pola - pernafasan cuping hidung
(16:00) napas - RT : 58 x/m
- memonitor bunyi - terpasang Nadal cabul O2
napas tambahan 3L/m
Terapeutik A : masalah belum teratasi
- memberikan oksigen (manajemen jalan nafas)
P : intervensi dilanjutkan

S:-
Tindakan O:
Observasi - akral teraba hangat
7/10/202 Manajemen - memonitor suhu - suhu : 37
2 termogulasi tubuh - tidak tampak kulit
(16:00) -memonitor tanda kemerahan
gejala hipotermia A : masalah teratasi
Terapeutik P : intervensi dihentikan
-menyediakan
lingkungan yang
hangat (inkubator)
 - melakukan
penghangatan pasif
(selimut, penutup
kepala, pakaian tebal)

Tindakan
Observasi : S:-
- mengidentifikasi O:
penahan keluarga - Keluarga pasien paham
7/10/202 Promosi kebutuhan terhadap masalah akan peraturan dan
2 keluarga - mengidentifikasi keamanan bayi
(16:00) adanya konflik - keluarga pasien mampu
prioritas antar anggota menerima dan kooperatif
keluarga atas segala penjelasan yang
- mengidentifikasi diberikan perawat
mekanisme koping - keluarga pasien paham
keluarga dan membawa apa yang
- memonitor hubungan diperlukan bayi
antara anggota - keluarga pasien mampu
keluarga mengambil keputusan
Terapeutik : untuk kebaikan pasiennya
- menghargai privasi A : masalah teratasi
keluarga P : intervensi di hentikan
- memfasilitasi
kunjungan keluarga
- memfasilitasi
keluarga melakukan
pengambilan
keputusan dan
pemecahan masalah
- memfasilitasi
komunikasi terbuka
antar setiap anggota
keluarga
Edukasi :
- menginformasikan
kondisi pasien secara
berkala
- menganjurkan
anggota keluarga
mempertahankan
keharmonisan
keluarga