UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Nama bayi : By. Stefiyani Tanggal pemeriksaan :

08-03-21
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Bangun lor Rt/Rw : 02/01, kel. Cadasari, kec. Ccadasari
Tanggal lahir/usia : 18-01-2021
Nama orang tua : Stefayani
Pendidikan ayah/ibu : -
Pekerjaan ayah/ibu : -
Usia ayah/ibu : 34 tahun
Diagnosa medis : BBLR
Riwayat bayi
Apgar score : 1” 6 5” 7
Usia gestasi : 30 Minggu
Berat Badan : 1587 gr
Komplikasi persalinan : Tidak ada ( √ ) Ada ( )
a. Aspirasi mekonium ( )
b. Denyut Jantung janin abnormal ( )
c. Masalah lain :
d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( )
e. Ketuban pecah dini ( ) ; berapa jam :

Riwayat Ibu

■ Usia ■ Gravida ■ Partus ■ Abortus

34 Thn 3 3 0

Jenis Persalinan :
 Pervaginum ( √ )
 Sectio cesarean ( ) ; Alasan :

Komplikasi kehamilan :
 Tidak ada ( ) Ada ( √ )
 Perawatan antenatal ( )
 Ruptur plasenta / plasenta previa ( )
 Pre eklampsia / toxcemia ( )
 Suspect sepsis ( )
 Persalinan premature/post matur ( √ )
 Masalah lain :
 PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda ( √ ) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data dibawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila
perlu.

1. Reflek :
Moro ( √ ) genggaman tangan ( √ ) genggaman plantar ( √ ) Stratle ( √ ) pupil ( √
) corneal ( √ ) glabelar ( √ ) sucking ( √ ) : kuat/lemah, rooting ( √ ) ekstrusion (
√ ) yawn ( √ ) gag ( √ ) neck righting ( √ ) otolith righting ( √ ) dancing ( √ )
gallant ( √ )

2. Tonus/aktivitas
a. Aktif (√ ) Tenang ( √ ) Letargi (√) Kejang ( )
b. Menangis keras (√) lemah ( √ ) Melengking ( ) Sulit menangis ( )

3. Kepala /Leher
a. Fontanel anterior ( √ )
b. Fontanel posterior ( √ )
c. Sutura sagitalis ( √ )
d. Gambaran wajah
Molding ( ) Caput succedaneum ( ) Cephalhematoma ( )
makrochepal ( ) mikrocephal ( ) anencephaly ( )
e. leher : simetris ( √ ) asimetris ( ) pergerakan bebas ( )
pembesaran kelenjar ( ) peningkatan JVP ( ) kaku kuduk ( )

4. Mata
Jumlah mata lengkap, posisi mata simetris dan sejajar, tidak ada kelainan pada mata

5. Telinga
Jumlah telinga 2, simetris dan daun telinga ada

6. Hidung
Lubang hidung 2, bernafas dengan hidung

7. Wajah
Wajah tidak simetris, wajah berbentuk peang.

8. Bibir
Bentuk bibir simetris tidak ada kelainan bentuk, langit-langit utuh

9. Toraks/Dada
Gerakan Dada simetris saat bernafas, puting susu lengkap ada 2 dan posisinya
simetris.

10. Abdomen
 Bentuk perut simetris, bergerak bersamaan dada saat bernafas, tidak ada pembesaran
hepar

11. Umbilikus
Terlihat bersih dan tidak ada tanda-tanda infeksi

12. Ekstremitas Atas

Jumlah tangan 2 jari-jari lengkap ada 10 jari, tidak ada selaput di jari-jari, simetris dan
pergerakan aktif

13. Ekstremitas Bawah

Jumlah kaki lengkap 2, jari-jari normal tidak ada selaput, simetris dan pergerakan
aktif

14. Genital
Terlihat bersih lubang uretra terpisah dengan lubang vagina, tidak ada sekret ataupun
darah.

15. Anus
Lubang anus normal, tidak ada kelainan, feses berwarna kuning kehijauan

16. Spina

17. Kulit
Warna kulit kemerahan tidak ada ruam bercak ataupun tanda lahir.

RIWAYAT SOSIAL

- Struktur keluarga (genogram tiga generasi)

- Budaya : ____________________________
- Suku : Jawa
- Agama : Islam
- Bahasa Utama : Jawa Serang
- Perencanaan makanan bayi : ____________________________
- Masalah sosial : ____________________________
- Hubungan orang tua dan bayi : sebagai ibu kandung

IBU TINGKAH LAKU AYAH

√ Menyentuh √
√ Memeluk √
√ Berbicara √
√ Berkunjung √
Memanggil nama
Kontak nama
*)Beri tanda checklis(√)
- Orang terdekat yang dapat dihubungi :
- Orang tua berespon terhadap penyakit ya ( √ ) tidak ( )
Respons :
 - Orang tua berespon terhadap hospitalisasi ya ( √ ) tidak ( )
Respons :
- Riwayat anak lain :

Jenis
Kelamin Riwayat persalinan Riwayat imunisasi
anak
Perempuan Spontan

- Data tambahan (pemeriksaan diagnostik)

Hasil lab Tanggal 26-02-2021
Nama pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Interpretasi
Hb 10,4 g/dl 9,0-16,6 Normal
Ht 31% 30,0-54,0 Normal
Leukosit 9.000 /ul 5.500-18.000 Normal
Trombosit 445,000 /µL 217.000-497.000 Normal
Bilirubin Direk 0,6 mg/dl 0-0,6 Normal
Bilirubin indirek 6,7 mg/dl 0-0,5 Tinggi
Bilirubin Total 7,3 mg/dl 0-1,2 Tinggi

- Terapi yang di peroleh

1. Vicilin 2x50 mg (iv)
2. Cefotaxim 2x50 mg
3. Susu 8x44 cc /OGT
4. Aminophilin 2x3 mg (iv)
5. San- B plex 1x0,3 (po)

Prioritas Masalah
1. Defisit Nutrisi b.d reflek menelan belum sempurna
2. Risiko infeksi b.d penurunan daya tahan
 II. ANALISA DATA

MASALAH
DATA KLIEN ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS : BBLR Deficit Nutrisi

DO :
- Berat badan 1587 gr Prematuritas
- Bising usus lemah

Fungsifungsi organ belum baik

Otak

Imaturitas sentrum-sentrum vital

Reflek menelan belum sempurna

Deficit Nutrisi

Risiko Infeksi
Factor Risiko : BBLR
- Malnutrisi

Kondisi klinis terkait :

- BBLR Prematuritas

Penurunan daya tahan

Risiko Infeksi
 RENCANA KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENS AKTIVITAS

O KEPERAWATA KRITERIA HASIL I (SIKI)
N (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
1 Deficit nutrisi b.d
Setelah dilakukan Promosi berat Observasi :
reflek menelan
intervensi keperawatan badan
belum sempurna
selama 3x24 jam maka 1. Identifikasi
ditandai oleh : Berat badan Membaik kemungkinan penyebab BB
dengan kriteria hasil : kurang
DS : 1. Berat bdan 2. monitor adanya mual
membaik dan muntah
DO : 2. Tebal lipatan 3. monitor jumlah kalori
- Berat badan kulit membaik yang dikonsumsi sehari-
1587 gr 3. Indeks masa hari
- Bising usus tubuh membaik 4. monitor berat badan
lemah 5. monitor albumin,
limfosit, dan elektrolit

Terapeutik :

1. Sediakan makanan yang

tepat sesuai kondisi pasien
( mis. Makanan dengan
tekstur halus, makanan
yang diblender, makanan
cair yang diberikan melalui
NGT atau gastrostomi,
total perenteral nutrition
sesuai indikasi)

Edukasi :

1.Jelaskan makanan yang

bergizi tinggi, namun tetap
terjangkau
2.jelaskan peningkatan
asupan kalori yang
dibutuhkan

2 Risiko infeksi bd Setelah dilakukan Pemantauan Observasi

penurunan daya intervensi keperawatan nutrisi
tahan ditandai selama 3x24 jam maka 1. Identifikasi factor
oleh : status nutrisi bayi yang
Faktor Risiko : membaik dengan mempengaruhi
1. malnutrisi kriteria hasil : asupan gizi
Kondisi klinis 1. Berat badan 2. Identifikasi
terkait : meningkat perubahan berat
1. BBLR 2. Panjang badan badan
meningkat 3. Identifikasi
3. Prematuritas kemampuan
menurun menelan
4. Pucat menurun 4. Identifikasi
5. Kesulitan kelainan rongga
makan mulut
menurun 5. Monitor mual dan
6. Proses tumbuh muntah
kembang 6. Monitor asupan oral
membaik 7. Monitor hasil
laboratorium

Terapeutik

1. Timbang berat
badan
2. Ukur antropometrik
komposisi tubuh
3. Hitung perubahan
berat badan
4. Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi
pasien
5. Dokumentasikan
hasil pemantauan

Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan

prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu
 CATATAN IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 08- Nama Pasien : By. Stafiyani

03-2021
Umur : 2 bulan 8 hari
Nama Mahasiswa :
Akmal Anugrah Jenis Kelamin : Perempuan
Ruang Praktek : No. Rekam Medis : 42.57.23
Perinatologi
Nama Dokter :

TGL/JAM Dx KEP IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)

08-03-21 Defisit Nutrisi 1. memberikan susu setiap 3 jam S : -
08.00 sekali O : KU lemah, kesadaran : CM,
LK : 30,5 cm, BAB (+) BAK (+),
BB : 1587 gram N : 155 S : 36,8,
RR : 46, minum : 8x44 cc/OGT,
Muntah (-)
A : Status Nutrisi Bayi belum
teratasi
P : Intervensi dlanjutkan
- Berikan susu setiap 3 jam
sekali
08-03-2021 – 10- Risiko Infeksi 1. memonitor mual dan muntah S:-
03-2021 2. memonitor asupan oral O : KU lemah, kesadaran : CM,
3. Timbang berat badan LK : 30,5 cm, BAB (+) BAK (+),
4. mengukur antropometrik BB : 1587 gram N : 155 S : 36,8,
komposisi tubuh RR : 46, minum : 8x44 cc/OGT,
5. menghitung perubahan berat Muntah (-)
badan A : Risiko Infeksi Belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor TTV
- Berikan terapi sesuai
program.