LAPORAN KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN HIPERBILIRUBIN

Nama: Nida Ayu Alkarimah

NIM: 5020031069

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
SERANG BANTEN
2020/2021
 FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Nama Bayi : By. H Tgl rawat : 06-03-21

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Kp. Ranjeng ciruas

Tanggal lahir/usia : 06-03/ 6 hari

Nama orangtua : Tn. B

Pendidikan ayah/ibu : Tamat SLTA

Pekerjaan ayah/ibu : Wiraswasta

Usia ayah/ibu : 30 tahun

Diagnosa medis : Hiperbilirubin

Riwayat Bayi

Apgar Score : 1’’: 7 5”: 8

Usia Gestasi :

Berat Badan : 2300gram

Komplikasi Persalinan : Tidak ada ( ) Ada( )

a. Aspirasi mekonium ( )
b. Denyut jantung janin abnormal ( )
c. Masalah lain :
d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( )
e. Ketuban pecah dini ( ) ; berapa jam:

Riwayat Ibu

■ Usia ■ Gravida ■ Partus ■ Abortus

29 3 2 0

Jenis persalinan :

 Pervaginum ()
 Section cesarean ( ): Alasan:
Komplikasi kehamilan:

 Tidak ada (  ) Ada ( )

 Perawatan antenatal ( )
 Ruptur plasenta/plasenta previa ( )
 Pre eklampsia/toxcemia ( )
 Suspect sepsis ( )
 Persalinan premature/post matur ( )
 Masalah lain:

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda ( √ ) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data dibawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila
perlu.
1. Reflek :
Moro (  ) genggaman tangan (  ) genggaman plantar (  ) Stratle ( ) pupil (
 ) corneal (  ) glabelar (  ) sucking ( ) : kuat/lemah, rooting ( )
ekstrusion ( ) yawn (  ) gag (  ) neck righting ( ) otolith righting ( )
dancing ( ) gallant ( )

2. Tonus/aktivitas
a.Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras (  ) lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis ( )

3. Kepala /Leher
a.Fontanel anterior: ada
b. Fontanel posterior: ada
c.Sutura sagitalis: ada
d. Gambaran wajah: wajah pucat
e.Molding ( ) caput Caput succedaneum ( ) Cephalhematoma ( ) makrochepal
( ) mikrocephal ( ) anencephaly ( )
f. leher : simetris ( ) asimetris ( ) pergerakan bebas ( ) pembesaran kelenjar ( )
peningkatan JVP ( ) kaku kuduk ( )
4. Mata
Jumlah mata 2, letak mata simetris, tidak terdapat strabismus, konjungtiva ananemis,
tidak terdapat secret, epicantus melebar

5. Telinga
Jumlah telinga 2, simetris antara kanan dan kiri, daun telinga elastis, ujung telinga sejajar
dengan ujung mata

6. Hidung
Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak terdapat sekret
7. Wajah
Wajah simetris, tampak pucat, tidak ada bentuk wajah abnormal, tidak ada luka.

8. Bibir
Bibir simetris, langit-langit utuh, tidak terdapat bercak putih di gusi dan lidah sering
bergerak

9. Toraks/Dada
Bentuk dan pergerakan dada simetris, tidak ada tarikan sternum saat bernafas, putting
susu terbentuk sejajar.

10. Abdomen
Bentuk bulat, bergerak bersamaan dengan dada pada saat bernafas, tidak ada pembesaran
hepar, tidak ada luka

11. Umbilikus
Tali pusat belum lepas.

12. Ekstremitas atas

Jumlah jari tangan kanan dan kiri 5, panjang simetris dan pergerakan bebas

13. Ekstremitas bawah

jumlah jari kaki kanan dan kiri 5, panjang simetris, pergerakan bebas

14. Genetalia
Terlihat bersih, lubang uretra terpisah dengan lubang vagina, tidak ada sekret atau pun
darah.

15. Anus
Terdapat lubang anus, tidak terdapat mekonium

16. Kulit
Tidak terdapat kemerahan, tidak terdapat tanda lahir, tidak terdapat bengkak, terdapat
rambut halus dibagian tangan

RIWAYAT SOSIAL
Struktur keluarga (genogram tiga generasi)
 Budaya :-
 Suku : Jawa
 Agama : Islam
 Bahasa Utama : Jawa serang
 Perencanaan makanan bayi : -
  Masalah sosial:
 Hubungan orang tua dengan bayi : baik

IBU TINGKKAH LAKU AYAH

Menyentuh 
Memeluk 
Berbicara 
Berkunjung 
Memanggil nama
Kontak nama
*)Beri tanda checklis(√)
 Orang terdekat yang dapat dihubungi : orang tua pasien
 Orang tua berespon terhadap penyakit ya ( ) tidak ( ) Respons :
 Orang tua berespon terhadap hospitalisasi ya ( ) tidak ( ) Respons :
 Riwayat anak lain
Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

Data tambahan (pemeriksaan diagnostik)

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin 20,5 g/dL 15.2-23.6
Hematokrit 61% 44.0-72.0
06-03- Leukosit 14.300 u/L 9400-34000
21
Trombosit 464.000/ul 217000-497000

Bilirubin direk 0.4 mg/dL 0-0.6

11-03- Bilirubin indirek 20.3 mg/dL 0-0.5
21
Bilirubin total 20.7 mg/dL 0-10.0

Terapi yang diperoleh

1. Vitamin K
2. vicillin
3. Gentamicin

Prioritas masalah
 1. Risiko defisit nutrisi bd ketidak mampuan menelan makanan

Analisa Data

DATA KLIEN ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
Ds: Hiperbilirubin Risiko defisit nutrisi
1. Napsu makan menurun
Do:
1. Penurunan berat badan
2. Reflek hisap lemah Gangguan sistem pencernaan
3. Malas menyusu

Reflek hisap menurun

Bayi malas menyusu

Nutrisi yang dicerna sedikit

Penurunan berat badan

Risiko defisit nutrisi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI AKTIVITAS

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Risiko defisit nutrisi bd Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Manajemen Nutrisi Observasi:
ketidakmampuan
3x24 jam maka tercapainya status nutrisi bayi 1. Identifikasi status nutrisi
menelan makanan
dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi alergi dan
1. Berat badan meningkat intoleransi makanan
2. Panjang badan meningkat 3. Identifikasi makanan yang
3. Kulit kuning menurun disukai
4. Pucat menurun 4. Identifikasi kebutuhan kalori
5. Bayi cengeng menurun dan jenis nutrient
6. Sklera kuning menurun 5. Identifikasi perlunya
7. Membrane mukosa kuning menurun penggunaan selang nasogastrik
8. Kesulitan makan menurun 6. Monitor berat badan
7. Monitor hasil pemeriksaan
fisik
Terapeutik:
1. Berikan suplemen makanan
2. Hentikan pemberian makanan
melalui sela nasogastrik jika
asupan oral dapat di toleransi
Kolaborasi:
1. Kolaborasi dengan ahli gizi
 untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu

CATATAN IMPLEMENTASI DAN EVALUASIKEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 12/03/2021 Nama Pasien : By. H

Nama Mahasiswa : Nida Ayu alkarimah Umur : 6 Hari
Ruang Praktek : Perina Jenis Kelamin : perempuan
Nama Dokter : No. Rekam Medis : 00.42.83.30

TGL/JAM Dx KEP IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)

12/03/2021 Risiko defisit nutrisi bd Observasi: S:-
07.00- ketidakmampuan menelan O:
1. Mengidentifikasi status nutrisi
14.00 makanan 1. Suhu 37,5˚C,
2. Mengidentifikasi alergi dan 2. RR : 50x/m,
3. Susu 8x80 cc
intoleransi makanan
4. HR : 142x/m,
3. Mengidentifikasi makanan yang 5. Bb: 2300gram
A:
disukai
 Risiko defisit nutrisi belum
4. Mengidentifikasi kebutuhan kalori teratasi
P:
dan jenis nutrient
 Monitor TTV
5. Mengidentifikasi perlunya  Berikan terapi sesuai
intruksi
 penggunaan selang nasogastrik  Intervensi dilanjutkan
6. Memonitoring berat badan
7. Memonitoring hasil pemeriksaan
fisik
Terapeutik:
1. Memberikan suplemen makanan
2. Menghentikan pemberian makanan
melalui sela nasogastrik jika asupan
oral dapat di toleransi
Kolaborasi:
1. Mengkolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan, jika
perlu