TUGAS KEPERAWATAN IBU DAN ANAK

ASKEP HIPERBILIRUBINEMIA

DISUSUN OLEH
PRANITI
NIM PO 7120 321237

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D4 ALIH JENJANG AKSELERASI
TAHUN 2021-2022
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
DENGAN HIPERBILIRUBINEMIA

A. Pengkajian
 Tanggal pengkajian :
 Jam pengkajian :
 Ruang/kelas :
 No.Registrasi :
 Tgl.MRS :
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Gol. Darah :
Alamat :
b. Identitas penanggung jawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Gol. Darah :
Alamat :
Hubungan dengan klien :
2. Keluhan utama
a. Keluhan utama
 Keluhan atau gejala saat awaldilakukan pengkajian pertama kali yang utama
b. Riwayat kesehatan sekarang
 Faktor yang melatarbelakangi atau mempengaruhi keluhan
 Sifat terjadiny agejala (mendadak, perlahan, terusmenerus/ serangan, hilang
timbul atau berhubungan dengan waktu)
 Lokasi gejala dan siftanya (menjalar, menyebar, berpidah, ataumenetap )
 Berat ringanya keluhan dan perkembannya apakah menetap ataucenderun
bertambah/berkurang
 Lamanya keluhan berlangsung atau mulai kapan dirasakan
 Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan
 Pengobatan/perawatan yang telah diperoleh hingga akhirnya meminta
bantuan ke RSc.
 c. Riwayat kesehatan dahulu
 Riwayat atau pengalama masa lalu tentang kesehatan atau
penyakityang pernah dialami trauma penyakit yang ada hubungannya
dengan penyakit yang sekarang diderita.
 Riwayat masuk rumah sakit
 Riwayat pemakian jenis obat, jumlah dosis, jumlah dosis terakhir.
d. Riwayat kesehatan keluarga
 Riwayat kesehatan atau keperawatan anggota keluaraga,apakah Ada
yang menderita penyakit seperti yang dialami klien atau mempunyai
penyakit degenerative.
3. Pola fungsi kesehatan
a. Pola peresepsi kesehatan
 Menjelaskan tentang pola yang dipahami klien tentang kesehatan dan
bagaimana kesehatan dikelola.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
 Pekajian nutrisi yang meliputi :
 Antropometri (A) : BB, TB, LLA( data dari pemeriksaan fisik)
 Biochemical (B) : hasil pemeriksaan laboratorium yang berkenaan
dengan status klien contoh : Hb,albumin,dll
 Clinical (C) : tanda dan gejala klinis yang dapat diobservasi merujuk
ke pemeriksaan fisisk, contoh : konjugtiva anmis, rambuttipis
kemerahan dll.
 Diet (D) : kaji pla mkan (ferkuensi, porsi makan, jenis
makanyangbiasa dikomsumsi)
 Cairan
 Pola minum ( frekuensi, jumlah, dan jenis cairan yangdikomsumsi)
 Bila klien memakian infus catat berapa jumlah cairan yang masuk:
1) Pola eliminasi
2) Pola aktivitas dan latihan
3) Pola istirahat dan tidur
4) Pola peresepsi sensori dan kongnitif
5) Pola peran dan hubungan
6) Pola seksual reproduksi
7) Pola toleransi dan kopeng stres
8) Pola nilai dan keyakinan
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
 Keadaan secara umum yang tampak dari fisik klien ketika perawat
melakukan penkajian dan kesadaran secara kualitatif.
b. Pemeriksaan tanda
c. tanda vitalc.
d. Pemeriksaan wajahd.
 e. Pemeriksaan kepala dan lehere.
f. Pemeriksaan toraks dan dada
 Pemeriksaan paru
 Pemeriksaan jantung
g. Pemeriksaan abdomen.
h. Pemeriksaan genetalia dan rektalh.
i. Pemeriksaan punggung dan tulang belakangi.
j. Pemeriksaan ektermitas/ muskoloskeletal j.
k. Pemeriksaan engaran/penghidu/tengorokank.
l. Pemeriksaan fungsi penglihatanl.
m. Pemeriksaan fungsi neurologi
 Tingkat kesadaran (GCS)
 Memeriksa tanda
 tanda rangsanan otak
 Memeriksa nervus carnialis
 Pemeriksaan fungsi motorik
 Memeriksa fungsi sensorik
 Memeriksa reflek kedalaman tendon
 Keluhan lain yang dirasakan
n. Pemeriksaan kulit
 Integument
 Pemeriksaan rambut
 Pemeriksaan kuku
 Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan radiologi
B. Diagnosa Keperawatana.
a. Diagnosa keperawatan
1. Defisit volume cairan b.d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi),
diare.
Definisi : penurunan cairan intraveskuler, interstisial, dan/ atau
intraselluler,ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan
pengluran sodium.
a) Batasan karateristik :
 Kelemahan
 Haus
 Penurunan turgor kulit/lidah
 Membran mukosa/kulit kering
 Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah,
penurunan olumecairan/tekanan nadi
 Pengisian vena menurun
 Perubahan setatus mental
 Konsentrasi urin meningkat
  Kosentrasi tubuh meningkat
 Hemotokrit mengigil
 Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada hird
spacing)
b) Faktor faktor yang berhubungan
 Kehilangan olume cairan secara aktif
 Kegagalan mekanisme pengaturan

2. Hiperteri b.d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal.

a) Batas karakteristik
 Kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
 Serangan atau konvulasi (kejang)
 Kulit kemerahan
 Pertambahan RR
 Takikardi
 Saat disentuh tangan terasa hangat
b) Faktor faktor yang berhubungan
 Penyakit/ trauma
 Peningkatan metabolisme
 Aktivitas yang berlebihan
 Pengaruh medikasi/ anastesi
 Ketidakmampuan/ penurunan kemampuan untuk
berkringat
 Terpapar dilingkungan panas
 Dehidrasi
 Pakian yang tidak tepat.

3. Hiperbilirubinemia neonatal
Definsi : akumulai biliruin tidak terkonjugasi didalam sikulasi (kurang
dari15ml/dl yang dapat terjadi setelah 24 jam kelahiran)
a) Batas karakteristik
 Profil darah abnormal
 Memar kulit
 Membra mukosa kering
 Sklera kuning
 Kulit kuning sampai oranye
b) Faktor yang berhubungan
 Defisi pola makan
 Keterlambatan pengluaran meconium
 Nutrisi bayi tidak adekuat
  Populasi berisiko
 Inkompatibilitas golongan darah AOB
 Usia < 7 hari
 Etnis amerika asl
 Inkompatibilitas tipe darah
 Etnis asia timur
 Bayi menyusu ASI
 Bayi berat badan lahir rendah
 Diabetes militus maternal
 Poplasi yang hidup di ketinggian
 Bayi premature
 Ikterik pada kakak sebelumnya
 Inkompatibilitas rhesus (Rh)
 Memar selama kelahiran yang sangat jelas
c) Kondisi terkait
 Infeksi bakteri
 Bayi dengan malfungsi hati
 Bayi dengan defisien enzim
 Perdarahan internal
 Infeksi parenteral
 Sepsis
 Infeksi virus
C. Intervensi
Perencanaan adalah fase proses keperawatan yang penuh pertimbangan dan
sistematis dan mencakup pembuatan keputusan dan penyelesaian masalah. Tujuan
dari pengkajian mengenai intervensi keperawatan sasaran utamanya adalah perawat.
Dengan mengetahui pentingnya dari intervensi/perencanaan keperawatan, perawat
akan sadar dan mampu meningkatkan penegetahuan dalam menyusun atau
menetapkan perencanaan yang akan diaplikasikan oleh klien di rumah sakit. Kajian
ini menggunakan metode kualitatif, metode kualitatif ini bersifat memberikan
penjelasan dengan membuat analisis.
Hasil yang diharapkan dari kajian ini adalah untuk memberikan informasi
mengenai intervensi keperawatan, agar perawat memiliki pengetahuan luas dalam
membuat perencanaan asuhan keperawatan yang tepat untuk meningkatkan kesehatan
klien di rawat jalan maupun rawat inap. Intervensi dibuat setelah tujuan jangka
panjang dan pendek ditetapkan.Jenis intervensi keperawatan antara lain : manajemen,
psikososial, pengajaran,konsultasi, dan observasi. Intervensi keperawatan dipilih
berdasarkan kebutuhan dan keperluan masalah. Mengkomunikasikan rencana asuhan
keperawatan dapat dilakukan dengan berdiskusi dengan klien dan
mendokumentasikannya sebagai rekam medis.
D. Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan intelektual untukmelengkapi proses keperawatan yang
menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya
sudah berhasildicapai (Ignatavicius, 1994).
 Fungsi Evaluasi yaitu:
Menemukan penyebab mengapa suatuproses keperawatan dapat berhasil ataugagal
(Alfaro-LeFevre, 1994),
Menetapkan kembali informasi baru yang diberikan kepada klien untuk mengganti
atau menghapus diagnosa keperawatan,tujuan, atau intervensi keperawatan.
Menentukan target dari suatu hasil yangingin dicapai adalah keputusan bersama
antara perawat dan klien (Yura & Walsh,1988)
Penilaian dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam melaksanakan rencana
tindakan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara
optimal dan mengukur hasil dari proseskeperawatan.Penilaian keperawatan adalah
mengukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan keperawatan yang
dilakukan dalam memenuhi kebutuhan klien.

 Tujuan umum :
1. Menjamin asuhan keperawatan secara optimal
2. Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.
 Tujuan khusus :
1. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan
2. Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapaiatau belum
3. Meneruskan rencana tindakan keperawatan
4. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan
5. Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan
belum tercapai
 Manfaat
1. Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien
2. Untuk menilai efektifitas, efisiensi dan produktifitasasuhan keperawatan
yang diberikan
3. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan
4. Sebagai umpan balik untuk memperbaiki ataumenyusun siklus baru dalam
proses keperawatan
5. Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawabdalam pelaksanaan
keperawatan
 Kriteria Evaluasi
1. Kriteria Proses (evaluasi proses) : menilai jalannyapelaksanaan proses
keperawatan sesuai dengansituasi, kondisi dan kebutuhan klien. Evaluasi
prosesharus dilaksanakan segera setelah perencanaankeperawatan
dilaksanakan untuk membantukeefektifan terhadap tindakan.
2. Kriteria keberhasilan (evaluasi hasil/sumatif) :menilai hasil asuhan
keperawatan yangdiperlihatkan dengan perubahan tingkah laku
klien.Evaluasi ini dilaksanakan pada akhir tindakankeperawatan secara
paripurna.
 Teknik penilaian
1. Wawancara
2. Pengamatan
 3. Studi dokumentasi

 Langkah – langkah evaluasi

1. Menentukan kriteria, standar danpertanyaan evaluasi
2. Mengumpulkan data baru tentang klien
3. Menafsirkan data baru
4. Membandingkan data baru dengan standar yang berlaku
5. Merangkum hasil dan membuat kesimpulan
6. Melaksanakan tindakan yang sesuaiberdasarkan kesimpulan
 Mengukur pencapaian
1. Kognitif : meliputi pengetahuan klien terhadappenyakitnya, mengontrol
gejala,pengobatan, diet, aktifitas, persediaan alat,resiko komplikasi, gejala
yang harus dilaporkan, pencegahan, pengukuran dan lainnya.
Interview : recall knowledge (mengingat),komprehensif (menyatakan
informasi dengan kata-kata klien sendiri), danaplikasi fakta (menanyakan
tindakan apa yang akan klien ambil terait dengan status kesehatannya)
2. Affektif : meliputi tukar-menukar perasaan, cemasyang berkurang,
kemauan berkomunikasi, dsb.
 Observasi secara langsung
 Feedback dari staf kesehatan yang lainnya
3. Psikomotor : observasi secara langsung apa yangtelah dilakukan oleh klien
4. Perubahan fungsi tubuh dan gejala
 Hasil evaluasi
1. Klien telah mencapai hasil yang ditentukandalam tujuan.(mengkaji
masalah lebihlanjut/mengevaluasi outcomes yg lain)
2. Klien masih dalam proses mencapai hasilyang ditentukan.(penambahan
waktu, resources, danintervensi diperlukan sblm tujuan tercapai)
3. Klien tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan.(Mengidentifikasi
alasan mengapa masalah timbul dengan mengkaji ulang masalah,membuat
outcomes yang baru, intervensi keperawatan harus dievaluasi dalam hal
ketepatan mencapai tujuan sebelumnya.
 Beberapa hal yang perlu dipertanyakan dalam evaluasi
1. Kecukupan informasi
2. Relevansi faktor-faktor yang berkaitan
3. Prioritas masalah yang disusun
4. Kesesuaian rencana dengan masalah
5. Pertimbangan faktor-faktor yang unik
6. Perhatian terhadap rencana medis untuk terapi
7. Logika hasil yang diharapkan
8. Penjelasan dari tindakan keperawatan yangdilakukan
9. Keberhasilan rencana yang telah disusun
10. Kualitas penyusunan rencana
11. Timbulnya masalah baru.