DATA KASUS GANGGUAN JIWA

KABUPATEN / KOTA : Palu

FORM 2.4
BULAN : DESEMBER

JENIS BARU LAMA DUKUNGAN

NO NAMA UMUR ALAMAT KELURAHAN DIAGNOSIS KET.
KELAMIN L P L P KELUARGA
1 PAITY ZAINAL 26 TALISE B Anxietas
2 ARAWIYAH 47 TALISE Anxietas
3 ERNAWATI 51 TALISE Anxietas
4 MASDIA 64 TALISE Anxietas
5 ARFANI 33 VALANGGINI Skizofrenia
6 SOFYAN 36 TONDO Skizofrenia
7 SANTI 44 TALISE Skizofrenia
8 RIFAI 45 TALISE Skizofrenia
9 MOH.RUM 41 TONDO Skizofrenia
10 AWALINA 39 TONDO Skizofrenia
11 RINAWATI 39 TONDO Skizofrenia
12 MOH.TAHIR 32 TALISE Skizofrenia
13 MASYUR GANI 59 TONDO Skizofrenia
14 ASWIN 50 TALISE Skizofrenia
15 GARDA VERKIKO 37 VALANGGINI B DEPRESI
16 AMAR 18 TALISE DEPRESI
17 AKRAM 48 TONDO Skizofrenia
18 IMRAN 35 TONDO Skizofrenia
19 NAZARUDIN 31 TONDO Skizofrenia
20 TRI PUTRIANI 30 TALISE Anxietas
21 RIYAN PRAMUDYA 17 TONDO B PISKOTIK
22 FITRIA 45 TONDO Anxietas
23
24
25
26
27
28
 DATA KASUS GANGGUAN JIWA YANG DIPASUNG

KABUPATEN / KOTA : Palu

FORM 3.4
BULAN :

DUKUNGAN
NO NAMA UMUR JENIS KELAMIN ALAMAT THN PASUNG ALASAN DIPASUNG KETERANGAN
KELUARGA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DATA KASUS GANGGUAN JIWA YANG DIPASUNG YANG SUDAH DAPAT PENANGANAN

KABUPATEN / KOTA : Palu

FORM 4.4
BULAN :

PENGOBATAN JENIS OBAT YANG

NO NAMA UMUR JENIS KELAMIN ALAMAT RUJUK KETERANGAN
PKM DIBERIKAN
AN RS
1
2
3
4
5
6
7
8
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Kabupaten/ Kota : Palu Bulan

Provinsi : Sul-Teng Tahun : 2023
Nama Puskesmas

Instrumen Skrining
SDQ SRQ 20 ASSIST
No Nama Puskesmas
4-10 th 11-18 th 19-59 th > 60 th 0-14 th 15-59 th > 60 th
L P L P L P L P L P L P L P
1 TALISE 1 1 1
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA ODGJ YANG MENDAPAT LAYANAN

Bulan OKT
Provinsi: Sul-Teng Tahun 2023

Jumlah penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan

Sasaran Skizofrenia Psikotik Akut Persentase

(estimasi Penderita
NO KELURAHAN ODGJ yang
penderita
mendapat
ODGJ 0-14 15 - 59 th > 60 th 0-14 15 - 59 th > 60 th layanan*

1 TALISE 4

2 VALANGGUNI 1

3 TONDO 8 1

4 LAYANA
0
JUMLAH 0 0 13 0 0 1 0
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas :
Kab/Kota : Palu Bulan
Provinsi: Sulawesi Tengah Tahun : 2022

Sasaran Jumlah penduduk yg dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan**
(estimasi
penderita GME Hasil SDQ Persentase
NO KELURAHAN SDQ* SRQ 20 borderline/abnor Hasil SRQ 20 (cut off point >6) Penderita GME yg
> 15 tahun) mal mendapat layanan
15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th 15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th
1 TALISE
1
2 VALANGGUNI
1
3 TONDO

LAYANA

JUMLAH
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA DEPRESI PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

BULAN JANUARI
TAHUN 2023
Kab/Kota : PALU
Provinsi: SULAWESI TENGAH

Jumlah penderita Depresi (F.32) yang mendapat layanan Penderita Depresi yang dirujuk

Sasaran (estimasi Persentase Penderita

NO KELURAHAN penderita Depresi > Depresi yang
15 tahun) 15 - 18 th 19-59 th > 60 th mendapat layanan* Jumlah Persentase

1 KEL.TALISE 1

2 KEL.TONDO

3 KEL.VALANGGUNI 1

JUMLAH
 PENCATATAN PELAPORAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Kab/Kota : PALU Bulan

Provinsi: SULAWESI TENGAH Tahun 2023

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Jumlah Penduduk di Jumlah Risiko Jumlah Risiko Pembantaran Pidana
No Jumlah Risiko Tinggi
Skrining Rendah Sedang Rujukan Assist Non Rujukan
L P L P L P L P L P L P L P

NIHIL
 REKAPITULASI BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Kab/Kota : PALU Bulan

Provinsi : SULTENG Tahun 2023

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Nama Fasilitas Jumlah Risiko Jumlah Risiko Pembantaran Pidana
No Jumlah Risiko Tinggi
Kesehatan Rendah Sedang Rujukan Assist Non Rujukan
L P L P L P L P L P L P L P
PUSKESMAS
1 NIHIL
BIROBULI
 REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN 2023
Provinsi : SULAWESI TENGAH

KASUS PASUNG

JUMLAH KASUS PASUNG

JUMLAH KASUS PASUNG SAMPAI DESEMBER JUMLAH TEMUAN BARU KASUS PASUNG JUMLAH KASUS PASUNG YANG MENDAPATKAN
TAHUN LALU TAHUN 2022 YANG DILEPASKAN TAHUN… LAYANAN KESWA TAHUN
2022

NIHIL
 KETERANGAN
JUMLAH ODGJ (NAMA
YANG JUMLAH TOTAL KASUS KABUPATEN
MENGALAMI PASUNG SAMPAI /KOTA YANG
PEMASUNGAN SEPTEMBER TAHUN… MELAKSANAKAN
KEMBALI TAHUN.. LAYANAN ODGJ
YANG DI PASUNG)

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi…..

Nama….
NIP….
 DATA SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA DI TINGKAT KABUPATEN/ KOTA
TAHUN 2023

Provinsi : SULAWESI TENGAH

Kabupaten / Kota : PALU

Status Deteksi Dini Jumlah SDM Terlatih Deteksi Dini

Tahun
No Nama Puskesmas Pelatihan/ Jumlah
Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat Nakes Lainnya Non Nakes Orientasi Jumlah yang di bermasalah Jumlah yang
deteksi keswa dirujuk
1
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Provinsi : SULAWESI TENGAH BulanJANUARI

Kabupaten/ Kota : PALU Tahun : 2023
PUSKESMAS TALISE

DIAGNOSA
GANGGUAN
s GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN GANGGUAN DEPRESI F.32 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA PERKEMBANGAN PADA GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21#
DEMENSIA DEPRESI F41.2 F10# ANAK DAN REMAJA F80-
No KELURAHAN F00 90#

0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th >15 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 TALISE 1

2 VALANGGUNI 1

3 TONDO 1

4 LAYANA

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

DIAGNOSA

GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN JUMLAH KASUS

No Nama Puskesmas SKIZOFRENIA F22 ANXIETAS BIPOLAR KONVEKSI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79
PERILAKU F.60-F.61
0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 TALISE 3 1 4 1

2 VALANGGUNI 1

3 TONDO 6 2 1

4 LAYANA

JUMLAH 0 0 9 4 0 0 0 0 0 5 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Talise Pengelola Program

Rahmat Massi,SKM.MAP PRANITI

 PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENYANDANG GANGGUAN JIWA YA

Puskesmas :
Kab/Kota :
Provinsi:

Jumlah Penderita Gangguan Jiw

Sasaran (estimasi penderita ODGJ)
Skizofrenia F20 Psikotik Akut F21#
1

* Layanan yang dimaksud adalah pemeriksaan

kesehatan jiwa (wawancara psikiatrik dan
pemeriksaan status mental), memberikan informasi
Keterangan:
dan edukasi, tatalaksana pengobatan dan atau
*melakukan
Fasyankesrujukan bila diperlukan
= Puskesmas, Rumah Sakit Umum,
Rumah Sakit Khusus dan Rumah Sakit Jiwa
Persentase penderita gangguan jiwa (gangguan
campuran cemas dan depresi serta skizofrenia) yang
Sesuai dengan
memperoleh Pedoman
layanan Penggolongan
di Fasyankes dankriteria:
dengan
Nakes (UUGanguan
Diagnosis No. 36 Tahun 2014 III
Jiwa Edisi Tentang
(1981) Tenaga
Kesehatan terlatih Membuat pencatatan dan
pelaporan)
GANGGUAN JIWA YANG MEMPEROLEH LAYANAN DI PUSKESMAS

Bulan :Januari
Tahun :2023

enderita Gangguan Jiwa

Ggn Campuran Persentase Penyandang Gangguan Jiwa Yang
Cemas dan Depresi Total Memperoleh Layanan di Fasyankes*
F41.2
1 2 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!