NAMA :
WILAYAH :
JENIS KELAMIN
NO PROGRAM KRITERIA SASARAN
L P
1 JUMLAH KELUARGA/ KK
2 JUMLAH JIWA
3 BAYI 0 - 11 BULAN
4 BADUTA 0 - 23 BULAN
5 BALITA 0 - 59 BULAN
6 IBU HAMIL 0 - 9 BULAN HAMIL
7 IBU HAMIL RESTI DENGAN PENYAKIT PENYERTA / >35
8 IBU BERSALIN DALAM BULAN INI
9 USIA PENDIDIKAN DASAR 7 - 14 TAHUN
10 USIA PRODUKTIF 15 - 59 TAHUN
11 PRA LANSIA 45 - 59 TAHUN
12 LANSIA > 60 TAHUN
13 HIPERTENSI
14 DM
15 TUBERKOLOSIS
16 ODGJ
17 HIV
18 STUNTING
Tasikmalaya, ………………………………………
Mengetahui Petugas
Kepala Puskesmas