Anda di halaman 1dari 29

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR


Jalan Tambir Kelurahan Karanganyar Kecamatan Kawalu
Handphone : 082315159606
E-mail : pkm.karanganyar15@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

PENILAIAN TENAGA BLUD

NAMA :
JABATAN : BIDAN TERAMPIL
BULAN :

KINERJA
N URAIAN TUGAS NILAI
O
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis;
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada
2
pelayanan kebidanan;
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai
3
kesimpulan;
4 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent;
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi;
Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenisasi/
6
personal hygiene;
Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan
7
kebidanan kasus fisiologis;
Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu
8
Hamil;
Memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada
9
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan;
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis;
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis;
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis;
13 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis;
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas;
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai
15
dengan hari ke tiga pasca persalinan (kf 1);
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca
16
persalinan (kf 2)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42
17
pasca persalinan (kf 3);
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis
18
ringan dengan pendampingan;
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada
19
persalinan normal;
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal;
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada bayi
21
berat lahir rendah (bblr);
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
22 tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai
kebutuhan;
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD
Melakukan PUSKESMAS
pelayanan Keluarga Berencana KARANGANYAR
(KB) oral dan
23 Jalan Tambir Kelurahan Karanganyar Kecamatan Kawalu
kondom;
Handphone : 082315159606
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
E-mail : pkm.karanganyar15@gmail.com
24 tentang kesehatan reproduksi TASIKMALAYA
perempuan dan Keluarga
Berencana (KB) pada individu/keluarga sesuai kebutuhan;Kode Pos 46182
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup
25
sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi;
Melakukan pendataan sasaran pada individu
(wus/pus/keluarga berencana/ibu hamil/ ibu nifas/ibu
26
menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja puskesmas
melalui kunjungan rumah;
Melakukan tabulasi sasaran pada individu
27 (wus/pus/keluarga berencana/ibu hamil/ ibu nifas/ibu
menyusui/ bayi dan balita);
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri (SMD)
28
atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD);
Melaksanakan pelayanan kebidanan di
29 posyandu/posbindu/kampung keluarga berencana (kb) atau
tempat lain sesuai penugasan; dan
JUMLAH NILAI
NILAI AKHIR

PERILAKU
NO URAIAN NILAI
1 Berorientasi Pelayanan
2 Kompeten
3 Loyal
4 Kolaboratif
5 Akuntabel
6 Harmonis
7 Adaptif
JUMLAH NILAI
NILAI AKHIR

Keterangan:
Kurang : 61 - 70
Cukup : 71 - 80
Baik : 81 - 90
Sangat Baik : 91 - 100

Pejabat Penilai Tasikmalaya, 2023


Pegawai yang dinilai

H. Enjang Nurjamil, S.Kep., Ners., MH.Kes


NIP. 197404241995031002 ……………………………………

PENILAIAN TENAGA BLUD


NAMA :
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
BULAN :

KINERJA
NO URAIAN TUGAS NILAI
1. Edukasi latihan napas
2. Edukasi pengaturan posisi
3. Latihan batuk efektif
4. Latihan pernapasan
5. Pemantauan saturasi oksigen
6. Pemberian oksigen dengan masker wajah
7. Pemberian oksigen dengan nasal kanul
8. Pencegahan aspirasi
9. Pengambilan sampel darah kapiler
10. Pengambilan sampel darah vena
11. Pengaturan posisi Fowler
12. Pengaturan posisi semi Fowler
13. Penggunaan alat pelindung diri
14. Teknik relaksasi napas dalam
15. Pemantauan tanda vital
16. Pemasangan akses intravena
17. Pemasangan kateter urine
18. Pemberian (Administering) Obat
19 Pemberian (Administering) Obat intramuskular
20 Pemberian (Administering) Obat intravena
21 Pemberian balut tekan
22 Pengambilan spesimen
23 Pengaturan posisi supine
24 Resusitasi jantung paru
25 Pemantauan berat badan
26 Pemantauan intake dan output cairan
27 Pemberian cairan intravena
28 Pengukuran berat badan
29 Pemasangan kateter urine
30 Pemberian (Administering) Obat suppositoria Anal
31 Perawatan kateter urine
32 Pemasangan bidai
33 Pemberian (Administering) Obat tetes mata
34 Pembersihan telinga luar
35 Pendampingan selama periode kejang
36 Pemberian kompres dingin
37 Pemberian kompres hangat
38 Pemberian teknik relaksasi
39 Pemasangan alat pengaman
40 Pemasangan brace /neck collar
41 Transfer Klien
42 Pemantauan risiko infeksi
43 Pemantauan risiko jatuh
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
JUMLAH NILAIUPTD PUSKESMAS KARANGANYAR
NILAI AKHIR Jalan Tambir Kelurahan Karanganyar Kecamatan Kawalu
Handphone : 082315159606
E-mail : pkm.karanganyar15@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

PERILAKU
NO URAIAN NILAI
1 Berorientasi Pelayanan
2 Kompeten
3 Loyal
4 Kolaboratif
5 Akuntabel
6 Harmonis
7 Adaptif
JUMLAH NILAI
NILAI AKHIR

Keterangan:
Kurang : 61 - 70
Cukup : 71 - 80
Baik : 81 - 90
Sangat Baik : 91 - 100

Tasikmalaya, 2023
Pejabat Penilai Pegawai yang dinilai

H. Enjang Nurjamil, S.Kep., Ners., MH.Kes ……………………………………


NIP. 197404241995031002

PENILAIAN TENAGA BLUD

NAMA :
JABATAN : PRANATA LABORATORIUM TERAMPIL
BULAN :

KINERJA
N URAIAN TUGAS NILAI
O
1 Mempersiapkan pasien secara sederhana
Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk
2
pengambilan spesimen/ sampel di lapangan
3 Menerima spesimen / sampel
4 Mengambil spesimen / sampel dengan tindakan sederhana
5 Mengambil spesimen / sampel dilapangan secara sederhana
6 Mempersiapkan pengiriman spesimen/sampel rujukan
Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen /
7
sampel secara sederhana
Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan
8
spesimen/sampel secara khusus
9 Membuat sediaan
10 Mewarnai sediaan
11 Mempersiapkan spesimen/sampel secara sederhana
Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen/sampel
12
secara khusus
Melakukan pemeriksaan secara : makroskopik
13
atauorganoleptik
Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana
14
secaramikroskopik
15 Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat
16 Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi kualitatif / setara
Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/ setara secara
17
manual
18 Menghitung hasil pemeriksaan manual
19 Melakukan pemeriksaan EIA/setara
20 Melakukan pemeriksaan di lapangan secara sederhana
21 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan umum
JUMLAH NILAI
NILAI AKHIR

PERILAKU
N URAIAN NILAI
O
1 Berorientasi Pelayanan
2 Kompeten
3 Loyal
4 Kolaboratif
5 Akuntabel
6 Harmonis
7 Adaptif
JUMLAH NILAI
NILAI AKHIR

Keterangan:
Kurang : 61 - 70
Cukup : 71 - 80
Baik : 81 - 90
Sangat Baik : 91 - 10
Tasikmalaya, 2023
Pejabat Penilai Pegawai yang dinilai
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR
Jalan Tambir Kelurahan Karanganyar Kecamatan Kawalu
Handphone
H. Enjang Nurjamil, S.Kep., Ners., MH.Kes: 082315159606
E-mail : pkm.karanganyar
NIP. 197404241995031002 15@gmail.com
……………………………………
TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

PENILAIAN TENAGA BLUD

NAMA :
JABATAN : TERAPIS GIGI DAN MULUT
BULAN :

KINERJA
N URAIAN TUGAS NILAI
O
1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan
2 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan
Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat, obat
3
dan bahan tahunan
Melakukan pre conference dan post conference dalam
4 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut
Melakukan survey kepuasan pelanggan dalam rangka
5 pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut
Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan
6 dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pengawasan pengelolaan limbah medis dalam
7 rangka pengendalian infeksi pada pelayanan kesehatan gigi
dan mulut
Melakukan identifikasi data dan bahan untukevaluasi
8
pelayanan kesehatan gigi dan mulut;
Menganalisis kasus asuhan kesehatan gigi dan mulut
9
dengan menggunakan sistem berbasis teknologi informasi
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada
10
pasien berkebutuhan khusus
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada
11
individu/ kelompok berkebutuhan khusus
12 Melakukan pemeriksaan analisis Risiko Karies
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan
13 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian
pada individu, kelompok/ masyarakat berkebutuhan khusus
Melaksanakan identifikasi diagnosa/ masalah kesehatan gigi
14
berdasarkan hasil pemeriksaanrisiko karies
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
15 kesehatan gigi dan mulut pada individu/kelompok
berkebutuhan khusus
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi
16
klinis dengan kompleksitas tingkatringan
17 Melakukan terapi remineralisasi
18 Melakukan persiapan pasien pra operasi
Melakukan pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut pasien
19
pra dan post operasi;
Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu/
20
kelompok berkebutuhan khusus
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari
21
tenaga kesehatan lain
22 Melakukan pelatihan kader kesehatan gigi dan mulut
23 Melakukan penambalan permanen 1 satu bidang
24 Melaksanakan bimbingan bagi mahasiswakesehatan gigi
Melaksanakan bimbingan di bidang kesehatan gigi bagi
25
mahasiswa kesehatan lainnya
Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
26 pada pelayanan medik gigi spesialistik di fasilitas
pelayananan kesehatan
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhankesehatan gigi
27
dan mulut
28 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
ringan UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR
Jalan
Melaksanakan Tambir Kelurahankegawat
penatalaksanaan Karanganyar Kecamatan
daruratan padaKawalu
29 Handphone : 082315159606
kasus ringan kesehatan gigi dan mulut
JUMLAH NILAI E-mail : pkm.karanganyar15@gmail.com
NILAI AKHIR TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

PERILAKU
N URAIAN NILAI
O
1 Berorientasi Pelayanan
2 Kompeten
3 Loyal
4 Kolaboratif
5 Akuntabel
6 Harmonis
7 Adaptif
JUMLAH NILAI
NILAI AKHIR

Keterangan:
Kurang : 61 - 70
Cukup : 71 - 80
Baik : 81 - 90
Sangat Baik : 91 - 100

Tasikmalaya, 2023
Pejabat Penilai Pegawai yang dinilai

H. Enjang Nurjamil, S.Kep., Ners., MH.Kes ……………………………………


NIP. 197404241995031002

PENILAIAN TENAGA BLUD

NAMA :
JABATAN : NUTRISIONIS
BULAN :

KINERJA
N URAIAN TUGAS NILAI
O
1 Menyusun rencana tahunan : mengumpulkan data
2 Menyusun rencana triwulan : mengumpulkan data
3 Menyusun rencana bulanan : mengumpulkan data
4 Menyusun juklak/juknis : mengumpulkan data & literatur
Menyusun standar gizi, makanan, dietetik : mengumpulkan
5
data
Mengumpulkan data anak balita , bumil dan buteki untuk
6 pemberian makanan tambahan penyuluhan dan pemulihan
pada anak balita dengan status gizi kurang
Memeriksa dan menerima bahan, materi, pangan, peralatan
7
dan sarana kegiatan pelayanan gizi
Menyimpan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana
8
kegiatan pelayanan gizi
Mencatat dan melaporkan bahan materi, pangan, peralatan
9
& sarana dalam harian /mingguan di ruang simpan
Menyalurkan bahan,materi, pangan, peralatan & sarana
10
harian/mingguan sesuai permintaan unit/wilayah kerja
11 Melakukan pemeriksaan ruang simpan : harian
Melakukan pengukuran TB,BB,umur di unit atau wilayah
12
kerja : bulanan anak balita
Melakukan pengukuran TB,BB,umur di unit atau wilayah
13
kerja sesuai kebutuhan
14 Melakukan pengukuran lIlA di unit wilayah kerja
Melakukan pengukuran IMT pada orang dewasa di
15
unit/wilayah kerja: sesuai kebutuhan
Melakukan anamnesa diet bagi klien food frekwensi dan rata
16
rata contoh hidangan
17 Melakukan recall 24 jam bagi klien
18 Melakukan perhitungan kandungan gizi makanan klien
19 Mencatat dan melaporkan atas : BB,TB, umur
20 Mencatat dan melaporkan atas : lIlA
21 Mencatat dan melaporkan atas : IMT
22 Mencatat dan melaporkan atas : hasil anamnesa diet
Menyediakan makanan tambahan : balita atau penyuluhan
23
gizi
24 Menyediakan makanan biasa
25 Menyediakan kapsul vitamin A biasa
26 Melakukan pencatatan harian : penyediaan makanan biasa
27 Melakukan pencatatan harian : penyediaan diet sederhana
28 Melakukan penilaian diet klien selama dirawat
Memantau kegiatan pengukuran BB, TB, umur ditingkat
29
desa sasaran,SKDN, status gizi : bulanan Posyandu
Memantau kegiatan PMT,balita, anak sekolah/bumil
30
sasaran,SKDN, status gizi, macam/jumlah PMT
Memantau PMT, bulanan kegiatan pengukuran TB, BB,
31
umur
32 Memantau penggunaan bahan makanan secara : harian
Memantau penggunaan bahan makanansecara : mingguan/
33
10 harian
JUMLAH NILAI
NILAI AKHIR

PERILAKU
N URAIAN NILAI
O
1 Berorientasi Pelayanan
2 Kompeten
3 Loyal
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR
4 Kolaboratif
5 Akuntabel Jalan Tambir Kelurahan Karanganyar Kecamatan Kawalu
6 Harmonis Handphone : 082315159606
7 Adaptif E-mail : pkm.karanganyar15@gmail.com
JUMLAH NILAI TASIKMALAYA
NILAI AKHIR Kode Pos 46182

Keterangan:
Kurang : 61 - 70
Cukup : 71 - 80
Baik : 81 - 90
Sangat Baik : 91 - 100

Tasikmalaya, 2023
Pejabat Penilai Pegawai yang dinilai

H. Enjang Nurjamil, S.Kep., Ners., MH.Kes ……………………………………


NIP. 197404241995031002

PENILAIAN TENAGA BLUD

NAMA :
JABATAN : DOKTER
BULAN :

KINERJA
NO URAIAN TUGAS NILAI
1. Melakukan pelayanan medik umum, rawat jalan tingkat
pertama
2. Melakukan pelayanan spesialistik, rawat jalan tingkat
pertama
3. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum, tingkat
sederhana
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum, tingkat
sedang
5. Melakukan tindakan spesialistik, tingkat sederhana
6. Melakukan tindakan spesialistik, tingkat sedang
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K, tingkat sederhana
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
9. Melakukan pemulihan mental, tingkat sederhana
10 Melakukan pemulihan mental, kompleks tingkat I
.
11 Melakukan pemulihan fisik, tingkat sederhana
.
12 Melakukan pemulihan fisik, kompleks tingkat I
.
13 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
.
14 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
.
15 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
.
16 Melakukan pelayanan KB
.
17 Melakukan pelayanan Imunisasi
.
18 Melakukan pelayanan gizi
.
19 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit,
. mengumpulkan data
20 Melakukan penyuluhan medik
.
21 Melakukan catatan medik pasien rawat inap
.
22 Melakukan catatan medik pasien rawat jalan
.
23 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
.
24 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
.
25 Menguji kesehatan individu
.
26 Menjadi tim penguji kesehatan
.
27 Melakukan visum et repertum, tingkat sederhana
.
28 Melakukan visum et repertum, kompleks tingkat I
.
29 Menjadi saksi ahli
30 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
.
31 Melakukan otopsi dengan pemeriksaan laboratorium
.
32 Melakukan tugas jaga, panggilan/on call
.
33 Melakukan tugas jaga, di tempat/RS
.
34 Melakukan tugas jaga, sepi pasien
35 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah
. penyakit menular
36 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
.
37 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan,
. sederhana
JUMLAH NILAI
NILAI AKHIR

PERILAKU
N URAIAN NILAI
O
1 Berorientasi Pelayanan
2 Kompeten
3 Loyal
4 Kolaboratif
5 Akuntabel
6 Harmonis
7 Adaptif
JUMLAH NILAI
NILAI AKHIR

Keterangan:
Kurang : 61 - 70
Cukup : 71 - 80
Baik : 81 - 90
Sangat Baik : 91 - 100

Tasikmalaya, 2023
Pejabat Penilai Pegawai yang dinilai

H. Enjang Nurjamil, S.Kep., Ners., MH.Kes ……………………………………


NIP. 197404241995031002
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR
Jalan Tambir Kelurahan Karanganyar Kecamatan Kawalu
Handphone : 082315159606
E-mail : pkm.karanganyar15@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

PENILAIAN TENAGA BLUD


NAMA :
JABATAN : ADMINISTRASI UMUM
BULAN :

KINERJA
N URAIAN TUGAS NILAI
O
Menerima dan memeriksa surat, dokumen, dan barang atau
1 barang cetakan yang diterima untuk mengetahui
kelengkapannya
Memilah surat masuk dan surat keluar sesuai dengan tujuan
2
surat
Membuat tanda terima surat/dokumen/barang yang akan
3 didistribusikan untuk tertib administrasi dan bukti serah
terima
Mendistribusikan surat/disposisi kepada pihak yang
4
bersangkutan sebagai tindak lanjut disposisi pimpinan
Menggandakan surat/dokumen/arsip dan menghitung
5 kembali jumlah yang digandakan agar sesuai dengan jumlah
yang dibutuhkan
Menyimpan arsip masuk dan keluar untuk mempermudah
6
pencarian kembali
Membuat rekapitulasi surat masuk dan keluar sebagai
7
bahan laporan rutin
8 Mencatat identitas dan keperluan tamu yang berkunjung
9 Mencatat jadwal kegiatan satuan kerja
10 Memberikan informasi yang dibutuhkan tamu
Mengantar tamu sesuai prosedur dalam rangka peningkatan
11
layanan
Menyusun laporan pelaksanaan tugas sebagai
12
pertangungjawaban kepada pimpinan
Melakukan tugas kedinasan lain yang diberikan atasan
13
dalam rangka kelancaran kegiatan
JUMLAH NILAI
NILAI AKHIR

PERILAKU
N URAIAN NILAI
O
1 Berorientasi Pelayanan
2 Kompeten
3 Loyal
4 Kolaboratif
5 Akuntabel
6 Harmonis
7 Adaptif
JUMLAH NILAI
NILAI AKHIR

Keterangan:
Kurang : 61 - 70
Cukup : 71 - 80
Baik : 81 - 90
Sangat Baik : 91 - 100

Tasikmalaya, 2023
Pejabat Penilai Pegawai yang dinilai

H. Enjang Nurjamil, S.Kep., Ners., MH.Kes ……………………………………


NIP. 197404241995031002
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR
Jalan Tambir Kelurahan Karanganyar Kecamatan Kawalu
Handphone : 082315159606
E-mail : pkm.karanganyar15@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

PENILAIAN TENAGA BLUD

NAMA :
JABATAN : PENGEMUDI AMBULANCE
BULAN :

KINERJA
N URAIAN TUGAS NILAI
O
Memeriksa kelengkapan dan kelaikan peralatan kesehatan di
1
dalam ambulan secara berkala sesuai standar
Memanaskan mesin ambulan guna mengetahui kelainan
2
mesin
Merawat ambulan dengan cara membersihkan mesin,
3 ruangan dalam dan luar kendaraan agar kendaraan
kelihatan bersih
Mengemudikan ambulan berdasarkan tujuan dan ketentuan
4 lalu lintas yang berlaku untuk melayani kebutuhan rumah
sakit
5 Melakukan pemeliharaan berkala
Mengusulkan permintaan suku cadang untuk perbaikan
6
mesin
Memperbaiki kerusakan kecil ambulan agar kendaraan
7
dapat berfungsi kembali
8 Menerima panggilan dalam kondisi emergency on call
Membantu memindahkan pasien dari dan ke dalam
9
ambulans
JUMLAH NILAI
NILAI AKHIR

PERILAKU
N URAIAN NILAI
O
1 Berorientasi Pelayanan
2 Kompeten
3 Loyal
4 Kolaboratif
5 Akuntabel
6 Harmonis
7 Adaptif
JUMLAH NILAI
NILAI AKHIR
Keterangan:
Kurang : 61 - 70
Cukup : 71 – 80

Baik : 81 - 90
Sangat Baik : 91 - 100

Tasikmalaya, 2023
Pejabat Penilai Pegawai yang dinilai

H. Enjang Nurjamil, S.Kep., Ners., MH.Kes ……………………………………


NIP. 197404241995031002
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR
Jalan Tambir Kelurahan Karanganyar Kecamatan Kawalu
Handphone : 082315159606
E-mail : pkm.karanganyar15@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

PENILAIAN TENAGA BLUD

NAMA :
JABATAN : PETUGAS KEAMANAN
BULAN :

KINERJA
N URAIAN TUGAS NILAI
O
Menyiapkan peralatan yang diperlukan sesuai dengan
1
ketentuan yang ada untuk memperlancar tugas pokok
2 Melakukan penjagaan terhadap fasilitas kantor dan ruangan
Mengindentifikasi terhadap pegawai atau tamu yang masuk
3 dan keluar, barang, dan lalu lintas kendaraan dalam rangka
ketertiban dan keamanan
Melakukan pengawasan pegawai/tamu, barang dan
4 kendaraan di lingkungan unit kerja/ UPT berdasarkan
ketentuan yang berlaku dalam upaya menjamin keamanan
5 Melakukan pengawasan melalui pemantauan CCTV
Melakukan pengawasan terhadap penerapan kawasan bebas
6
rokok di lingkungan Kementerian Kesehatan
7 Melakukan penataan kendaraan keluar masuk di area parkir
Melakukan tindakan segera apabila terjadi insiden atau
8 musibah berdasarkan prosedur kerja yang ditetapkan agar
terhindar dari hal hal yang tidak diinginkan
JUMLAH NILAI
NILAI AKHIR

PERILAKU
N URAIAN NILAI
O
1 Berorientasi Pelayanan
2 Kompeten
3 Loyal
4 Kolaboratif
5 Akuntabel
6 Harmonis
7 Adaptif
JUMLAH NILAI
NILAI AKHIR
Keterangan:
Kurang : 61 - 70
Cukup : 71 – 80

Baik : 81 - 90
Sangat Baik : 91 – 100

Tasikmalaya, 2023
Pejabat Penilai Pegawai yang dinilai

H. Enjang Nurjamil, S.Kep., Ners., MH.Kes ……………………………………


NIP. 197404241995031002
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR
Jalan Tambir Kelurahan Karanganyar Kecamatan Kawalu
Handphone : 082315159606
E-mail : pkm.karanganyar15@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

PENILAIAN TENAGA BLUD

NAMA :
JABATAN : PETUGAS KEBERSIHAN
BULAN :

KINERJA
N URAIAN TUGAS NILAI
O
Menyusun usulan kebutuhan bahan dan alat untuk
1 operasional pengelolaan kebun percobaan tanaman obat dan
taman
Melakukan penataan kebun koleksi, taman dan menyiapkan
2 tanaman obat dalam rangka mendukung kegiatan wisata
ilmiah
Melakukan pencatatan saat penanaman dan pemanenan
3
tanaman obat yang dibudidayakan dan yang dikoleksi
Mengajukan usulan pengendalian hama dan penyakit yang
4
menyerang tanaman di kebun percobaan dan taman
Melakukan perawatan dan pemeliharaan irigasi kebun dan
5
taman yang dikelola
Melakukan pendataan curah hujan, suhu dan kelembaban
6
udara di kebun percobaan dan taman
JUMLAH NILAI
NILAI AKHIR

PERILAKU
N URAIAN NILAI
O
1 Berorientasi Pelayanan
2 Kompeten
3 Loyal
4 Kolaboratif
5 Akuntabel
6 Harmonis
7 Adaptif
JUMLAH NILAI
NILAI AKHIR
Keterangan:
Kurang : 61 - 70
Cukup : 71 - 80
Baik : 81 – 90

Sangat Baik : 91 - 100

Tasikmalaya, 2023
Pejabat Penilai Pegawai yang dinilai

H. Enjang Nurjamil, S.Kep., Ners., MH.Kes ……………………………………


NIP. 197404241995031002
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR
Jalan Tambir Kelurahan Karanganyar Kecamatan Kawalu
Handphone : 082315159606
E-mail : pkm.karanganyar15@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

PENILAIAN TENAGA BLUD

NAMA :
JABATAN : PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU
BULAN :

KINERJA
N URAIAN TUGAS NILAI
O
1 Menyusun rencana kegiatan bulanan
2 Menyusun rencana kegiatan triwulanan
3 Menyusun rencana kegiatan tahunan
Melaksanakan pengumpulan dan pengolahan data masalah
4 kesehatan sebagai bahan advokasi
mengkompilasi data potensi dan masalah kesehatan
5 masyarakat
menyusun materi bahan pendukung pembentukan forum/
kelompok kerja operasional/ pengorganisasian masyarakat
6 bidang kesehatan
melakukan peningkatan kapasitas pengelola pemberdayaan
7 masyarakat/ kader dengan
melakukan kunjungan rumah dalam rangka identifikasi dan
intervensi masalah kesehatan dengan menggunakan
8 pendekatan ilmu perilaku
mengkompilasi data potensi kelompok potensial masyarakat
9 dan upaya kesehatan bersumberdaya masyarakat UKBM
melakukan pendampingan upaya kesehatan bersumberdaya
10 masyarakat UKBM dalam pelaksanaan gerakan masyarakat
melakukan komunikasi kesehatan melalui saluran media
11 sosial dengan menggunakan pendekatan ilmu perilaku
JUMLAH NILAI
NILAI AKHIR

PERILAKU
N URAIAN NILAI
O
1 Berorientasi Pelayanan
2 Kompeten
3 Loyal
4 Kolaboratif
5 Akuntabel
6 Harmonis
7 Adaptif
JUMLAH NILAI
NILAI AKHIR

Keterangan:
Kurang : 61 - 70
Cukup : 71 - 80
Baik : 81 – 90

Sangat Baik : 91 - 100

Tasikmalaya, 2023
Pejabat Penilai Pegawai yang dinilai

H. Enjang Nurjamil, S.Kep., Ners., MH.Kes ……………………………………


NIP. 197404241995031002
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR
Jalan Tambir Kelurahan Karanganyar Kecamatan Kawalu
Handphone : 082315159606
E-mail : pkm.karanganyar15@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

PENILAIAN TENAGA BLUD

NAMA :
JABATAN : SANITASI LINGKUNGAN
BULAN :

KINERJA
N URAIAN TUGAS NILAI
O
Melakukan identifikasi bahaya parameter media lingkungan
1
dari aspek fisik, kimia dan biologi
Melakukan pemetaan distribusi frekuensi kualitas media
2 lingkungan berdasarkan parameter fisik, kimia dan biologi
pada skala wilayah dan/ atau kawasan
Melakukan identifikasi faktor risiko media lingkungan dari
3
aspek fisik, kimia dan biologi
Menyiapkan rancangan rekomendasi dan rencana tindak
4 lanjut hasil analisis dan pemetaan kualitas media
lingkungan
Melakukan analisis data dan hasil uji laboratorium
5 berdasarkan parameter fisik, kimia dan biologi media
lingkungan
Melakukan Analisis distribusi frekuensi masyarakat berisiko
6
media lingkungan
Menyiapkan materi media Komunikasi penyebaran informasi
7 dan edukasi KIE kualitas media lingkungan, dalam rangka
komunikasi risiko
Menyusun materi media Komunikasi, penyebaran informasi
8 dan edukasi jejaring kerja dan kemitraan dalam rangka
peningkatan kualitas media lingkungan
Menyusun materi media komunikasi, penyebaran informasi,
9 edukasi pemberdayaan masyarakat dalam peningkatan
kualitas media lingkungan
10 Melakukan identifikasi masalah KIE dan bimbingan teknis
kesehatan lingkungan dalam perlindungan kesehatan
masyarakat
Menyusun perumusan masalah KIE sebagai bahan
11
penyusunan rekomendasi hasil pelaksanaan KIE
Menyusun rancangan dokumen pemantauan dan
12 pengelolaan lingkungan dalam rangka kajian dampak
lingkungan
Melakukan identifikasi bahaya parameter limbah dari aspek
13
fisik, kimia dan biologi
Melakukan pemetaan hasil analisis data vektor dan binatang
14
pembawa penyakit pada wilayah dan kawasan
Menyiapkan bahan rekomendasi hasil pemetaan dan
15
pengamatan vektor dan binatang pembawa penyakit.
Menyiapkan bahan penyusunan rencana kegiatan program
16
peningkatan kesehatan lingkungan pada kondisi matra
Melakukan penilaian cepat kualitas kesehatan lingkungan
17
pada kondisi dampak perubahan iklim dan ancaman global
Menyiapkan bahan penyusunan rencana kegiatan program
18 peningkatan kesehatan lingkungan pada kondisi dampak
perubahan iklim dan ancaman global
Melakukan studi pustaka sebagai bahan penyusunan
19
rancangan kebijakan teknis
Menyiapkan bahan dan materi pokok pokok kegiatan dalam
20
penyusunan kebijakan teknis
JUMLAH NILAI
NILAI AKHIR

PERILAKU
N URAIAN NILAI
O
1 Berorientasi Pelayanan
2 Kompeten
3 Loyal
4 Kolaboratif
5 Akuntabel
6 Harmonis
7 Adaptif
JUMLAH NILAI
NILAI AKHIR

Keterangan:
Kurang : 61 - 70
Cukup : 71 - 80
Baik : 81 - 90
Sangat Baik : 91 - 100

Tasikmalaya, 2023
Pejabat Penilai Pegawai yang dinilai

H. Enjang Nurjamil, S.Kep., Ners., MH.Kes ……………………………………


NIP. 197404241995031002
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR
Jalan Tambir Kelurahan Karanganyar Kecamatan Kawalu
Handphone : 082315159606
E-mail : pkm.karanganyar15@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

PENILAIAN TENAGA BLUD

NAMA :
JABATAN : PENGADMINISTRASI KEUANGAN
BULAN :

KINERJA
N URAIAN TUGAS NILAI
O
Menyusun draft SPBy/permintaan uang kegiatan melalui UP
1 Uang Persediaan , TUP Tambahan Uang Persediaan , dan lS
langsung
Mendistribusikan uang muka kerja kepada pelaksana
2
kegiatan
Menyusun dokumen pertanggungjawaban/bukti fisik sesuai
3
dengan penggunaan uang muka kerja
Melakukan penatausahaan pajak meliputi perhitungan,
pemotongan dan memasukkan data secara online melalui
4
aplikasi Kementerian Keuangan SSE atau secara manual
SSP kemudian menyetorkannya ke bank
Memasukkan data pajak melalui aplikasi Kementeriaan
5 Keuangan SPAN dan melakukan konfirmasi ke KPPN serta
melaporkan ke kantor pajak
Mencatat dan membukukan dokumen pertanggungjawaban
6 uang muka kerja sesuai dengan output dan akun masing
masing kegiatan
Menyusun Surat Pertanggungjawaban Belanja SPTJB ,
dokumen pendukung, dan menyerahkan sisa dana apabila
7
uang muka kerja lebih besar dari biaya kegiatan kepada
Bendahara
Menatausahakan bukti fisik pertanggungjawaban secara
8
sistematis untuk kerapihan dokumentasi
9 Membuat kartu kontrol anggaran
Menyiapkan data laporan realisasi anggaran dan capaian
10
output kinerja
Menyiapkan dokumen belanja pegawai sesuai dengan
11
prosedur dan ketentuan yang berlaku
Membuat draft Surat Permintaan Pembayaran SPP untuk
12
ditanda tangani PPK
Mengumpulkan dan mengolah Surat Perintah Membayar
13
SPM beserta data dukungnya
Memeriksa data SPM yang telah diterbitkan beserta data
14
dukungnya
Menyiapkan bahan pemeriksaan atas laporan keuangan oleh
15
pemeriksa internal dan eksternal
16 Menyusun telaahan terkait keuangan
17 Menerima uang pembayaran yang disetorkan oleh pasien
18 Menghitung biaya yang harus dibayarkan oleh pasien
Menghitung uang pembayaran agar sesuai dengan jumlah
19
pembayaran yang telah ditentukan
Menyerahkan kelebihan pembayaran dan menyebutkan
20
kekurangan pembayaran jika ada
Mencetak dan menyerahkan tanda terima pembayaran
21
kepada pasien
Merekapitulasi transaksi yang telah dilakukan sepanjang
22
jam kerja
Menghitung ulang uang pembayaran yang telah diterima
23
dalam transaksi yang dilakukan sepanjang jam kerja
Melayani dan menghitung penukaran uang sepanjang
24
memungkinkan
Menghitung ulang jumlah uang yang diserahkan saat
25
pergantian jam kerja agar sesuai dengan catatan pembukuan
Menyusun laporan pelaksanaan tugas sebagai
26
pertangungjawaban kepada pimpinan
JUMLAH NILAI
NILAI AKHIR

PERILAKU
N URAIAN NILAI
O
1 Berorientasi Pelayanan
2 Kompeten
3 Loyal
4 Kolaboratif
5 Akuntabel
6 Harmonis
7 Adaptif
JUMLAH NILAI
NILAI AKHIR

Keterangan:
Kurang : 61 - 70
Cukup : 71 - 80
Baik : 81 - 90
Sangat Baik : 91 - 100

Tasikmalaya, 2023
Pejabat Penilai Pegawai yang dinilai
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR
Jalan Tambir Kelurahan Karanganyar Kecamatan Kawalu
Handphone : 082315159606
E-mail : pkm.karanganyar15@gmail.com
TASIKMALAYA
H. Enjang Nurjamil, S.Kep., Ners., MH.Kes ……………………………………
NIP. 197404241995031002 Kode Pos 46182

PENILAIAN TENAGA BLUD

NAMA :
JABATAN : ASISTEN APOTEKER TERAMPIL
BULAN :

KINERJA
N URAIAN TUGAS NILAI
O
Mengumpulkan bahan atau data dari berbagai
1 sumber/acuan dalam rangka menyiapkan rencana kerja
kefarmasian
Mengumpulkan data data dalam rangka perencanaan
2
perbekalan farmasi
Menimbang dan atau mengukur bahan baku dalam rangka
3
produksi sediaan farmasi non steril
Menyiapkan ruangan, peralatan dan bahan bahan untuk
4
kegiatan produksi sediaan farmasi steril
Mengemas alat alat dalam rangka sterilisasi sentral pada
5
pengelolaan perbekalan farmasi
Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi dalam rangka
6
penerimaan perbekalan farmasi
7 Menyimpan perbekalan farmasi
Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep
8 individual serta menghitung harga obat dakam rangka
dispensing pada pelayanan farmasi klinik
Pengabdian masyarakat untuk Kejadian luar Biasa
9
KlB/Wabah/Bencana alam
Pengabdian masyarakat untuk Kesehatan dan Keselamatan
10
Kerja K 3
Pengabdian masyarakat untuk Program khusus Sarana
11
Pelayanan Kesehatan Kerja
Melaksanakan tugas ditempat yang mempunyai resiko
12
tinggi/konflik dan atau rawan
Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi dan
13
atau dokumennya
JUMLAH NILAI
NILAI AKHIR
PERILAKU
N URAIAN NILAI
O
1 Berorientasi Pelayanan
2 Kompeten
3 Loyal
4 Kolaboratif
5 Akuntabel
6 Harmonis
7 Adaptif
JUMLAH NILAI
NILAI AKHIR

Keterangan:
Kurang : 61 - 70
Cukup : 71 - 80
Baik : 81 - 90
Sangat Baik : 91 – 100

Tasikmalaya, 2023
Pejabat Penilai Pegawai yang dinilai

H. Enjang Nurjamil, S.Kep., Ners., MH.Kes ……………………………………


NIP. 197404241995031002

Anda mungkin juga menyukai