MutuKlinis

BAB IX
TENAGA KLINIS BERPERAN AKTIF DALAM PROSES PENINGKATAN

MUTU LAYANAN KLINIS DAN UPAYA KESELAMATAN PASIEN
KRITERIA
9.1.1
ELEMEN DOKUMEN TELUSUR KETERANGAN

PENILAIAN
EP 1 Kebijakan Pimpinan Puskesmas yang mewajibkan
semua pratiksi klinis berperan aktif dalam upaya
peningkatan mutu mulai dari perencanaan pelaksanaan
monitoring dan evaluasi.
Bukti pertemuan dengan agendanya, Bukti kegiatan
perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan klinis.
EP 2 SK penetapan indicator-indikator mutu / kinerja klinis.
EP 3 Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan
berkala indikator mutu klinis.
EP 4 Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu / kinerja klinis
EP 5 Bukti identifikasi, dokumentasi, dan pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC, KNC
Analisis dan tindak lanjut
EP 6 SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
EP 7 Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC,
KNC
EP 8 Kebijakan tentang penerapan manajemen resiko klinis
Panduan manajemen resiko klinis
Bukti identifikasi resiko, analisis dan tindak lanjut
resiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus)
EP 9 Bukti analisis dan upaya meminimalkan resiko
EP 10 Program mutu klinis dan keselamatan pasien
Bukti analisis dan tindak lanjut terhadap insiden
keselamatan pasien dan monitoring serta evaluasi
terhadap tindak lanjut yang dilakukan.
KEPUTUSAN
PIMPINAN PUSKESMAS SIRAH PULAU PADANG
NOMOR : 800/ /PKM-SPP/SK/I/2017
TENTANG
KEWAJIBAN SEMUA PRATIKSI KLINIS BERPERAN AKTIF DALAM UPAYA

PENINGKATAN MUTU
PIMPINAN PUSKESMAS SIRAH PULAU PADANG,
Menimbang : a. bahwa dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien adalah merupakan tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang
memberikan asuhan klinis kepada pasien.
b. bahwa untuk melaksanakan tanggung jawab tersebut, tenaga klinis

wajib melaksanakan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a san b, perlu
menetapkan Keputusan Pimpinan Puskesmas Sirah Pulau Padang
tentang Kewajiban Tenaga Klinis dalam Peningkatan Mutu
Lanayanan Klinis dan Keselamatan Pasien.
Mengingat : 1.
Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ;
2.
Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ;
3.
Permenkes Nomor 75 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4.
Permenkes Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Semua tenaga klinis di Puskesmas Sirah Pulau Padang mempunyai
kewajiban untuk melakukan upaya peningkatan mutu layanan klinis;
KEDUA : Setiap tenaga klinis harus memperhatikan keselamatan pasien dalam

memberikan pelayanan kesehatan;
KETIGA : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan apabila terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan / perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Sirah Pulau Padang

pada tanggal 5 Januari 2017
PIMPINAN PUSKESMAS
SIRAH PULAU PADANG
SULASTERI
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIRAH PULAU PADANG
Alamat : Jln. Raya Desa Terate Kec. Sirah Pulau Padang, Kode Pos 30652
e-mail: puskesmassppadang@gmail.com
Sirah Pulau Padang, 01 November 2016

Nomor : 800/104/PKM-SPP/XI/2016
Lampiran : -
Perihal : Undangan
Kepada Yth,
Staf Puskesmas Sirah Pulau Padang
Di –
Tempat
Sehubungan dengan akan diadakannya Upaya Peningkatan Mutu Layanan

Klinis dan Keselamatan Pasien dan kewajiban semua praktisi klinis berperan
aktif, maka akan dilaksanakan Perencanaan dan Evaluasi mutu klinis di
Puskesmas Sirah Pulau Padang, diharapkan kehadiran saudara pada :
Hari / Tanggal : Sabtu, 5 November 2016
Jam : 08.30 WIB s/d Selesai
Tempat : Puskesmas Sirah Pulau Padang
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian Saudara diucapkan

terima kasih.
Sulasteri, SKM
NIP. 19640323 198401 2 001

DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Kegiatan : Pertemuan Perencanaan dan Evaluasi Mutu Klinis, Kewajiban semua

praktisi berperan aktif di Puskesmas Sirah Pulau Padang
Hari / Tanggal : Sabtu, 5 November 2016
Waktu : 08.30 WIB s/d Selesai
Tampat : Puskesmas Sirah Pulau Padang
Acara : 1. Pembukaan
2. Perencanaan dan Evaluasi Mutu Klinis
3. Diskusi
4. Penutup
Pimpinan Pertemuan : Pimpinan Puskesmas Sirah Pulau Padang
Notulis : Ani Siska, Am.Kep
Peserta : dihadiri oleh seluruh staf Puskesmas Sirah Pulau Padang
HASIL PERTEMUAN :
1. Pembahasan mengenai rencana kegiatan yang akan dilakukan guna meningkatkan mutu
layanan klinis di Puskesmas Sirah Pulau Padang, Pimpinan Mewajibkan agar semua
petugas berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan
2. Akan dilakukan perbaikan fasilitas dan kinerja petugas yang mendukung peningkatan
mutu dan layanan klinis, seperti memasang pegangan dikamar mandi bagi usila,
membuka jalur akses pasien dari pendaftaran ke pelayanan yang dituju, membuat jalur
kursi roda, membuat taman lansia dan melengkapi segala kekurangan yang dapat
menghambat pelayanan kesehatan. Pemisahan ruang rawat inap bagi pasien laki-laki dan
perempuan.
3. Pembahasan mengenai cara mengetahui kepuasan pelanggan yang datang dengan cara
membuat kotak koin kepuasan.
RENCANA TINDAK LANJUT

Akan dilakukan evaluasi terhadap proses pelaksanaan kegiatan yang sesuai dengan kegiatan
tersebut diatas
Sirah Pulau Padang, 2 Maret 2017

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Sirah Pulau Padang
Sulasteri, SKM
NIP. 19640323 198401 2 001
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR
PESERTA RAPAT
KEGIATAN :
TANGGAL :
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Raya Desa Terate Kec. Sirah Pulau Padang, Kode Pos 30652
Email: puskesmassppadang@gamil.com
PELAKSANAAN KEGIATAN PERBAIKAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
NO UNIT PERENCANAAN MASALAH ANALISIS TINDAK LANJUT

1. BP UMUM Pemberi pelayanan adalah dokter 90 % Hanya 50% pemberi layanan adalah Kurangnya tenaga dokter Mengajukan permintaan
dokter tenaga dokter
2. UGD Kejadian infeksi luka pasca tindakan jahit Tidak ada masalah Sudah sesuai Dipertahankan
luka 1 %
3. RUANG GIGI Penatalaksanaan caries dentis sesuai SOP Pasien caries dentis tidak dapat Karena sarana alat caries Mengajukan usulan
dilayani dentis rusak perbaikan alat
Pemberian pelayanan adalah dokter gigi Pemberi layanan dokter gigi 0 %, Tidak adanya tenaga Mengajukan permintaan
100% Hanya perawat gigi pemberi layanan dokter gigi dokter gigi
gigi
4. RAWAT INAP Kejadian phlebitis 1 % Tidak ada masalah Sudah sesuai Dipertahankan
5. PONED Penatalaksanaan pre eklamsia sesuai SOP Tidak ada masalah Sudah sesuai Dipertahankan
100%
Kejadian kematian ibu karena bersalin 1 % Tidak ada masalah Sudah sesuai Dipertahankan
6. KIA Waktu tunggu pelayanan, ≤ 20 menit 100 % Tidak ada masalah Sudah sesuai Dipertahankan
7. APOTIK Racikan non OAT ≤ 5 menit 90 % Tidak ada masalah Sudah sesuai Dipertahankan
8. REKAM MEDIS Waktu penyediaan dokumen rekam medis ≤ Tidak ada masalah Sudah sesuai Dipertahankan
10 menit 100 %
9. LABORATORIUM Waktu tunggu hasil pemeriksaan BTA ≤ 2 Waktu tunggu hasil pemeriksaan 1. Karena jumlah pasien 1. Mengajukan
jam 100 % BTA ≤ 2 jam 0 % pemeriksaan lab permintaan petugas
Waktu penyampaian hasil ± 1 x 24 cukup banyak, analis
jam sedangkan petugas lab 2. Mengajukan
sedikit. permintaan
2. Alat perhingan hasil alatdigital/aiat yang
lab masih manual. lebih canggih.
3. Petugas lab belum 3. Mengajukan pelatih
memenuhi kopentesi dalam pemeriksaan
lab.
10. TB / Kusta Kepatuhan pasien minum obat 100% Tidak ada masalah Sudah sesuai Dipertahanan
Sirah Pulau Padang, 8 Februari 2017

Sulasteri, SKM
NIP. 19640323 198401 2 001
KEPUTUSAN
NOMOR : 800/230/PKM-SPP/KEP/I/2017
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
Menimbang : a. bahwa dalam usaha meningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
puskesmas, perlu disusun aturan tentang indikator prioritas mutu
klinis berdasarkan ketersediaan sumber daya dan standar pencapaian;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a, agar

pelaksanaannya dapat berdayaguna dan berhasil guna, perlu
menetapkan keputusan Pimpinan Puskesmas Sirah Pulau Padang;
Mengingat : 1. Undang-undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara RI Nomor 4389);
2. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144), tambahan Lembaran
Negara RI Nomor 5063;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Pimpinan Puskesmas Sirah Pulau Padang tentang penetapan
Indikator Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien di Pimpinan Puskesmas
Sirah Pulau Padang;
KEDUA : Memilih dan menetapkan indicator mutu klinis dan keselamatan pasien
di Puskesmas Sirah Pulau Padang sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini;
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan /
perubahan sebagaimana mestinya;

PIMPINAN PUSKESMAS
SIRAH PULAU PADANG
SULASTERI
Daftar Lampiran : Surat Keputusan Pimpinan

Puskesmas Rawat Inap
Sirah Pulau Padang
800/230/PKM-SPP/SK/I/2017
Nomor :
25 Januari 2017
Tanggal :
PEMILIHAN DAN PENETAPAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
No Jenis Pelayanan Indikator Standar

1. BP UMUM Pemberian pelayanan adalah dokter ≥ 90 %
Waktu periksaan pasien ≤ 10 menit ≥ 90 %
Kepuasan pelanggan ≥ 90 %
2. UGD Kejadian infeksi luka pasca tindakan jahit ≤1%
luka
3. RUANG GIGI Pemberian pelayanan adalah dokter gigi 100 %
penatalaksanaan caries dentis sesuai SOP ≥ 80 %
Waktu pemberian pelayanan ≤ 30 menit ≥ 90 %
4. RAWAT INAP Kejadian phlebitis ≤1%
Kejadian infeksi nosokimial ≤1%
5. PONED Penatalaksanaan pre eklamsia sesuai 100 %
dengan SOP
Kejadian kematiaan ibu karena persalinan ≤1%
6. KIA Penatalaksanaan pemeriksaan ANC 100 %
sesuai dengan SOP
Waktu tunggu pelayanan ≤ 20 menit 100 %
7 APOTIK Kesalahan dalam pemberian obat ≤1%
Waktu tunggu pelayanan
a. Non racikan ≤ 3 menit ≥ 90 %
b. Racikan non OAT ≤ 5 menit ≥ 90 %
8. REKAM MEDIS Waktu penyediaan dokumen rekam 100 %
medis ≤ 10 menit
Kepuasan pelanggan 100 %
9. LABORATORIUM Waktu tunggu hasil pemeriksaan BTA ≤ 100 %
2 jam
Waktu tunggu pemeriksaan lainnya ≤ 15 100 %
menit
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil ≤1%
pemeriksaan lab
10 TB Kepatuhan pasien minum obat TB 100 %
. Kepuasan pelanggan ≥ 90 %
PIMPINAN PUSKESMAS
SIRAH PULAU PADANG
SULASTERI

DINAS KESEHATAN
Sirah Pulau Padang, 01 November 2016

Nomor : 800/114/PKM-SPP/XI/2017
Lampiran : -
Perihal : Undangan
Kepada Yth,
Staf Pokja UKP Puskesmas Sirah Pulau Padang
Di –
Tempat
Sehubungan dengan akan diadakannya Penetapan Indikator Mutu Layanan

Klinis dan Keselamatan Pasien di Puskesmas Sirah Pulau Padang, maka
diharapkan kehadiran saudara pada :
Hari / Tanggal : Senin, 23 Januari 2017

terima kasih.
Sulasteri, SKM
NIP. 19640323 198401 2 001

DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Kegiatan : Rapat Penetapan Indikator Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan

Pasien dan Prioritas Pelayanan yang akan diperbaiki
Hari / Tanggal : Senin, 23 Januari 2017
Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
2. identifikasi Indikator mutu layanan klinis
3. Penetapan target mutu layanan klinis
4. Penetapan proiritas Pelayanan yang akan diperbaiki
5. Penutup
Pimpinan Pertemuan : Pimpinan Puskesmas Sirah Pulau Padang
Notulis : Indah Andriani, Am.Kep
Peserta : dihadiri oleh 20 orang
HASIL PERTEMUAN :
1. Pembahasan mengenai indikator mutu layanan klinis yang akan digunakan di Puskesmas
Sirah Pulau Padang
2. Indikator mutu terdiri dari input, proses dan output
3. Pembahasan indikator mutu di pelayanan BP Umum, UGD, Ruang Gigi, Ranap, Ponet,
KIA, Apotik, Rekam Medis, Laboratorium, TB/Kusta
4. Ketua tim PMKP meminta anggota tim untuk memberikan usulan tentang indikator yang
akan digunakan di tiap unit pelayanan tersebut
5. Usulan tersebut digunakan sebagai indikator mutu layanan klinis, sebagai indikator
keselamatan pasien
6. Untuk pelayanan rawat jalan dimasukkan outcome yaitu kepuasan pelanggan sebagai
penilaian mutu layanan klinis secara keseluruhan
7. Penetapan target mutu layanan klinis yang sesuai dengan sumber daya yang ada di
Puskesmas Sirah Pulau Padang
8. Penetapan indikator mutu klinis dan keselamatan pasien sebagai prioritas pelayanan yang
akan diperbaiki jika tidak mencapai target
RENCANA TINDAK LANJUT

Akan dilakukan evaluasi terhadap proses pelaksanaan kegiatan yang sesuai dengan kegiatan
tersebut diatas
Sirah Pulau Padang, 23 Januari 2017

Mengetahui,
Sulasteri, SKM
NIP. 19640323 198401 2 001

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR
PESERTA RAPAT
KEGIATAN :
TANGGAL :

DINAS KESEHATAN
LAPORAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

Bulan : Januari
NO UNIT TARGET CAPAIAN MASALAH ANALISIS TINDAK LANJUT
1. BP Pemberian Hasil 50 % Belum dilayaninya Kurangnya tenga dokter Mengajukan permintaan tenaga dokter
UMUM pelayanan pemberi pasien pelayanan
adalah dokter pelayanan adalah umum seluruhnya
90 % dokter oleh dokter
2. RUANG Pemberian Pemberi layanan Pelayanan pasien Tidak adanya tenaga dokter gigi Mengajukan permintaan dokter gigi
GIGI pelayanan dokter gigi 0 % gigi dilakukan oleh
adalah dokter perawat gigi
gigi 100 %
Penatalaksanaan Penatalaksanaan Pasien caries Karena sarana alat caries dentis rusak Mengajukuan usulan perbaikan alat
caries dentis caries dentis dentis tidak dapat
sesuai SOP sesuai SOP 0 % dilayani
3. LAB Waktu tunggu Waktu tunggu Waktu 1. Karena jumlah pasien pemeriksaan lab 1. Mengajukan permintaan petugas analis
hasil hasil penyampaian hasil cukup banyak, sedangkan petugas lab 2. Mengajukan permintaan alat digital /
pemeriksaan pemeriksaan ± 1 x 24 jam sedikit alat yang lebih cangih
BTA ≤ 2 jam BTA ≤ 2 jam 0 2. Alat perhitunga hasil lab masih manual 3. Mengajukan pelatihan dalam
100 % % 3. Petugas lab belum memenuhi kompetensi pemeriksaan lab
Pimpinan Puskesmas
Sirah Pulau Padang
Sulasteri, SKM
NIP. 19640323 198401 2 001
DINAS KESEHATAN

Bulan : Februari
gigi 100 %
100 % % 6. Petugas lab belum memenuhi kompetensi pemeriksaan lab
Pimpinan Puskesmas
Sirah Pulau Padang
Sulasteri, SKM
NIP. 19640323 198401 2 001
DINAS KESEHATAN

Bulan : Maret
gigi 100 %
100 % % 3. Petugas lab belum memenuhi pemeriksaan lab
kompetensi
Pimpinan Puskesmas
Sirah Pulau Padang
Sulasteri, SKM
NIP. 19640323 198401 2 001
DINAS KESEHATAN
MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS
NO UNIT TINDAK LANJUT PETUGAS MONITORING HASIL

1 BP UMUM Mengajukan permintaan tenaga dokter Endang Supriati Telah dilakukan permintaan penambahan dokter
2 RUANG Mengajukan permintaan dokter gigi Endang Supriati Telah dilakukan permintaan penambahan dokter gigi
GIGI Mengajukan usulan perbaikan alat Endang Supriati telah dilakukan permintaan perbaikan alat
3 LAB Ajukan permintaan tenaga analis Syamsu Rizal Sudah dilakukan permintaan penambahantenaga analis
Ajukan permintaan alat digital / alat yang lebih Syamsu Rizal Sudah dilakukan permintaan penambahan alat digital /alat yang lebih
canggih canggih
Ajukan pelatihan dalam pemeriksaan lab Syamsu Rizal Sudah dilakukan permintaan pelatih dalam pemeriksaan lab

Sulasteri, SKM
NIP. 19640323 198401 2 001
DINAS KESEHATAN
ANALISIS DAN TINDAK LANJUT MUTU LAYANAN KLINIS

NO UNIT TARGET MASALAH ANALISIS TINDAK LANJUT
1 BP UMUM Pemberi pelayanan Hanya 50 % pemberi Kurangnya tenaga dokter Mengajukan permintaan tenaga dokter
adalah dokter adalah pelayanan adalah dokter
90 %
2 RUANG Pemberian Pemberi layanan dokter Tidak adanya tenaga dokter gigi Mengajukan permintaan dokter gigi
GIGI pelayanan adalah gigi 0% hanya perawat
dokter gigi adalah gigi yang memberi
100% layanan gigi
Penatalaksanaan Pasien caries dentis tidak Karena sarana alat caries dentis rusak Mengajukan usulan perbaikan alat
caries dentis sesuai dapat dilayani
SOP
3 LAB Waktu tunggu hasil Waktu tunggu hasil 1. Karena jumlah pasien pemeriksaan lab cukup 1. Mengajukan permintaan petugas analis
pemeriksaan BTA ≤ pemeriksaan BTA ± 1 X banyak, sedangkan petugas lab cukup banyak 2. Mengajukan permintaan alat digital / alat
2 jam 100 % 24 jam 2. Alat perhitungan hasil lab masih manual yang lebih cangih
3. Petugas lab belum memenuhi kompetensi 3. Mengajukan pelatihan dalam pemeriksaan
lab
Sulasteri, SKM
NIP. 19640323 198401 2 001
DINAS KESEHATAN
FORMULASI INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS

NO JENIS INDIKATOR STANDAR FORMULASI

PELAYANAN Jenis Uraian
1 Pelayanan rawat jalan Input 1. Pemberi pelayanan di pelayanan umu 100% dokter Jumlah hari buka pelayanan umum yang dilayani dokter dalam 1 bulan x100 %
Julah hari buka pelayanan umum dalam 1 bulan yang sama
2. Pemberi pelayanan di pelayanan KIS/KB 100% bidan terlatih Jumlah hari buka pelayanan KIA/KB yg dilayani bidan terlatih dlm 1 bln x 100 %
Jumlah hari buku pelayanan KIA/KB dalam 1 bulan yang sama
3. Pemberi pelayanan di pelayanan gigi 100% dokter gigi Jumlah hari buka pel gigi yang dilayani dokter gigi dalam 1 bulan x 100 %
Jumlah hari buku pelayanan gigi dalam 1 bulan yang sama
Proses Jam buka pelayanan sesuai dengan ketentuan Senin-Kamis 08.00- Jumlah hari pelayanan yang buka sesuai ketentuan dalam 1 bulan x 100 %
13.00 Jumlah hari buku pelayanan dalam 1 bulan yang sama
Jumat 08.00-11.00
Sabtu 08.00-12.00
Kepatuhan hand hygiene 100% Jumlah petugas layanan klinis yang mematuhi ketentuan cuci tangan x 100 %
Jumlah seluruh petugas layanan klinis
output Peresepan obat sesuai formularium nasional 100% Jumlah resep yg diambil sebagai sampel yg sesuai formularium dlm 1 bln x 100 %
Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan (min 50 sampel)
outcorne Kepuasan pasien ≥80% Jumlah rerata penilaian kepuasan pasien yang disurvei x 100 %
Jumlah seluruh pasien yang disurvei (min 50 sampel)
2. Pelayanan Input Fasilitas dan peralatan laboratorium Sesuai standar STANDAR PERMENKES
Laboraturium
sederhana
Proses 1. Waktu tunggu hasil pelayanan ≤ 120 menit Jumlah waktu tunggu hasil pelayanan lab pasien yg disurvei dlm 1 bulan x 100 %
laboratorium Jumlah pasien yang diperiksa dilaboratorium yang disurvei dalam bulan tersebut
2. Tidak adanya kejadian tertukar spesimen 100% Jum seluruh spesimen lab yg diperiksa dikurangi jum spesimen yg tertukar x100%
Jum seluruh specimen lab yang diperiksa
3. Kemampuan pemeriksaan TB Paru Tersedia tenaga, Ketersediaan tenaga terlatih, peralatan dan reagen untuk pemeriksaan tuberculosis
peralatan
Output 1. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 100 % Jumlah pasien yang diperiksa tanpa kesalahan administrasi selama 1 bulan x 100 %
Jumlah pasien yang diperiksa dalam bulan tersebut
2. Kesesuaian hasil pemeriksaan lab 100 % Jumlah parameter yang diperiksa sesuai standar x 100 %
Jumlah seluruh parameter yang diperiksa
3. Pelayanan obat Input 1. Farmasi Sesuai standar STANDAR PERMENKES
2. Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi Sesuai standar STANDAR PERMENKES
3. Ketersediaan formularium Tersedia dan Dokumen formularium
Update ≤3 tahun
Proses 1. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤5menit Jumn waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yg disurvei dalam 1 bulan x 100 %
Jumlah seluruh pasien yang disurvei dalam bulan tersebut
2. Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤10menit Jum waktu tunggu pelayanan racikan jadi pasien yg disurvei dlm 1 bulan x 100 %
3. Pelayanan KIE farmasi 100% Jum pasien yg diberi KIE disurvei dalam 1 bulan x 100 %
Output Tidak ada kejadian salah pemberian obat 100% Jum seluruh ps berobat yg disurvei yd dkurangi jum ps slh pmbrian obat x100%
Jumlah seluruh pasien pelayanan obat yang disurvei
4. Pelayanan gizi Input 1. Pemberi pelayanan gizi Sesuai standar Sesuai standar
2. Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi Tersedia Tersedia

5. Pelayanan rekam medis
Input Pemberian pelayanan rekam medis 100% Tenaga terlatih Jumlah tenaga rekam medis yang terlatih x 100 %
Jumlah seluruh tenaga rekam medis
Proses Waktu penyediaan dokumen rekam medis ≤5menit Jumlah waktu tunggu pelayanan RM pasien yang disurvei dalam 1 bulan x100%
Jum seluruh pasien yang disurvei dalam bl tersebut
Output 1. Kelengkapan pengisian rekam medis 100 % Jum RM pasien yg disurvei diisi lengkap dalam 1 bulan x100%
Jum RM yang disurvei dalam bulan tersebut
2. Kelengkapan informed consent setelah 100% Jum ps yg disurvei mendapat informed consent sebelum tindakan dlm 1 bln x100%
mendapatkan informasi Jum ps yg mendapat tindakan yang disurvei dalam bln tersebut
6. Pengelolahan limbah Input Adanya penanggung Jawab pengelolah limbah Ada SK Pimpinan Puskesmas
Dan peralatan pengelolaan limbah puskesmas Sesuai peraturan STANDAR PERMENKES
padat dan cair perundangan
Proses 1. Pengelolaan limbah cair Sesuai peraturan STANDAR PERMENKES
perundangan
2. Pengelolaan limbah padat Sesuai peraturan STANDAR PERMENKES
perundangan
Output Limbah medis dikelola dengan baik Sesuai peraturan STANDAR PERMENKES
perundangan
7. Pemeliharaan sarana Input 1. Adanya apenanggung jawab sarana SK Pimpinan SK Pimpinan Puskesmas
pelayanan Puskesmas
2. Ketetapan waktu kalibrasi alat 100 % Waktu pelaksanaan kalibrasi alat yang sesuai rencana dalam 1 tahun x 100%
Rencana waktu pelaksanaan kalibrasi alat
Output Alat ukur dan alat laboratorium yang 100 % Jumlah alat ukur dan alat lab yang diklaribrasi tepat waktu dlm 1 thn x 100%
dikalibrasi tepat waktu Jumlah alat ukur dan alat lab yang seharusnya dikalibrasi dalam 1 tahun
8 Pengelolaan Input Ketersediaan APD ≥ 60 % Jum unit pel yg dipersyaratkan memiliki APD sebagaimana dipersyaratkan x100%
Jum unit kerja pel yg dipersyaratkan memeiliki APD
Proses Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100 % Jum petugas diamati yg tertib menggunakan APD sbagaimana dipersyrtkan x100%
Seluruh petugas yang diamati

Sulasteri, SKM
NIP. 19640323 198401 2 001
DINAS KESEHATAN
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS : PELAYANAN TB
BULAN : …………….
N INDIKATOR MUTU BULAN JUMLAH

O
1. Kepatuhan pasien Kepatuhan pasien
minum obat TB minum obat TB
Jumlah pasien yang
disurvei
2. Kepuasan pelanggan Pasien yang puas dan
sangat puas yang
disurvei
Jumlah pasien yang
disurvei
INDIKATOR STANDAR HASIL

Kepatuhan pasien minum obat TB 100 %
Kepuasan pelanggan 290 %
EVALUASI PEMANTAUAN ……………………………………..
UNIT KERJA ……………………………………….
TAHUN 2017
BULAN : ………………………./………………………….
NO TANGGAL NAMA HASIL SURVEI
JENIS PEMERIKSAAN WAKTU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Pelaksana,
EVALUASI PEMANTAUAN KETEPATAN WAKTU PELAYANAN
UNIT KERJA ……………………………………….
BULAN ………………….TAHUN 2017

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Pelaksana,
KECAMATAN SIRAH PULAU PADANG
KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
EVALUASI PEMANTAUAN KETEPATAN HASIL LAB

BULAN ………………….TAHUN 2017

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Pelaksana,
DINAS KESEHATAN
REKAPITULASI PERHITUNGAN KOIN KEPUASAN PELANGGAN
UNIT PELAYANAN :
NO Kriteria Januari Februari Maret

Minggu Ke 1 2 3 4 Jum 1 2 3 4 Jum 1 2 3 4 Jum
1 Sangat Puas
2 Puas
3 Tidak Puas
Jumlah Disurvei
DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/106/PKM-SPP/II/2017
Lampiran : -
Perihal : Undangan
Kepada Yth,
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Puskesmas
Di –
Tempat
Sehubungan dengan diadakannya evaluasi dan rencana tindak lanjut hasil

monitoring penilaian mutu klinis dalam upaya peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien di Puskesmas Sirah Pulau Padang, maka diharapkan
kehadiran saudara pada :
Hari / Tanggal : Kamis, 2 Maret 2017

terima kasih.

Sulasteri, SKM
NIP. 19640323 198401 2 001
DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Kegiatan : Rapat Evalausi dan Rencana Tindak Lanjut Hasil Monitoring dan
Penilaian Mutu Kinerja Klinis
Hari / Tanggal : Kamis, 2 Maret 2017
Waktu : 13.00 s/d 14.30 WIB
2. Pemaparan kegiatan yang telah dilaksanakan dalam perbaikan
penilaian mutu klinis
3. Pembahasan evaluasi dan rencana tindak lanjut
4. Penutup
Pimpinan Pertemuan : Ketua PMKP Puskesmas Sirah Pulau Padang
Notulis : Ani Siska, Am.Kep
Peserta : dihadiri oleh 16 orang anggota tim PMKP
HASIL PERTEMUAN :
1. Acara dibuka oleh ketua PMKP
2. Pemaparan kegiatan perbaikan yang telah dilakukan yaitu memasang pegangan bagi usila
pada kamar mandi pada bulan Februari 2017, membuat jalur kursi roda pada bulan April
2017, memasang tanda pada pintu kaca masuk Puskesmas pada bulan April, melakukan
pembacaan ulang dan ceklist pada resep pasien saat akan memberikan ke pasien,
pengusulan penambahan tenaga dokter dan dokter gigi tetap dan pelatihan tenaga
kesehatan agar sesuai kompetensi, melakukan sosialisasi 6 langkah cuci tangan dan
pengisian rekam medis secara rutin, unit yang kekurangan tenaga dibantu oleh profesi
lain, perbaikan rencana permintaan obat di Puskesmas dan Pustu
EVALUASI :
1. Pemasangan tanda pada pintu kaca yaitu tidak terjadi lagi kejadian menabrak pintu kaca
ketika pintu tertutup
2. Pembacaan ulang dan ceklist pada resep saat pemberian obat pada pasien yaitu tidak
terjadi lagi kekurangan pemberian obat pada pasien
3. Melakukan sosialisasi 6 langkah cuci tangan secara rutin yaitu petugas sudah lebih
memahami cara cuci tangan yang benar dan secara bertahap mengaplikasikan pada
pekerjaannya sehari-hari
4. Unit yang kekurangan tenaga sementara dibantu oleh tenaga dari profesi lain yaitu
pelayanan di unit tersebut berjalan lebih lancar
TINDAK LANJUT :
1. Telah mengajukan penambahan tenaga dokter
2. Telah dilakukan permintaan penambahan tenaga RM
3. Telah mengajukan penambahan tenaga dokter gigi

Mengetahui,
Sulasteri, SKM
NIP. 19640323 198401 2 001
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR
PESERTA RAPAT PUSKESMAS SIRAH PULAU PADANG
KECAMATAN SIRAH PULAU PADANG
KEGIATAN :
TANGGAL :

DINAS KESEHATAN

BULAN : Januari
1. BP UMUM Pemberian pelayanan Hanya 50 % Belum dilayaninya Kurangnya tenaga dokter Mengajukan permintaan tenaga dokter
adalah dokter 90 % pemberi layanan pasien pelayanan
adalah dokter umum seluruhnya
oleh dokter
2. RUANG GIGI Pemberian pelayanan pemberi layanan Pelayanan pasien Tidak adanya tenaga dokter gigi Mengajukan permintaan dokter gigi
adalah dokter gigi dokter gigi 0% gigi dilakukan oleh
100% perawat gigi
Penatalaksanaan Penatalaksanaan Pasien caries dentis Karena sarana alat caries dentis rusak Mengajukan usulan perbaikan alat
caries dentis sesuai caries dentis sesuai tidak dapat dilayani
SOP SOP 0%
3 LABORATORIUM Waktu tunggu hasil Waktu tunggu Waktu 1. Karena jumlah pasien pemeriksaan 1. Mengajuakan permintaan petugas
pemeriksaan BTA ≤ hasil pemeriksaan penyampaian hasil lab cukup banyak, sedangkan analis
2 jam 100 % BTA ≤ 2 jam 0 % ± 1x 24 jam petugas lab sedikit. 2. Mengajukan permintaan alay
2. Alat perhitungan hasil lab masih digital/alat yang lebih canggih
manual 3. Mengajukan pelatihan dalam
3. Petugas lab belum memenuhi pemeriksaan lab
kompetensi
Sulasteri, SKM
NIP. 19640323 198401 2 001
DINAS KESEHATAN

BULAN : Januari
1. BP UMUM Mengajukan permintaan tenaga dokter Endang Supriati Telah dilakukan permintaan penambahan
dokter
2. RUANG GIGI Mengajukan permintaan dokter gigi Endang Supriati Telah dilakukan permintaan penambahan
dokter gigi
Mengajukan usulan perbaikan alat Endang Supriati Telah dilakukan permintaan perbaikan
alat
3 LABORATORIUM 1. Mengajuakan permintaan petugas Syamsu Rizal 1. Sudah dilakukan permintaan
analis penambahan tenaga analis.
2. Mengajukan permintaan alay 2. Sudah dilakukan permintaan
digital/alat yang lebih canggih penambahan alat digital / alat yang
3. Mengajukan pelatihan dalam lebih canggih.
pemeriksaan lab 3. Sudah dilakukan permintaan
pelatihan dalam pemeriksaan lab .

Sulasteri, SKM
NIP. 19640323 198401 2 001
DINAS KESEHATAN

BULAN : Februari
oleh dokter
100% perawat gigi
SOP SOP 0%
3 LABORATORIUM Waktu tunggu hasil Waktu tunggu Waktu 1. Karena jumlah pasien 1. Mengajuakan permintaan petugas
pemeriksaan BTA ≤ hasil pemeriksaan penyampaian hasil pemeriksaan lab cukup banyak, analis
2 jam 100 % BTA ≤ 2 jam 0 % ± 1x 24 jam sedangkan petugas lab sedikit. 2. Mengajukan permintaan alay
kompetensi
Sulasteri, SKM
NIP. 19640323 198401 2 001
DINAS KESEHATAN

BULAN : Februari
1. BP UMUM Mengajukan permintaan tenaga dokter Endang Supriati Telah dilakukan permintaan penambahan dokter
2. RUANG GIGI Mengajukan permintaan dokter gigi Endang Supriati Telah dilakukan permintaan penambahan dokter gigi
Mengajukan usulan perbaikan alat Endang Supriati Telah dilakukan permintaan perbaikan alat
3 LABORATORIUM 1. Mengajuakan permintaan petugas Syamsu Rizal 1. Sudah dilakukan permintaan penambahan tenaga
analis analis.
2. Mengajukan permintaan alay 2. Sudah dilakukan permintaan penambahan alat
digital/alat yang lebih canggih digital / alat yang lebih canggih.
3. Mengajukan pelatihan dalam 3. Sudah dilakukan permintaan pelatihan dalam
pemeriksaan lab pemeriksaan lab .

Sulasteri, SKM
NIP. 19640323 198401 2 001
DINAS KESEHATAN

BULAN : Maret
oleh dokter
100% perawat gigi
SOP SOP 0%
3 LABORATORIUM Waktu tunggu hasil Waktu tunggu Waktu 1. Karena jumlah pasien 1. Mengajuakan permintaan petugas
pemeriksaan BTA ≤ hasil pemeriksaan penyampaian hasil pemeriksaan lab cukup banyak, analis
2 jam 100 % BTA ≤ 2 jam 0 % ± 1x 24 jam sedangkan petugas lab sedikit. 2. Mengajukan permintaan alay
kompetensi
Sulasteri, SKM
NIP. 19640323 198401 2 001
DINAS KESEHATAN

BULAN : Januari
1. BP UMUM Mengajukan permintaan tenaga dokter Endang Supriati Telah dilakukan permintaan penambahan
dokter
2. RUANG GIGI Mengajukan permintaan dokter gigi Endang Supriati Telah dilakukan permintaan penambahan
dokter gigi
Mengajukan usulan perbaikan alat Endang Supriati Telah dilakukan permintaan perbaikan
alat
3 LABORATORIUM 1. Mengajuakan permintaan petugas Syamsu Rizal 1. Sudah dilakukan permintaan
analis penambahan tenaga analis.
2. Mengajukan permintaan alay 2. Sudah dilakukan permintaan
digital/alat yang lebih canggih penambahan alat digital / alat yang
3. Mengajukan pelatihan dalam lebih canggih.
pemeriksaan lab 3. Sudah dilakukan permintaan
pelatihan dalam pemeriksaan lab .

Sulasteri, SKM
NIP. 19640323 198401 2 001
DINAS KESEHATAN
IDENTIFIKASI KTD, KTC, KPC DAN KNC
NO IDENTIFIKASI KTD KTC KP KNC

C
1. Persiapan irasional 
2. Kesalahan pemberian obat 
3. Kesalahan dosis obat 
4. Kesalahan pembacaan resep 
5. Insiden salah pemberian obat kepada pasien 
6. Ketersediaan obat yang tidak lengkap 
7. Obat tanpa label waktu expired 
8. Tertusuk jarum 
9. Reaksi obat 
10. Syok anafilatik 
11. Salah identitas namun disadari sebelum dilakukan tindakan 
12. Salah penulisan resep namun disadari sebelum diberikan 

kepada pasien
13. Lantai licin 
14. Kesalahan penyampaian hasil pemeriksaaan 
Mengetahui,
Sulasteri, SKM
NIP. 19640323 198401 2 001
DINAS KESEHATAN
LAPORAN KASUS KTD, KTC, KPC DAN KNC DI UNIT PELAYANAN OBAT
BULAN : Februari
No Nama Pasien No RM Alamat Tanggal KTD KTC KPC KNC Ket
1 Varel 050379 SPP 01-02-17  Krg
pemberian
salep kulit

Sulasteri, SKM
NIP. 19640323 198401 2 001
DINAS KESEHATAN
LAPORAN KASUS KTD, KTC, KPC DAN KNC
No Identifikasi Masalah Analisis Tindak Lanjut Ket

1 Kekurangan pemberian obat Kurang telitinya telah dilakukan
salep kulit pada pasien “V” saat pembacaan pembacaan ulang dan
resep obat pada ceklist pada resep pasien
pasien “V” saat akan memberikan
KASUS KTD obat ke pasien
Tulisan terlalu dipanggil lagi pasien “V”
kebawah jadi dan obat diberikan
tidak terbaca

Sulasteri, SKM
NIP. 19640323 198401 2 001
KEPUTUSAN
NOMOR : 800/ 211/PKM-SPP/KEP/I/2017
TENTANG
PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN, KEJADIAN TIDAK CEDERA,

KEJADIAN POTENSIAL CEDERA, DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA
Menimbang : a. bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kloinis dan

keselamatan pasien tenaga klinis wajib berperan aktif dalam
pelaksanaannya;
b. bahwa untuk melaksanakan tanggung jawab tersebut, perlu ditetapkan

penanganan terhadap kejadian tidak diharapkan, kejadian potensial,
cedera dan kejadian nyaris cedera ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Pimpinan Puskesmas Sirah Pulau Padang
tentang melakukan identifikasi dokumentasi dan pelaporan kasus
kejadian tidak diharapkan, kejadian tidak cedera, kejadian potensial
cedera dan kejadian nyaris cedera;
Mengingat : 1.
Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentan Tenaga Kesehatan;
2.
Kemenkes No. 128/Men.Kes/SK/II/2014 tentang Kebijakan dasar
Puskesmas;
3.
Kemenkes No. 129/Men.Kes/SK/II/2014 tentang standar minimal
rumah sakit;
4.
Permenkes No. 1691/MENKES/PER/III/2011 tentang keselamatan
pasien rumah sakit;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Penangganan kejadian tidak diinginkan, kejadian potensial cedera,
kejadian nyaris cedera dilaksanakan sesuai SOP penanganan kejadian
tidak diinginkan, kejadian potensial cedera, kejadian nyaris cedera ;
KEDUA : SOP penanganan kejadian tidak diinginkan, kejadian potensial cedera,

kejadian nyaris cedera yang dimaksud dalam dictum pertama
sebagaimana terlampir;
KETIGA : Kewajiban untuk melaksanakan penanganan kejadian tidak diinginkan,

kejadian potensial cedera, kejadian nyaris cedera merupakan tanggung
jawab tim peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien di
puskesmas;

PIMPINAN PUSKESMAS
SIRAH PULAU PADANG
SULASTERI

MutuKlinis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

MutuKlinis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB IX

TENAGA KLINIS BERPERAN AKTIF DALAM PROSES PENINGKATAN

ELEMEN DOKUMEN TELUSUR KETERANGAN

KEWAJIBAN SEMUA PRATIKSI KLINIS BERPERAN AKTIF DALAM UPAYA

PIMPINAN PUSKESMAS SIRAH PULAU PADANG,

b. bahwa untuk melaksanakan tanggung jawab tersebut, tenaga klinis

KEDUA : Setiap tenaga klinis harus memperhatikan keselamatan pasien dalam

Ditetapkan di Sirah Pulau Padang

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

Sirah Pulau Padang, 01 November 2016

Sehubungan dengan akan diadakannya Upaya Peningkatan Mutu Layanan

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian Saudara diucapkan

PIMPINAN PUSKESMAS SIRAH PULAU PADANG

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

Kegiatan : Pertemuan Perencanaan dan Evaluasi Mutu Klinis, Kewajiban semua

Hari / Tanggal : Sabtu, 5 November 2016

Waktu : 08.30 WIB s/d Selesai

Tampat : Puskesmas Sirah Pulau Padang

Pimpinan Pertemuan : Pimpinan Puskesmas Sirah Pulau Padang

Notulis : Ani Siska, Am.Kep

Peserta : dihadiri oleh seluruh staf Puskesmas Sirah Pulau Padang

RENCANA TINDAK LANJUT

Sirah Pulau Padang, 2 Maret 2017

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

PELAKSANAAN KEGIATAN PERBAIKAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

NO UNIT PERENCANAAN MASALAH ANALISIS TINDAK LANJUT

Sirah Pulau Padang, 8 Februari 2017

PENETAPAN INDIKATOR MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

PIMPINAN PUSKESMAS SIRAH PULAU PADANG,

b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a, agar

Ditetapkan di Sirah Pulau Padang

Daftar Lampiran : Surat Keputusan Pimpinan

PEMILIHAN DAN PENETAPAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

No Jenis Pelayanan Indikator Standar

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

Sirah Pulau Padang, 01 November 2016

Sehubungan dengan akan diadakannya Penetapan Indikator Mutu Layanan

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian Saudara diucapkan

PIMPINAN PUSKESMAS SIRAH PULAU PADANG

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

Kegiatan : Rapat Penetapan Indikator Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan

Hari / Tanggal : Senin, 23 Januari 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai

Tampat : Puskesmas Sirah Pulau Padang

Pimpinan Pertemuan : Pimpinan Puskesmas Sirah Pulau Padang

Notulis : Indah Andriani, Am.Kep

Peserta : dihadiri oleh 20 orang

RENCANA TINDAK LANJUT

Sirah Pulau Padang, 23 Januari 2017

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

LAPORAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

LAPORAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

LAPORAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS

NO UNIT TINDAK LANJUT PETUGAS MONITORING HASIL

Sirah Pulau Padang, 3 Februari 2017

ANALISIS DAN TINDAK LANJUT MUTU LAYANAN KLINIS

FORMULASI INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS

NO JENIS INDIKATOR STANDAR FORMULASI

2. Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi Tersedia Tersedia

Sirah Pulau Padang, 3 Februari 2017