PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEKURUN
Jl. Taman Wisata Way Rarem Km 14 Desa Pekurun Kec, Abung Pekurun
Kode Pos 34852,  082380938439
E-mail : puskesmaspekurun291@yahoo.co.id

Nomor : Kepada Yth,

445/46A/P.33201/14-LU/2018 Kepala Puskesmas Madukoro
Perihal : Surat Permohonan Di-
Lampiran : - Tempat

Dengan Hormat,

Dalam rangka Meningkatkan Mutu kinerja Puskesmas masa dengan ini kami
memohon kesediaan Bapak/Ibu Kepala Puskesmas Madukoro untuk bersedia
memberikan izin kepada kemi untuk melaksanakan Kaji Banding di Puskesmas
Maadukoro,

Yang akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Kamis, 1 Maret 2018

Pukul : 09.00 WIB s.d Selesai

Tempat : Puskesmas Madukoro

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Pekurun, 26 Februari 2018

Kepala Puskesmas,

Ns. Eva Karmila Sari, S.kep, M.kes

Nip.197606162006042033
 NOTULEN

Kegiatan : Evaluasi dan pengembangan standar

pelayanan kesehatan

Hari/Tanggal : Kamis, 1 Maret 2018

Waktu : 09.00 WIB

Tempat : Aula Puskesmas Madukoro

Acara : Kaji banding peningkatan kinerja dan Akreditasi

puskesmas tahun 2018

Pimpinan pertemuan : Kepala Puskesmas Madukoro

Notulen : Oktalina A.Md.Keb

Peserta : Kabid Yankes, Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

Pokja, Pelaksana program, dan Tim Pendamping Akreditasi

Hasil pertemuan : Kaji banding diterima di Puskesmas Madukoro oleh

Kepala Puskesmas Hj. Sri Mustika, S.ST, M.Kes pada jam 09.30 WIB. Hasil KAJI
banding di Puskesmas Madukoro sebagai berikut :

1. Manajemen Puskesmas yang berjalan dengan baik

2. Konsultasi Puskesmas dengan Dinkes
3. Kerjasama/ MOU denga instansi lain
4. Pelatihan penanggulangan kebakaran oleh BPMD
5. Promosi kesehatan dalam gedung melalui audio/rekaman yang diputar
selama jam kerja
6. Hal-hal yang harus diperhatikan didalam gedung puskesmas adalah :
a. Penataan ruangan puskesmas sesuai Permenkes 75 Tahun 2014
b. Melakukan kalibrasi alat kesehatan, pemeliharaan alkes, inventaris
alkes dan sterilisasi alkes
c. Menyiapkan lemari, lemari narkotik, stelling gedung obat
 d. Menyiapkan sampah medis dan non medis
7. Dokumen prasurvey yang diperlukan antara lain :
a. Profil Puskesmas
b. Penilaian kinerja tahun terakhir
c. Self assesment terakhir
d. Daftar isian
e. Surat pernyataan Kepala Puskesmas
8. Penilaian survey oleh surveyor dilakukan selama 3 hari, dengan melihat
dokumen di puskesmas dan telusur ke sasaran puskesmas
9. Hal-hal yang perlu diperhatikan antara lain :
a. Luas wilayah, desa dan jumlah KK harus dihafalkan
b. Visi dan Misi, tata nilai kultur budaya harus dihafalkan
c. Untuk pokja UKM pendokumentasian setiap kegiatan sangatlah
penting
d. Lokakarya Mini puskesmas, rapat, pertemuan yang dilakukan
dipuskesmas harus ada spanduk, daftar hadir, undangan dan
notulen
e. Lakukan briefing cuci tangan pakai sabun dan menghafal visi dan
misi, tata nilai puskesmas
f. Survey kebutuhan masyarakat benar-benar kita laksanakan dan kita
galli dari massyarakat yang menjadi sasaran pokja UKM
g. Melakukan survey tingkat desa, survey mawas diri dan musyawarah
masyarakat desa serta survey kepuasan pasien
h. Kegiatan-kegiatan yang ditampilkan diharapkan yang dapat mencapai
kinerja 100%
i. Self assesment dilakukan minimal 4 kali di puskesmas sampai
dengan dilakukan penilaian oleh komisi akreditasi
j. Melakukan konsultasi ke Rumah Sakit (PMKP)
k. Spilkid ke LabKesDa mengenai tata cara pelaksanaan laboratorium
dan penanganan limbah laboratorium
l. Pendaftaran harus terbuka atau tampak oleh pengunjung
m. Apotek harus ada 2 loket dengan di cap oleh apoteker atau petugas
farmasi
n. Harus ada ruang sterilisasi khusus
o. Harus ada pegangan bagi lansia dan penyandang disabilitas
p. Toilet tidak boleh dibedakan antara petugas dan pengunjung hanya
dibedakan peruntuknya untuk laki-laki dan perempuan
q. Buat jalur evakuasi dan titik kumpul evakuasi
r. Tersedia APAR di Puskesmas

Mengetahui, Notulen,
Kepala Puskesmas Pekurun

Ns. Eva Karmila Sari, S.kep, M.kes Oktalina, A.Md.Keb

Nip.197606162006042033 198910242017050001
 KERANGKA ACUAN KAJI BANDING

PUSKESMAS PEKURUN

1. PENDAHULUAN
Tentukan masyarakat dalam mendapatkan pelayanan kesehatan yang
aman dan bermutu menjadi salah satu daya pacu Puskesmas untuk berlomba
dalam memperoleh pengakuan bagi kualitas pelayanan kesehatan yang
diberikan. Akreditasi Puskesmas merupakan pengakuan yang diberikan oleh
lembaga independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh menteri
setelah memenuhi standar akreditasi yang berlaku berdasarkan rekomendasi
surveyor pada survey akreditasi dilapangan.
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
akreditasi puskesmas adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian
dokumen pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi
akreditasi puskesmas dianggap penting karena dokumen merupakan acuan
kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan,
serta bagian dari salah satu persyaratan akreditasi puskesmas. Dengan adanya
sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi dapat berjalan
sesuai dengan komitmen bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang
optimal.

2. LATAR BELAKANG
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan puskesmas,sistem
akreditasi puskesmas yang mengacu pada pelayanan berfokus pada pasien
atau sasaran kegiatan serta kesinambungan pelayanan dan manjadikan
keselamatan pasien sebagai standar utama.

Puskesmas Pekurun adalah salah satu puskesmas yang akan ikut

penilaian akreditasi oleh karena itu akan melakukan kaji banding ke
Puskesmas Madukoro sebegai bahan pembelajaran mengenai peningkatan
 Mutu dan Akreditasi untuk diterapkan dalam proses peningkatan mutu dan
akreditasi di Puskesmas Pekurun.
3. TUJUAN
a. Umum
Menggali dan melihat langsung pelayanan di Puskesmas Madukoro dan
mempelajari tentang menyusun kelengkapan pedoman tata naskah dan
sistem pelaporan.

b. Khusus
- Melakukan survey fisik berkaitan dengan kegiatan yang ada di
Puskesmas
- Melakukan Dokumentasi berkaitan dengan kegiatan- kegiatan
Puskesmas yang dapat meningkatkan cakupan
- Mengetahui hambatan-hambatan dalam pelaksanaan kegiatan serta
pemecahan masalah.

4. KEGIATAN
Melakukan kaji banding proses pencapaian kinerja melalui kegiatan
a. Wawancara dengan pihak Puskesmas Madukoro
b. Melakukan survey fisik berkaitan dengan pelayanan
c. Melakukan pendokumentasian.

5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Kegiatan :
a. Melakukan kunjungan ke lokasi Puskesmas Madukoro
b. Penerimaan di Puskesmas Madukoro di Aula Puskesmas Madukoro
c. Ramah tamah dengan tim Puskesmas di lokasi kaji banding
d. Peninjauan dokumentasi pada masing-masing Pelayanan
e. Identifikasi potensi dan hambatan pelaksanaan kegiatan di Puskesmas
Madukoro dan Puskesmas Pekurun
f. Diskusi kelompok tim kaji banding dan tim Puskesmas Madukoro
g. Penutup
6. SASARAN
14 orang staf Puskesmas Pekurun (Pemegang program dan kegiatan).
7. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Hari/Tanggal : Kamis, 1 Maret 2018

8. EVALUASI PELAKSANAAN DAN KEGIATAN PELAPORAN

Evaluasi dilakukan oleh tim Puskesmas terhadap ketetapan pelaksanaan
kegiatanapakah sesuai jadwal pada saat persiapan dan pelaksanaan kegiatan.
Laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan haruss disusun pada akhir kegiatan
oleh tim Puskesmas Pekurun kepada Kepala Puskesmas.

9. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Tim akreditasi puskesmas harus membuat laporan tiap kegiatan paling
lambat 1 minggu setelah pelaksanaan kaji banding.
Tim Puskesmas Pekurun harus melakukan evaluasi terhadap keseluruhan
pelaksanaan kegiatan pada setiap program kerja (Pokja), dan melaporkan
keseluruhan kegiatan dan evaluasinya paling lambat 1 bulan setelah kaji
banding selesai dilakukan.

Pekurun, 26 Februari 2018

Kepala Puskesmas Pekurun,

Ns. Eva Karmila Sari, S.kep, M.kes

Nip.197606162006042033
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

KAJI BANDING PENINGKATAN KINERJA DAN AKREDITASI

PUSKESMAS

PUSKESMAS PEKURUN KECAMATAN ABUNG PEKURUN

TIM KAJI BANDING

Ns. Eva Karmika Sari, S.Kep, M.Kes

Ns. Riwan, S.Kep
Purwanti, S.ST
Rusmiyati, S.ST
M.Dais, S.Kep
Khomsul Khairi, S.Kep
Iis Indriani, AMKG
Oktalina, A.Md.Keb
Akbar Cholidin, A.Md.Kep
Yuli Ernawati, A.Md.Kep
Meike Christy A.Md.KL
Yuliana Antika Sapitri, A.Md.Keb
Dewi Safitri
Alwan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA

 TAHUN 2018

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEKURUN
Jl. Taman Wisata Way Rarem Km 14 Desa Pekurun Kec, Abung Pekurun
Kode Pos 34852, ' 082380938439
E-mail : puskesmaspekurun291@yahoo.co.id

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr.Wb

Akreditasi Puskesmas merupakan sebuah pengakuan yang diberikan oleh

lembaga independent penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh Mentri
setelah memenuhi standar akreditasi yang berlaku berdasarkan rekomendasi
surveiyor pada survei akreditasi di lapangan.

Kaji banding peningkatan kinerja dan akreditasi puskesmas merupakan salah

satu evaluasi dan pengembangan standar pelayanan kesehatan serta
kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas
ke puskesmas lainnya.

Puskesmas Pekurun adalah salah satu puskesmas yang akan mengikuti

penilaian akreditasi oleh karena itu melakukan kaji banding ke Puskesmas
Madukoro sebagai bahan pembelajaran mengenai peningkatan Mutu dan
Akreditasi untuk ditetapkan dalam proses peningkatan mutu dan proses
penilaian akreditasi di Puskesmas Pekurun.

Demikian kata pengantar dari kami selaku pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas Pekurun kecamatan Abung Pekurun.

Wassalamualaikum Wr.Wb

Pekurun, 1 Maret 2018

Mengetahui,
Penanggung Jawab
Kepala Puskesmas Pekurun Upaya Kesehatan Masyarakat
 M.Dais S.Kep
Ns. Eva Karmila Sari, S.kep, M.kes
19750520 200604 1 014
Nip.197606162006042033

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Kegiatan :Evaluasi dan pengembangan standar pelayanan kesehatan

Hari/Tanggal :Kamis, 01 Maret 2018

Waktu :09.00 WIB

Tempat :Aula Puskesmas Pekurun

Acara :Kaji banding peningkatan kinerja dan akreditasi puskesmas tahun

2018

Hasil Pertemua :

Kaji banding diterima oleh Kepala Puskesmas Madukoro Hj.Sri Mustika, S.ST,
M.Kes pada jam 09.30 WIB. Hasil kaji banding sebagai berikut :

1. Manajemen puskesmas yang berjalan dengan baik

2. Adanya konsultasi dengan Dinas Kesehatan dan pihak-pihak terkait
yang ada di Kotabumi
3. Kerjasama MOU dengan Instansi lainnya
4. Melakukan pelatihan penanggulangan kebakaran oleh BPMD
5. Promosi kesehatan dalam gedung melalui audio/rekaman yang diputar
selama jam kerja
6. Hal-hal yang harus diperhatikan didalam gedung puskesmas adalah :
e. Penataan ruangan puskesmas sesuai Permenkes 75 Tahun 2014
f. Melakukan kalibrasi alat kesehatan, pemeliharaan alkes, inventaris
alkes dan sterilisasi alkes
g. Menyiapkan lemari, lemari narkotik, stelling gedung obat
h. Menyiapkan sampah medis dan non medis
7. Dokumen prasurvey yang diperlukan antara lain :
f. Profil Puskesmas
g. Penilaian kinerja tahun terakhir
h. Self assesment terakhir
i. Daftar isian
 j. Surat pernyataan Kepala Puskesmas
8. Penilaian survey oleh surveyor dilakukan selama 3 hari, dengan melihat
dokumen di puskesmas dan telusur ke sasaran puskesmas
9. Hal-hal yang perlu diperhatikan antara lain :
s. Luas wilayah, desa dan jumlah KK harus dihafalkan
t. Visi dan Misi, tata nilai kultur budaya harus dihafalkan
u. Untuk pokja UKM pendokumentasian setiap kegiatan sangatlah
penting
v. Lokakarya Mini puskesmas, rapat, pertemuan yang dilakukan
dipuskesmas harus ada spanduk, daftar hadir, undangan dan
notulen
w. Lakukan briefing cuci tangan pakai sabun dan menghafal visi dan
misi, tata nilai puskesmas
x. Survey kebutuhan masyarakat benar-benar kita laksanakan dan kita
galli dari massyarakat yang menjadi sasaran pokja UKM
y. Melakukan survey tingkat desa, survey mawas diri dan musyawarah
masyarakat desa serta survey kepuasan pasien
z. Kegiatan-kegiatan yang ditampilkan diharapkan yang dapat mencapai
kinerja 100%
aa.Self assesment dilakukan minimal 4 kali di puskesmas sampai
dengan dilakukan penilaian oleh komisi akreditasi
bb. Melakukan konsultasi ke Rumah Sakit (PMKP)
cc. Spilkid ke LabKesDa mengenai tata cara pelaksanaan laboratorium
dan penanganan limbah laboratorium
dd. Pendaftaran harus terbuka atau tampak oleh pengunjung
ee. Apotek harus ada 2 loket dengan di cap oleh apoteker atau petugas
farmasi
ff. Harus ada ruang sterilisasi khusus
gg.Harus ada pegangan bagi lansia dan penyandang disabilitas
hh. Toilet tidak boleh dibedakan antara petugas dan pengunjung
hanya dibedakan peruntuknya untuk laki-laki dan perempuan
ii. Buat jalur evakuasi dan titik kumpul evakuasi
jj. Tersedia APAR di Puskesmas

Setelah pelaksanaan kaji banding dilakukan evaluasi dengan membandingkan

instrument kaji banding Upaya Kesehatan Masyarakat yang telah dibuat
sebelum pelaksanaan kegiatan kaji banding.

PENCAPAIAN PENCAPAIAN
NO JENIS UPAYA KEGIATAN PUSKESMAS PUSKESMAS
PEKURUN MADUKORO
1 KIA/KB
2 Gizi
3 P2P
4 Kesling
5 Promkes
Selanjutnya dilakukan evaluasi perbaikan kinerja Upaya Kesehatan
Masyarakat sesuai kaji banding.

NO KEGIATAN HASIL EVALUASI

1
2
3
4
5
6
7

Demikian laporan singkat hasil pelaksanaan kaji banding yang dilaksanakan

oleh Puskesmas Pekurun.

Mengetahui, Pekurun, 1 Maret 2018

Penanggung Jawab
Kepala Puskesmas Pekurun
Upaya Kesehatan Masyarakat

Ns. Eva Karmila Sari, S.kep, M.kes M.Dais S.Kep

19750520 200604 1 014
Nip.197606162006042033