FORM SKP JA/JF (MODEL DASAR)

Unit Organisasi: …………………………..

PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL
JABATAN
UNIT KERJA
NO RENCANA KINERJA ATASAN
LANGSUNG YANG
DIINTERVENSI

(1) (2)

A. KINERJA UTAMA
1 Terpenuhinya jenis UKM dan
UKP sesuai standar

2
B. KINERJA TAMBAHAN
-

1
 Periode Penilaian: ……..(bulan)……. sampai
PEGAWAI YANG DINILAI
Surya Bakti, S.Kep., Ners
19790531 201406 1 002
Pengatur Tk. I/ Iid
Perawat Mahir
Puskesmas Kemranjen I
RENCANA KINERJA ASPEK

(3) (4)

Terlaksananya pengkajian asuhan Kuantitas

keperawatan,individu, keluarga dan komunitas
sesuai dengan standar
Kualitas

Waktu

Pasien mendapatkan layanan keperawatan Kuantitas

sesuai standar

Kualitas

Waktu

Peningkatan kompetensi profesi Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas
 Kualitas

Waktu

Menjadi anggota satgas covid di wilayah kec. Kuantitas

Ajibarang

Kualitas

Waktu

Pegawai yang Dinilai,

Surya Bakti, S.Kep., Ners

NIP. 19790531 201406 1 002
de Penilaian: ……..(bulan)……. sampai dengan……. (bulan)….. Tahun 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL
JABATAN
UNIT KERJA
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU

(5)

Jumlah pasien yang dianamnesa

Tingkat kesalahan tindakan anamnesa

Waktu yang dibutuhkan untuk tindakan anamnesa

Jumlah pasien yang dilayani

Tingkat kesalahan tindakan keperawatan

Waktu yang dibutuhkan untuk tindakan keperawatan

Jumlah kegiatan seminar yang diikuti

Tingkat kesesuaian seminar dengan profesi

Waktu pelaksanaan

Jumlah diklat yang diikuti

Tingkat kesesuaian diklat dengan profesi

Waktu pelaksanaan

Jumlah pemantauan pasien covid

lan)….. Tahun 2021
I KINERJA
dr. Arif Sugiono
19831206 201001 1 015
Pembina / IVa
Kabid Yankes
Dias Kesehatan
TARGET

(6)

300 pasien

3%

5 menit

400 pasien

3%

15 menit

1 kegiatan

100%

6 bulan

1 kegiatan
 100%

6 bulan

Purwokerto, (tanggal, bulan,

tahun)
Pejabat Penilai,

dr. Arif Sugiono

NIP. 19831206 201001 1 015
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Yuli Asmani, A.Md Keb

NIP : 197407172005012010

No Tanggal Uraian

1 2 3

1 04 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Juni 2021 =

30 Juni 2021 85.13 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan = 80.00 (Baik)
Integritas = 80.00 (Baik)
Komitmen = 80.00 (Baik)
Disiplin = 80.00 (Baik)
Kerjasama = 80.00 (Baik)
Kepemimpinan = (Buruk)
Jumlah = 400
Nilai Rata-rata = 80.00 (Baik)
ERILAKU PNS

Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
4

Kepala Bidang Kesehatan

Masyarakat

Agus Nugroho, S.IP.,M.Kes

NIP 19671028 198803 1 006
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JA/JF)

Periode Penilaian : 1 Juli s.d Desember 2021

DINAS KESEHATAN

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama Rima Octaviana Mulyono, A.Md Keb Nama Agus Nugroho, SKM, S.IP .
NIP 198910032011012004 NIP 196710281988031006
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda /III a Pangkat/Gol Ruang Pembina / IV a
Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan/Mahir Jabatan Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
Unit Kerja Puskesmas Purwokerto Utara II Unit Kerja Dinas Kesehatan
TARGET
RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
YANG DI INTERVENSI Min

(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA
Jumlah Layanan Kesehatan Ibu sesuai dengan standar
Layanan Kesehatan Ibu Kuantitas 376
Layanan Usaha Kesehatan Masyaraakat Persentase Layanan Kesehatan Ibu sesuai standar
1 (UKM) dan Usaha Kesehatan Perorangan Kualitas 90
(UKP) dilaksanakjan sesuai SOP
Ketepatan waktu Layanan Kesehatan Ibu sesuai
Waktu dengan standar 6
Jumlah Layanan Asuhan Kesehatan Anak sesuai
Kuantitas standar 460
Persentase Layanan Asuhan Kesehatan Anak sesuai
2 Layanan Asuhan Kesehatan Anak Kualitas standar 90
Ketepatan waktu Layanan Asuhan Kesehatan Anak
Waktu 6

Layanan Kesehatan Perempuan Jumlah Layanan Kesehatan Perempuan dan

dan Repruduksi Perempuan & Kuantitas Repruduksi Perempuan & Keluarga Berencana (KB) 340
Keluarga Berencana (KB)
3
Kualitas Persentase Jumlah balita yang mendapatkan 90
pelayanan kesehatan
Ketepatan waktu sesuai standar
penyelesaian pelayanan
Waktu 6
Layanan kebidanan Komunitas Jumlah Pelayanan kebidanan komunitas 290
Persentase jumlah Pelayanan kebidanan komunitas
4 90
Ketepatan waktu penyelesaian pelayanan 6
5 Layanan Pengelolaan
Inovasi Kebidanan Kuantitas Jumlah Layanan
Ketepatan Inovasi
Layanan Kebidanan
Inovasi Kebidanan
7 G
12 Waktu
Kuantitas AH
Jumlah Layanan Pengelolaan Kebidanan 50
6
34
Kebidanan
B. KINERJA TAMBAHAN
Vaksinator
Kuantitas Jumlah kegiatan vaksinasi covid-19 yang 6
dilaksanakan

Kualitas Persentase pelaksanaan kegiatan vaksinasi covid-19 90

1a di puskesmas
Ketepatan waktu penyelesaian vaksinasi covid-19 di
puskesmas
Waktu 6

1b Kuantitas -

Purwokerto, 1 Juli 2021

Pengelola Kinerja,

Agus Nugroho, SKM, S.IP

NIP.'196710281988031006
NISIASI / MODEL DASAR
RAN KINERJA PEGAWAI (JA/JF)

PEJABAT PENILAI KINERJA

TARGET Satuan
Max / Single
Rate
(6)

376 Laporan hasil kajian

100 %

6 bulan

460 Laporan hasil kajian

100 %

6 bulan

340 Laporan hasil kajian

100 %
6 bulan
290 Laporan hasil kajian

100 %

6 bulan
52
6
35 Laporanbulan
hasil
- kajian

6 Kegiatan

100 %

6 bulan

4 -
 PENILAIAN SKP JA/JF
NAMA INSTANSI DINAS KESEHATAN
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINER
Nama : Rima Octaviana Mulyono, A.Md Keb Nama : dr.Novita Sabjan.,MM
NIP : 198910032011012004 NIP : 197301112006042006
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda /III a Pangkat/Gol Ruang : Pembina/IV a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan/Mahir Jabatan : Kabid Kesehatan
Masyarakat
Unit Kerja : Puskesmas Purwokerto Utara II Unit Kerja : Dinas Kesehatan
TARGET
RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA MAX /
NO ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI KONDISI
LANGSUNG KINERJA MIN Single Single Range
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

A. KINERJA UTAMA

KUANTITAS Jumlah Layanan Kesehatan Ibu 376 376 376 NORMAL 0.0% 100.0%
sesuai dengan standar

Layanan Usaha Kesehatan

Masyaraakat (UKM) dan
1 Layanan KUALITAS Persentase Layanan Kesehatan
Usaha Kesehatan 90 100 90 NORMAL 0.0% 100.0%
Kesehatan Ibu Ibu sesuai standar
Perorangan (UKP)
dilaksanakjan sesuai SOP
Ketepatan waktu Layanan
WAKTU Kesehatan Ibu sesuai dengan 6 6 6 NORMAL 0.0% 100.0%
standar

Jumlah Layanan Asuhan

KUANTITAS Kesehatan Anak sesuai 460 460 464 NORMAL 0.0% 100.9%
standar

2 Layanan Asuhan KUALITAS Persentase Layanan Asuhan

90 100 90 NORMAL 0.0% 100.0%
Kesehatan Anak Kesehatan Anak sesuai standar

WAKTU Ketepatan waktu Layanan

6 6 6 NORMAL 0.0% 100.0%
Asuhan Kesehatan Anak

Jumlah Layanan Kesehatan

KUANTITAS Perempuan dan Repruduksi 340 340 341 NORMAL 0.0% 100.3%
Perempuan & Keluarga
Layanan Berencana (KB)
Kesehatan
Perempuan dan Persentase Jumlah balita yang
3 Repruduksi KUALITAS mendapatkan pelayanan 90 100 90 NORMAL 0.0% 100.0%
Perempuan & kesehatan sesuai standar
Keluarga
Berencana (KB)
WAKTU Ketepatan waktu penyelesaian
6 6 6 NORMAL 0.0% 100.0%
pelayanan

KUANTITAS Jumlah Pelayanan kebidanan 290 290 288 NORMAL 0.0% 99.3%
komunitas

Layanan
4 kebidanan KUALITAS Persentase jumlah Pelayanan
90 100 90 NORMAL 0.0% 100.0%
Komunitas kebidanan komunitas

WAKTU Ketepatan waktu penyelesaian

Terlaksananya 6 6 6 NORMAL 0.0% 100.0%
pelayanan
Pengelolaan
8 H KUANTITAS Jumlah kegiatan
Ketepatan waktu pelayanan
penyelesaian
12 0 Pelayanan
0 WAKTU 50
6 36
6 36
6 NORMAL
NORMAL 0.0%
0.0% 100.0%
100.0%
kebidanan
pelayanan
Nilai Kinerja Utama Kebidanan
Komunitas

Jumlah kegiatan vaksinasi

KUANTITAS 6 6 6 NORMAL 0.0% 1
covid-19 yang dilaksanakan

Persentase pelaksanaan
1a 0 Vaksinator KUALITAS kegiatan vaksinasi covid-19 di 90 100 100 NORMAL 0.0% 1
puskesmas
1a 0 Vaksinator

Ketepatan waktu penyelesaian

WAKTU vaksinasi covid-19 di 6 6 6 NORMAL 0.0% 1
puskesmas

1b 0 0 KUANTITAS 0 - 0 NORMAL 0 0

Nilai Kinerja Tambahan

Nilai SKP

PNS YANG DINILAI

Rima Octaviana Mulyono, A.Md Keb

(NIP)
NILAIAN SKP JA/JF

PEJABAT PENILAI KINERJA

CAPAIAN
RENCANA Metode
KATEGORI KINERJA
CAPAIAN Cascasding Nilai
CAPAIAN KATEG
IKI (KU) /Bobot Tertimbang
IKI ORI NILAI
(KT)
(9) (10) (11) (12) (13) (14)

100% Baik

100% Baik Baik 100 Direct 100.0

100% Baik

Sangat
101%
Baik

100% Baik Baik 100 Direct 100.0

100% Baik

100% Baik

100% Baik Baik 100 Direct 100.0

100% Baik

99% Cukup

100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0

100% Baik

100%
100% Baik
Baik Baik
Baik 100
100 DIRECT
DIRECT
100.0

100% Baik

100% Baik Baik 100 4 3.2

 Baik 100 4

100% Baik

Sangat
0%
Kurang
3.20
103.2

Puwokerto, 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI

dr.Novita Sabjan.,MM
NIP.'196710281988031006
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Agus Nugroho, SKM, S.IP NAMA Rima Octaviana Mulyono, A.Md Keb
NIP 196710281988031006 NIP 198910032011012004
PANGKAT/GOL Pembina / IV a PANGKAT/GOL Penata Muda /III a
JABATAN Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat JABATAN Bidan Pelaksana Lanjutan/Mahir
UNIT KERJA Dinas Kesehatan UNIT KERJA Puskesmas Purwokerto Utara II
TANGGAL PENILAIAN 30 Juni 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 82.00 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 80.00 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)
2. Integritas 80.00 (Baik)
3. Komitmen 80.00 (Baik)
4. Disiplin 80.00 (Baik)
5. Kerjasama 80.00 (Baik)
6. Kepemimpinan
NILAI PRESTASI 81.20
. Purwokerto, 30 JUNI 2021
PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KERJA

Rima Octaviana Mulyono, A.Md Keb Agus Nugroho, SKM, S.IP

NIP.197807302005012009 NIP.196710281988031006
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA dr.Novita Sabjan.,MM NAMA Rima Octaviana Mulyono, A.Md Keb
NIP 197301112006042006 NIP 198910032011012004
PANGKAT/GOL Pembina/IV a PANGKAT/GOL Penata Muda /III a
JABATAN Kabid Kesehatan Masyarakat JABATAN Bidan Pelaksana Lanjutan/Mahir
UNIT KERJA Dinas Kesehatan UNIT KERJA Puskesmas Purwokerto Utara II
TANGGAL 31 Desember 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 103.20 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 99.60 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 100.00 (Baik)
2. Integritas 100.00 (Baik)
3. Komitmen 100.00 (Baik)
4. Disiplin 100.00 (Baik)
5. Kerjasama 98.00 (Baik)

NILAI KINERJA PNS 102.12

C.IDE BARU -
NILAI AKHIR 102.12

Purwokerto, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Rima Octaviana Mulyono, A.Md Keb dr.Novita Sabjan.,MM

NIP.'197407172005012010 NIP.'197301112006042006
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Rima Octaviana Mulyono, A.Md Keb NAMA dr.Novita Sabjan.,MM
NIP 198910032011012004 NIP 197301112006042006
PANGKAT/GOL Penata Muda /III a PANGKAT/GOL Pembina/IV a
JABATAN Bidan Pelaksana Lanjutan/Mahir JABATAN Kabid Kesehatan Masyarakat
UNIT KERJA Puskesmas Purwokerto Utara II UNIT KERJA Dinas Kesehatan
TANGGAL INTEGRASI
PENILAIAN 31 Desember 2021
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 81.20
JULI - DESEMBER 102.12
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 91.66
PREDIKAT (Baik)

Purwokerto, 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Rima Octaviana Mulyono, A.Md Keb dr.Novita Sabjan.,MM

NIP 198910032011012004 NIP.'197301112006042006