FORM IDENTIFIKASI SUMBER DAYA DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

Tanggal : 6/8/2022

Nama Fasilitas Kesehatan : PUSKESMAS JARAI

Alamat : JL.Ade Irma Suryani Nasution Pasar Jarai

Kabupaten/Kota : Lahat

Provinsi : Sumatera Selatan

Telp : 08128045920

Email : puskesmasjarai@gmail.com

Pimpinan Instansi : dr.Icah Paramitri,M.Kes

Penanggung Jawab P2PTM/Kanker : Henny Susilawati,Am.Keb

Jumlah Wanita Usia 30-50 tahun : 2384

Prediksi IVA+ (5%) : 119

Petunjuk :
1. Berilah tanda (√) pada kolom Ya atau Tidak sesuai dengan jawaban
2. Isilah jawaban pada kolom jumlah
3. Informasi - informasi penting yang relevan tiap - tiap pertanyaan dapat dituliskan pada kolom keterangan

A. Data Sumber Daya Manusia (SDM)

Jawaban
No Substansi Jumlah
Y T
1 Ketersediaan tenaga kesehatan dalam deteksi dini kanker leher rahim √
2 orang
2 Pelatihan yang pernah diikuti yang berhubungan dengan deteksi dini kanker
√
payudara dan leher rahim 2 oang

B Kelengkapan Peralatan dan Bahan Habis Pakai (BHP) Deteksi Dini Kanker leher Rahim

Jawaban
No Substansi Jumlah
Y T
1 Ketersedian peralatan dan fungsinya 5 unit

a Lampu sorot √ 5 unit

b Spekulum √ 5 buah
- Jumlah ukuran S √ 2 buah
- Jumlah ukuran M √ 2 buah
- Jumlah ukuran L √ 2 buah
c Wadah untuk larutan asam cuka 3-5%, DTT, dan larutan klorin √ 2 buah
d Tampon Tang minimal 26 cm √ 2 buah
e Bak Instrumen √ 2 buah
f Pinset Anatomi minimal 25 cm √ 5 buah
g Sterilisator √ 1 buah
2 Ketersediaan Bahan Habis Pakai (BHP) √ 2 buah

a Kapas Gulung/Lidi √ 300 buah

b Asam asetat 3-5% √ 5 botol

c Desinfektan (Klorin) √ 5 botol

- Alkohol √ 5 botol
- Gliserin √ 5 botol
d Jeli spekulum √ 2 jeli
e Sarung tangan pemeriksaan √ 5 bok
f Plastik sampah medis √ 4 buah

C Kelengkapan Sarana dan Prasarana Deteksi Dini Kanker Leher Rahim

Jawaban
No Substansi Jumlah
Y T
1 Ketersediaan sarana dan fungsinya √
a Tempat tidur periksa √ 3 buah

b Meja Konsultasi √ 2 buah

c Tempat duduk untuk klien dan pemeriksa √ 4 kursi

d Fasilitas cuci tangan/ Wastafel √ 2 buah

e Lembar Balik √ 2 buah

f Tempat sampah medis √ 4 buah
2 Ketersediaan prasarana dan fungsinya

a Ruang konsultasi √ 2 buah

b Ruang tindakan √ 1 buah
- Ruangan tertutup √ 1 buah
- Tersedia listrik √
- Pencahayaan cukup √
- Ventilasi √
- Air bersih, sanitasi dan hygiene √

D Sasaran Deteksi Dini Kanker Leher rahim

Jawaban
No Substansi Jumlah
Y T

1 Penetapan target sasaran pertahun √

2
Pencapaian target sasaran
75%
Jika tidak tercapai, sebutkan kendalanya
Y

3 Berdasarkan pengamatan dan pengalaman, apa yang membuat peserta

sasaran tidak mau melakukan deteksi dini?
ada perasaan malu, sunkan, untuk melakukan pemeriksaan.

4 Berdasarkan pengamatan dan pengalaman, apa yang diinginkan peserta

sasaran untuk mau melakukan deteksi dini?
menginginkan kesehatan terhindar dari kanker mulut rahim

E Kegiatan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim

Jawaban
No Substansi Jumlah
Y T

1 Ketersediaan jadwal pelaksanaan IVA test dalam gedung √

Jika Ya, Berapa kali dalam seminggu? √ setiap hari di polindes kecuali hari libur

2 Ketersediaan jadwal pelaksanaan IVA test luar gedung √

Jika Ya, Berapa kali dalam seminggu? √ 1 kali

3 Ketersediaan IVA kit pada kegiatan luar gedung √
1 buah

4 Kegiatan promosi kesehatan √

Jika Ya, Sebutkan kegiatannya… √

Berapa kali frekuensinya... √

1 bulan sekali

F Pencatatan dan Pelaporan

Jawaban
No Substansi Keterangan
Y T

1 Pencatatan dengan kelengkapan data berikut pada buku register/ sistem pencatatan
pada portal web PTM √ sudah berjalan sistem pelaporan ini
2 Ketersediaan formulir register deteksi dini kanker leher rahim
√ tersedia
3 Ketersediaan formulir register IVA positif
√ tersedia
4 Ketersediaan kartu dan form status pasien
√ tersedia
5 Ketersediaan form rujukan
√ tersedia

G Upaya Penguatan
Jawaban
No Substansi Keterangan
No Substansi Keterangan
Y T

1 Ketersediaan Media KIE Promosi Kesehatan tentang Deteksi Dini Kanker

√ spanduk, reflet, sosialisasi mobil keliling
2 Keterlibatan Tokoh Agama dan Tokoh Masyarakat
√ guru pengajian desa.
3 Integrasi Program dengan PIS-PK, SPM, Pandu PTM dll
√ terintegrasi
4 Ketersediaan pembiayaan
√ dana BOK, dana desa, swadana.
5 Ketersediaan aturan/ ketentuan upaya mendorong kepatuhan
√ sk bapak camat, sk bapak kades, sk kepala pkm

Ketentuan PMK No. 34 Tahun 2015 :

1 Jumlah yang diharapakan ada 2 orang bidan terlatih dan 1 orang dokter umum terlatih dalam tiap Puskesmas
2 Ruang tindakan : ruangan tertutup dengan ukuran 9 m persegi dengan penerangan dan ventilasi yang cukup
3 Kebutuhan asam asetat : 100 ml asam asetat 3-5% untuk memeriksa ± 200 orang
4 Kebutuhan kapas lidi : 1 klien membutuhkan sekitar 4 - 5 batang
5 Sarung tangan : 1 klien membutuhkan 2-4 buah sarung tangan.
6 Pelaksanaan DD kanker dalam satu minggu bisa 2-3 kali dalam seminggu
HIM

Keterangan

1 org dokter, 1 org bidan

1 dokter, 1 bidan

Keterangan

Keterangan
 tersedia

tersedia

tersedia

tersedia

Keterangan

tercapai

, untuk melakukan pemeriksaan.

erhindar dari kanker mulut rahim

Keterangan

setiap hari di polindes kecuali hari libur

1 bulan sekali perjanjian dengan desa

1 buah iva kit

penyuluhan, sosilisasi

1bulan 4 kali di desa

Keterangan

sudah berjalan sistem pelaporan ini

tersedia

tersedia

tersedia

tersedia

Keterangan
 Keterangan

spanduk, reflet, sosialisasi mobil keliling

guru pengajian desa.

terintegrasi

dana BOK, dana desa, swadana.

sk bapak camat, sk bapak kades, sk kepala pkm

PETUNJUK PENGISIAN
INSTRUMEN UJI PETIK DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)