FORM IDENTIFIKASI SUMBER DAYA DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

Tanggal : 09 Mei 2023

Nama Fasilitas Kesehatan : UPT Puskesmas Pulau Burung

Alamat : Jl. Pendidikan Pulau Burung

Kabupaten/Kota : Indragiri Hilir

Provinsi : Riau

Telp : 08126190640

Email : Pkmpulauburung@gmail.com

Pimpinan Instansi : Riau

Penanggung Jawab P2PTM/Kanker : Olan Tigor Gultom, AMK

Jumlah Wanita Usia 30-50 tahun : 789 dari 80% jumlah PR 3-50 th 3944
Prediksi IVA+ (5%) : 828

Petunjuk :
1. Berilah tanda (√) pada kolom Ya atau Tidak sesuai dengan jawaban
2. Isilah jawaban pada kolom jumlah
3. Informasi - informasi penting yang relevan tiap - tiap pertanyaan dapat dituliskan pada kolom keterangan

A. Data Sumber Daya Manusia (SDM)

Jawaban
No Substansi Jumlah Keterangan
Y T

1 Ketersediaan tenaga kesehatan dalam deteksi dini kanker leher rahim √ 24 Jumlah bidan dan dokter di UPT PKM
Pulau Burung

2 Pelatihan yang pernah diikuti yang berhubungan dengan deteksi dini kanker Belum ada yang mengikuti yang mengikuti
√
payudara dan leher rahim pelatihan

B Kelengkapan Peralatan dan Bahan Habis Pakai (BHP) Deteksi Dini Kanker leher Rahim

Jawaban
No Substansi Jumlah Keterangan
Y T
1 Ketersedian peralatan dan fungsinya

a Lampu sorot √ 2 Berfungsi dengan baik

b Spekulum

- Jumlah ukuran S √ 3
- Jumlah ukuran M √ 3
- Jumlah ukuran L √ 3
c Wadah untuk larutan asam cuka 3-5%, DTT, dan larutan klorin √ 2
d Tampon Tang minimal 26 cm √ 2
e Bak Instrumen √ 3
f Pinset Anatomi minimal 25 cm √ 5
g Sterilisator √ 1
2 Ketersediaan Bahan Habis Pakai (BHP)

a Kapas Gulung/Lidi √

b Asam asetat 3-5% √

c Desinfektan (Klorin)

- Alkohol √

- Gliserin √

d Jeli spekulum √

e Sarung tangan pemeriksaan √

f Plastik sampah medis √

C Kelengkapan Sarana dan Prasarana Deteksi Dini Kanker Leher Rahim

Jawaban
No Substansi Jumlah Keterangan
Y T
1 Ketersediaan sarana dan fungsinya
a Tempat tidur periksa √ 4

b Meja Konsultasi √ 1

c Tempat duduk untuk klien dan pemeriksa √ 1

d Fasilitas cuci tangan/ Wastafel √ 1

e Lembar Balik √ Hilang, hanya menggunakan leaflet

f Tempat sampah medis √ 3
2 Ketersediaan prasarana dan fungsinya

a Ruang konsultasi √ 1
b Ruang tindakan 1
- Ruangan tertutup √

- Tersedia listrik √

- Pencahayaan cukup √

- Ventilasi √

- Air bersih, sanitasi dan hygiene √

D Sasaran Deteksi Dini Kanker Leher rahim

Jawaban
No Substansi Jumlah Keterangan
Y T

1 Penetapan target sasaran pertahun √

2
Pencapaian target sasaran √
Jika tidak tercapai, sebutkan kendalanya
Kurang dukungan dari warga dan keluarga serta masih tabu nya
pemereiksaan iva ini

3 Berdasarkan pengamatan dan pengalaman, apa yang membuat peserta

sasaran tidak mau melakukan deteksi dini? Masih tabu apalagi di wilayah kerja UPT Puskesmas Pulau Burung yang
masih perdesaan dan menganggap hal tersebut adalah hal yang masih
malu dan kurang mendapat dukungan dari keluarga terutama suami

4 Berdasarkan pengamatan dan pengalaman, apa yang diinginkan peserta

sasaran untuk mau melakukan deteksi dini?
Privacy dan fasilitas yang memadai

E Kegiatan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim

Jawaban
No Substansi Jumlah Keterangan
Y T

1 Ketersediaan jadwal pelaksanaan IVA test dalam gedung √

Jika Ya, Berapa kali dalam seminggu?

Masih jarang hanya 2x setahun atau ketika

2 Ketersediaan jadwal pelaksanaan IVA test luar gedung √
pasien datang sendiri dengan keluhan

Jika Ya, Berapa kali dalam seminggu?

3 Ketersediaan IVA kit pada kegiatan luar gedung √

4 Kegiatan promosi kesehatan √

Jika Ya, Sebutkan kegiatannya…

Promkes di posyandu tentang pentingnya
deteksi dini sadari dan iva test
Berapa kali frekuensinya...
1x setahun

F Pencatatan dan Pelaporan

Jawaban
No Substansi Keterangan
Y T

Pencatatan dengan kelengkapan data berikut pada buku register/ sistem pencatatan
1 √
pada portal web PTM

2 Ketersediaan formulir register deteksi dini kanker leher rahim √

3 Ketersediaan formulir register IVA positif √

4 Ketersediaan kartu dan form status pasien √

5 Ketersediaan form rujukan √

G Upaya Penguatan
Jawaban
No Substansi Keterangan
Y T

1 Ketersediaan Media KIE Promosi Kesehatan tentang Deteksi Dini Kanker √

Dalam bentuk leaflet
2 Keterlibatan Tokoh Agama dan Tokoh Masyarakat √

3 Integrasi Program dengan PIS-PK, SPM, Pandu PTM dll √

4 Ketersediaan pembiayaan √

5 Ketersediaan aturan/ ketentuan upaya mendorong kepatuhan √

Ketentuan PMK No. 34 Tahun 2015 :

1 Jumlah yang diharapakan ada 2 orang bidan terlatih dan 1 orang dokter umum terlatih dalam tiap Puskesmas
2 Ruang tindakan : ruangan tertutup dengan ukuran 9 m persegi dengan penerangan dan ventilasi yang cukup
3 Kebutuhan asam asetat : 100 ml asam asetat 3-5% untuk memeriksa ± 200 orang
4 Kebutuhan kapas lidi : 1 klien membutuhkan sekitar 4 - 5 batang
5 Sarung tangan : 1 klien membutuhkan 2-4 buah sarung tangan.
6 Pelaksanaan DD kanker dalam satu minggu bisa 2-3 kali dalam seminggu
PETUNJUK PENGISIAN
INSTRUMEN UJI PETIK DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)