Lampiran 3

Daftar Tilik Tes Cepat Molekuler (TCM)

PETUNJUK PENGISIAN :
Daftar tilik ini diisi oleh Pengelola Program TB Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten, bersama –
sama dengan pihak Fasilitas Kesehatan.

Daftar Tilik penilaian ini diisi sebagai berikut:

- Pada kolom ya dan tidak diisi dengan tanda rumput (√) sesuai dengan apa yang ada pada
faskes yang dinilai, bila yangditanyakan ada maka pada kolom “Ya” diisi tanda rumput (√),
sebaliknya bila yang ditanyakan tidak ada pada faskesyang dinilai maka pada kolom “tidak”
diisi tanda rumput (√)
- Bila yang ditanyakan menunjukkan jumlah maka jawaban ditulis di kolom “komentar
atau tindak lanjut”

Nama petugas pengisi daftar tilik :

1. Hari Purnomo 2. Azen Rizahana A.Md

Nama faskes : PUSKESMAS KANDANGSAPI

Alamat Faskes : JL WR SUPRATMAN KEL KANDANGSAPI KEC PANGGUNGREJO KOTA PASURUAN Kab :
Kota : KOTA PASURUAN

Nama penanggung jawab lab : dr Ai Yusi Husniawati

No.Telp / Hp : 081336669923
Alamat Email : rizahana90@gmail.com

LABORATORIUM

Infrastruktur (sertakan FOTO RUANGAN TEMPAT PELETAKKAN TCM)

Ruang Pengolahan Spesimen Sputum YA/ADA TIDAK Keterangan
Memiliki ventilasi yang baik (exhaust/jendela) √

Ketersediaan ruang untuk TCM YA/ADA TIDAK Keterangan

2
Di ruang khusus Minimal 4m atau di ruang bersama √
pemeriksaan lain
Ketersediaan AC di ruang penempatan TCM √
Meja kerja (bench) yang kokoh (min : 2 m x 60 cm) √
o
Tempat penyimpanan cartridge (suhu 2-28 C) atau √
refrigerator
√ □√ PLN
Kestabilan dan Sumber pasokan listrik
□Lainnya, sebutkan………..
Generator listrik yang terhubung ke laboratorium √ □√ Otomatis
penempatan TCM dipasang □Manual
Ruangan TCM dapat dikunci √

YA/ADA TIDAK Keterangan

√ □√ Laboratorium
Tersedia tempat penerimaan contoh uji
□Poli/Lokasi lainnya...
Petugas penerima contoh uji √

Tempat berdahak (sputum booth) √

Sistem pengelolaan limbah infeksius YA/ADA TIDAK

Pengolahan PPI limbah infeksius √
 Jas laboratorium: √ □ √ Dipakai
□ Tidak dipakai
Sarung tangan: √ □ √ Dipakai
□ Tidak dipakai
Wadah limbah infeksius dan non infeksius terpisah √
Dekontaminasi harian pada area kerja √
YA/ADA TIDAK Keterangan

Mikroskop yang berfungsi √

Pot dahak sesuai standar (ulir >3, tidak bocor, √

bening, berbahan kuat)

YA/ADA TIDAK Keterangan

√
Jumlah preparat pemeriksaan mikroskopi/bulan 24
Estimasi jumlah preparat pemeriksaan mikroskopik √
6

Jumlah teknisi/analis laboratorium √ 2

YA/ADA TIDAK Keterangan

√
Layanan TB / poli DOTS

Layanan HIV √

Jumlah Suspek/pasien per bulan

A. TB 16
B. TB Resistan Obat 1
C. HIV/ODHA -
D. TB komorbit lainnya (anak, DM, dll) 16
Jejaring antara Poli TB/ HIV/Anak/DM/Penyakit √
Dalam

Kesimpulan Akhir YA TIDAK

Apakah tempat ini terpilih untuk penempatan TCM √

Alasan
1. Mendukung jejaring Fasyankes lain baik swasta maupun pemerintah dalam penegakan
diagnosis TB
2. Mendukung gerakan inovasi “kampung bebas TB” dalam hal pemeriksaan terduga TB
3. Meningkatkan deteksi dini penemuan kasus TB RO

MENGETAHUI
 YANG MENGISI FORMULIR,
Kepala Instalasi Lab Kepala Poli TB Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
(Pengelola Program TB)

Azen Rizahana A.Md Siti Aminah S.Kep.Ners Hari Purnomo

NIP. 199008302019032005 NIP. 196905061991032005 NIP. 198507292011011007

Daftar Tilik Sudah Diverifikasi Oleh,

Penanggung Jawab Program TB Dinas Kesehatan Provinsi,

(.......................................)
Lampiran 4

PERNYATAAN KESEDIAAN DAN KESIAPAN

FASKES SEBAGAI LABORATORIUM TES CEPAT
MOLEKULER (TCM)

Nama Faskes : UPT Puskesmas Kandangsapi Alamat : JL WR SUPRATMAN KEL

KANDANGSAPI KEC
PANGGUNGREJO KOTA PASURUAN
Kabupaten/Kota : Kota Pasuruan Provinsi : Jawa Timur

KOMITMEN :
a. Bersedia membuat perjanjian kerjasama operasional mesin TCM dengan Dinas Kesehatan
Provinsi.
b. Bersedia membentuk jejaring internal dan berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan
Provinsi/Kab/Kota untuk membuat jejaring eksternal dalam pemanfaatan alat TCM di wilayahnya
untuk mendukung program TB.
c. Bersedia untuk membentuk jejaring PPM di wilayahnya
d. Kesanggupan untuk menyediakan ruang/tempat untuk mesin TCM dengan melampirkan foto
ruangan sesuai isian daftar tilik.
e. Kesanggupan untuk mengelola kebutuhan logistik alat TCM dan pemeliharaan alat.
f. Bersedia berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dalam klaim pembayaran Tata Laksana Pelayanan TB Resistan Obat.
g. Bersedia untuk menerima dan memeriksa contoh uji sesuai dengan jejaring eksternal yang telah
disepakati.

PENCATATAN DAN PELAPORAN

a. Bersedia menggunakan segala bentuk laporan baik secara manual maupun elektronik sesuai
dengan standar Program Nasional TB.
b. Bersedia secara rutin mengirimkan laporan baik secara manual maupun elektronik sesuai
dengan standar Program Nasional TB.

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dalam pelaksanaan
pemasangan/uji fungsi alat ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dalam surat pernyataan ini maka
segala biaya yang dibutuhkan untuk merelokasi alat tersebut dibebankan kepada pihak faskes dan
Dinas Kesehatan Provinsi selaku yang melakukan verifikasi daftar tilik.

Mengetahui Pasuruan, 2 Februari 2021

An. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pasuruan Yang Membuat Pernyataan,
Kepala UPT Puskesmas Kandangsapi
Kepala Bidang P2P

Agus Widjanarko, SKM, M.Kes dr Ahmad Shohib, MM

NIP. 19680616 199203 1 004 NIP. 19680327.200212.1.005
 PERNYATAAN KOMITMEN
DINAS KESEHATAN PROVINSI/ KABUPATEN/ KOTA

Nama Dinkes Kab/Kota : DINAS KESEHATAN KOTA PASURUAN Provinsi : JAWA TIMUR

Nama Pengelola Program : HARI PURNOMO

Alamat : JL IR H JUANDA NO 66 KOTA PASURUAN

1. KOMITMEN :
a. Bersedia membuat perjanjian kerjasama operasional dengan fasyankes penerima Genexpert :
(YA/TIDAK)
b. Kesanggupan membentuk jejaring pemanfaatan alat laboratorium Genexpert di wilayahnya
untuk mendukung program TB, termasuk jejaring PPM : (YA/TIDAK)
c. Kesanggupan untuk mengelola kebutuhan operasional penggunaan alat Genexpert (logistik,
gangguan alat/ maintanance): (YA/TIDAK)
d. Bersedia memfasilitasi klaim pembayaran pemeriksaan Genexpert : (YA/TIDAK)
e. Bersedia untuk mulai merencanakan pembiayaan terkait operasional dan pemeliharaan alat
TCM yang berasal dari APBD atau pendanaan daerah lainnya sehingga tidak bergantung kepada
pendanaan donor.

2. PENCATATAN DAN PELAPORAN

a. Memfasilitasi bentuk laporan penggunaan alat Genexpert (TB 06, TB 04, TB 05, laporan bulanan
genexpert, laporan logistik 3 bulanan) : (YA/TIDAK)
b. Memfasilitasi apabila terjadi kerusakan atau masalah alat Genexpert di laboratorium fasyankes
di wilayahnya : (YA/TIDAK)
c. Memantau pengisian laporan di eTB Manager agar terisi rutin dan lengkap : (YA/TIDAK)
d. Bersedia secara rutin melaporkan hasil pemeriksaan genexpert bulanan menggunakan form
laporan bulanan secara berjenjang ke Subdit TB dan Laboratorium Rujukan Nasional Molekuler
(Lab Mikro FK-UI) : (YA/TIDAK)

3. LAIN-LAIN :
a. Bersedia memastikan hasil dari daftar tilik yang dikirimkan telah terisi dengan lengkap
dan benar : (YA/TIDAK)

Pasuruan, 2 Februari 2021

Mengetahui Yang membuat ,
An. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Kepala Bidang P2P

Tanda tangan dan cap

(Nama dan Jabatan) Hari Purnomo
NIP. 198507292011011007
PP TB Dinas Kesehatan kota Pasuruan