Instrumen audit internal Ruang Farmasi

No Daftar Pertanyaan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 Apakah di ruang obat √
terpampang SOP dengan
lengkap dan mudah dibaca ?
2 Apakah di ruang obat √
terpampang daftar inventaris
barang ?
3 Apakah petugas menuliskan √
aturan minum dengan jelas
dan lengkap pada etiket :
- Nama pasien
- Umur
- Aturan pakai yang jelas
- Tanggal pemberian obat
4 Apakah petugas mengarsifkan √
resep dari poli sesuai dengan
jenis resep (umum, BPJS)
5 Apakah petugas merekap √
pemakaian obat pada register
obat setiap hari
6 Apakah petugas mengarsipkan √
dengan rapih dan lengkap
lembar penerimaan obat dari
IFK
7 Apakah petugas mengarsipkan √
lembar permintaan obat
dengan rapih dan lengkap
8 Apakah petugas menulis √
dengan lengkap kartu stok
barang setiap hari
9 Apakah ada catatan urutan √
obat sesuai tanggal kadaluarsa
10 Apakah di ruang Apotik √
terpampang struktur organisasi
Apotik
11 Apakah petugas menjelaskan √
 tentang obat yang di terima
pasien termasuk cara minum
dan efek samping
12 Apakah ada lemari khusus √
penyimpanan obat narkotik
dan psikotropik yang selalu
terkunci dan sesuai standart
Total 10 2
Tingkat kepatuhan (compliance Jumlah Ya 10 / 12
rate) dibagi dengan x100%
jumlah = 83,3
(Ya+Tidak)x100% %
Instrumen audit internal Ruang Laboratorium
Kepatuhan Penggunaan APD
Definisi operasional :
Alat Pelindung Diri (APD) adalah alat yang mempunyai kemampuan untuk
melindungi seseorang dalam pekerjaan yang fungsinya mengisolasi tubuh
tenaga kerja dari bahaya di tempat kerja.
No Daftar Pertanyaan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas menggunakan √
sarung tangan saat akan
melakukan prosedur yang
beresiko terpapar cairan tubuh
pasien seperti darah, pus dan
membrane mukosa ?
2 Apakah petugas menggunakan √
masker saat kontak dengan
pasien ?
3 Apakah petugas menggunakn √
masker saat melakukan
tindakan yang beresiko terkena
cipratan cairan tubuh pasien ?
4 Apakah petugas menggunakan √
gown/ jas lab saat melakukan
tindakan yang beresiko
terpercik/ tersemprot dari
darah, cairan tubuh, sekresi
atau ekskresi dari pasien saat
melakukan perawatan ?
Total 3 1
Tingkat kepatuhan (compliance Jumlah Ya
rate) dibagi dengan 3/4 x
jumlah 100% =
(Ya+Tidak) 75%
x100%
Instrumen audit internal Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis
Pelayanan Loket
Defini Operasional :
Loket Pendaftaran atau Registrasi pasien merupakan bagian terdepan dari
pelayanan Puskesmas, di mana pasien dilakukan identifikasi pasien dan
dan keperluan kunjungannya ke Puskesmas.

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah ada SK Kebijakan
Layanan Klinis ? √

2 Apakah Pendaftaran dilakukan

oleh petugas yang sesuai √
Kompetensi Petugas?
3 Apakah ada SOP Alur
Pelayanan Pasien ?
Apakah ada Brosur/ Papan √
Pengumuman tentang jenis dan
jadwal pelayanan?
4 Apakah ada dan sudah
diterapkan SOP Pendaftaran √
Pasien Baru dan Pasien Lama ?
5 Apakah ada dan sudah
diterapkan SOP √
Pendistribusian Rekam Medis ?
6 Apakah ada dan sudah
diterapkan SOP Penyimpanan √
Rekam Medis ?
7 Apakah ada dan sudah
diterapkan SOP Pengembalian √
Rekam Medis ?
8 Apakah ada dan sudah
diterapkan SOP Penomoran √
Rekam Medis ?
9 Apakah ada dan sudah
diterapkan SOP Akses Rekam √
Medis ?
total 8 1
Tingkat kepatuhan (compliance Jumlah Ya 8/9 x
rate) dibagi 100% =
dengan 88,89%
jumlah (Ya +
Tidak) x
100%
Instrumen audit internal Ruang Kepegawaian
SOP Menajemen Kepegawaian
Defini Operasional :
Menajemen kepegawaian adalah segala aktivitas yang berhubungan dengan
keputusan pengelolaan kepegawaian dan aset kepegawaian.
No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan Ya Tidak Tidak
dalam SOP) Berlaku
1 Petugas membuat rekap √
absensi per bulan
2 Petugas membuat bagan √
struktur organisasi
3 Petugas membuat daftar PNS √
kenaikan pangkat
4 Petugas membuat daftar PNS √
kenaikan gaji berkala
5 Petugas membuat daftar PNS √
masa pension
6 Petugas membuat daftar urut √
kepangkatan per semester
Total 2 4
Tingkat kepatuhan (compliance Jumlah Ya 2/6
rate) dibagi dengan x100%
jumlah =
(Ya+Tidak)x100%
33,33%
Instrumen audit internal Ruang KIA
SOP Sterilisasi Alat Medis
Definisi operasional :
Sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan adalah suatu tindakan untuk
membunuh kuman pathogen dan apathogen beserta sporanya pada
peralatan perawatan dan kedokteran dengan cara merebus, stoom, panas
tinggi atau menggunakan bahan kimia.
Kegiatan
Tidak
No (diisi sesuai kegiatan dalam Ya Tidak
Berlaku
SOP)

1 Petugas mencuci tangan dan

√
menggunakan handscoon

2 Petugas mengidentifikasi alat

√
yang akan disterilisasi

3 Petugas membilas alat-alat

yang akan disterilkan dengan
√
air mengalir supaya kotoran
yang melekat dapat lepas

4 Petugas meyiapkan air klorin

√
0,5% di dalam baskom

5 Petugas merendam alat-alat

yang telah dibilas tadi ke dalam
√
baskom yang berisi air klorin
0,5% selama 10 menit

6 Petugas mencuci alat-alat yang

telah direndam dengan air √
klorin 0,5% dengan sabun

7 Petugas membilas alat-alat

√
tersebut dengan air mengalir

8 Petugas mengeringkan alat-alat √

9 Petugas memasukkan alat yang √

akan disteril seperti klem,
gunting, pinset, dan alat
berbentuk kecil lainnya ke
dalam plastik pouch sterilisasi
 dan alat-alat yang besar seperti
kom, bak instrumen, dan
bengkok tidak dimasukkan
dalam plastik pouch sterilisasi

10 Petugas melepas handscoon

√
dan mencuci tangan

11 Petugas memasukkan alat yang

diplastik pouch sterilisasi ke
dalam sterilisator rak bagian
atas yang menggunakan
metode ozon, dan alat-alat yang
√
besar seperti kom, bak
instrumen, dan bengkok ke
dalam sterilisator rak bagian
bawah yang menggunakan
metode infra red

12 Petugas menyalakan sterilisator

dengan menekan kedua tombol √
pada sterilisator

13 Petugas mendokumentasikan
√
kegiatan

Total 8 5

Tingkat kepatuhan (compliance Jumlah Ya 8 / 13 x

rate) dibagi 100% =
dengan 61,54 %
jumlah (Ya +
Tidak) x
100%
Instrumen audit internal Ruang Gigi
SOP Sterilisasi Alat Medis
Definisi operasional :
Sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan adalah suatu tindakan untuk
membunuh kuman pathogen dan apathogen beserta sporanya pada
peralatan perawatan dan kedokteran dengan cara merebus, stoom, panas
tinggi atau menggunakan bahan kimia.
Kegiatan
Tidak
No (diisi sesuai kegiatan dalam Ya Tidak
Berlaku
SOP)

1 Petugas mencuci tangan dan

√
menggunakan handscoon

2 Petugas mengidentifikasi alat

√
yang akan disterilisasi

3 Petugas membilas alat-alat

yang akan disterilkan dengan
√
air mengalir supaya kotoran
yang melekat dapat lepas

4 Petugas meyiapkan air klorin

√
0,5% di dalam baskom

5 Petugas merendam alat-alat

yang telah dibilas tadi ke dalam
√
baskom yang berisi air klorin
0,5% selama 10 menit

6 Petugas mencuci alat-alat yang

telah direndam dengan air √
klorin 0,5% dengan sabun

7 Petugas membilas alat-alat

√
tersebut dengan air mengalir

8 Petugas mengeringkan alat-alat √

9 Petugas memasukkan alat yang √

akan disteril seperti klem,
gunting, pinset, dan alat
berbentuk kecil lainnya ke
dalam plastik pouch sterilisasi
 dan alat-alat yang besar seperti
kom, bak instrumen, dan
bengkok tidak dimasukkan
dalam plastik pouch sterilisasi

10 Petugas melepas handscoon

√
dan mencuci tangan

11 Petugas memasukkan alat yang

diplastik pouch sterilisasi ke
dalam sterilisator rak bagian
atas yang menggunakan
metode ozon, dan alat-alat yang
√
besar seperti kom, bak
instrumen, dan bengkok ke
dalam sterilisator rak bagian
bawah yang menggunakan
metode infra red

12 Petugas menyalakan sterilisator

dengan menekan kedua tombol √
pada sterilisator

13 Petugas mendokumentasikan
√
kegiatan

Total 8 5

Tingkat kepatuhan (compliance Jumlah Ya 8 / 13 x

rate) dibagi 100% =
dengan 61,54 %
jumlah (Ya +
Tidak) x
100%