FORMAT KESESUAIAN SOP ANC

NO ALUR SOP DIKERJAKAN TIDAK DIKERJAKAN

1 Petugas menerima kunjungan ibu hamil di Ruang KIA setelah mendaftar di

loket pendaftaran.
2 Petugas melakukan Anamnesa:
3 Menanyakan Identitas
4 Menanyakan riwayat kehamilan yang sekarang dan yang lalu.
5 Menanyakan riwayat menstruasi.
6 Menanyakan riwayat persalinan yang lalu dan pemakaian alat kontrasepsi.

7 Menanyakan riwayat penyakit yang diderita dan riwayat penyakit keluarga.

8 Menanyakan keluhan pasien.

9 Mempersilahkan Ibu hamil ke Laboratorium untuk periksa Hb dan golongan
darah ( untuk Bumil dengan K1 ), pemeriksaan Hb diulang pada umur
kehamilan trimester III, serta pemeriksaan laboratorium lainnya ( seperti
protein urin, reduksi urin,Ims,Repit,Hbs Ag ) dan yang lain jika atas indikasi.

Petugas melakukan pemeriksaan

10 Tinggi Badan, Berat Badan, LLA, Tekanan darah.
11 Petugas melakukan Inspeksi kepada pasien.
12 Mengukur ukuran panggul ( bila ada indikasi : TB < 145 cm).
13 Memeriksa TFU, posisi janin, presentasi janin.
14 Pemeriksaan DJJ.
15 Petugas memberikan Imunisasi TT ( Skrining TT belum Lengkap )
16 Petugas memberikan penyuluhan ( gizi bumil, Hygiene perorangan,
perawatan payudara selama kehamilan, pentingnya periksakan kehamilan
secara rutin sesuai umur kehamilan ), pesan supaya pada saatnya nanti
melahirkan di tenaga kesehatan.
17 Petugas mencatat hasil pemeriksaan pada status ibu, Buku KIA, Kohort
hamil
18 Petugas menulis resep ( Kalsium Laktat, Fe, Vitamin ).
19 Petugas mendeteksi resiko tinggi kehamilan, bila ada rujuk ke RS /
20 dokter spesialis
21 Petugas merujuk ke Ruang Pengobatan / Gilut pada pemeriksaan pertama

22 ( K1 ) atau bila ada indikasi.

23 Petugas mencatat ke kohort ibu sesuai Kartu Ibu.
TOTAL
jumlah ya dibagi dengan
jumlah total (ya+tidak) x
100 %
Tingkat Kepatuhan (complete rate )

Auditor Audite

Tanggal :

Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

NB : Kolom diisi dengan tanda centang

Patuh 100%
Penilaian :
Tidak Patuh <100%
 FORMAT KESESUAIAN SOP DI RUANG ISPA

NO ALUR SOP DIKERJAKAN

1 Petugas mencuci tangan sebelum melakukan tindakan

2 Petugas memakai Alat Pelindung diri (APD) lengkap meliputi masker, sarung
tangan, apron, sepatu, penutup kepala, kaca mata dan pelindung wajah (bila
tersedia)
3 Petugas memanggil pasien masuk ke ruang pelayanan ISPA sesuai nomor
antrian
4 Petugas mencocokkan identitas pasien dalam rekam medis
5 Petugas melakukan anamnesa dan mencatat dalam rekam medis
6 Petugas melakukan pemeriksaan vital sign
7 Petugas melakukan pemeriksaan fisik pasien sesuai standar profesi
pelayanan medis
8 Apabila diperlukan, petugas meminta pemeriksaan laboratorium CITO kepada
petugas laboratorium sesuai dengan kebutuhan pasien jika memerlukan
pemeriksaan penunjang
9 Petugas meminta keluarga pasien membayar biaya retribusi kepada petugas
kasir bila ada tindakan medis yang diterima (untuk pasien umum)

10 Petugas menegakkan diagnosis sesuai hasil pemeriksaan atau setelah

petugas menerima hasil pemeriksaan penunjang
11 Petugas memberikan terapi dan kie sesuai kebutuhan pasien
12 Petugas mencatat hasil kegiatan dalam rekam medis
13 Petugas memberikan resep kepada keluarga pasien dan mempersilahkan ke
bagian farmasi sedangkan pasien menunggu di luar, bila pasien datang
sendiri petugas membantu memberikan resep kepada petugas farmasi

14 Petugas memberikan rujukan internal kepada petugas ruang gawat darurat

atau rawat inap untuk mempersiapkan perawatan selanjutnya bila di perlukan

15 Petugas melepas APD dan mencuci tangan setelah melakukan tindakan

TOTAL
Tingkat Kepatuhan (complete rate ) jumlah ya dibagi dengan
jumlah total (ya+tidak) x
Auditor
Tanggal :
Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :
NB : Kolom diisi dengan tanda centang

Patuh
Penilaian :
Tidak Patuh
SPA

DIKERJAKAN TIDAK DIKERJAKAN

mlah ya dibagi dengan

mlah total (ya+tidak) x
Auditor Audite
nggal :
 100%
<100%
 FORMAT KESESUAIAN SOP ALUR PELAYANAN PASIEN ISPA

NO ALUR SOP DIKERJAKAN

1 Petugas skreening melakukan proses deteksi dini dan di temukan hasil

pasien dengan keluhan ISPA
2 Petugas skreening memberikan form pendaftaran Cito kepada keluarga
pasien untuk mendaftarankan pasien ke Ruang Pendaftaran, pasien di minta
menunggu di luar
3 Bila pasien datang seorang diri, petugas membantu melakukan proses
pendaftaran dengan meminta persyaratan pendaftaran kepada pasien
4 Petugas pendaftaran melakukan proses pendaftaran dan mengantar rekam
medis pasien ISPA ke ruang pelayanan ISPA
5 Petugas pada ruang pelayanan ISPA memeriksa pasien
6 Petugas pada ruang pelayanan meminta pemeriksaan laboratorium CITO
kepada petugas laboratorium sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan penunjang
7 Petugas menegakkan diagnosa dan membuat resep untuk pasien rawat jalan,
dan memberikan inform consent untuk pasien rawat inap yang memerlukan
tindakan medis, setelah petugas menerima hasil pemeriksaan penunjang

8 Petugas meminta keluarga pasien membayar biaya retribusi kepada petugas

kasir bila ada tindakan medis yang diterima (untuk pasien umum)

9 Petugas ruang pelayanan ISPA memberikan resep kepada keluarga pasien,

bila pasien datang sendiri petugas membantu memberikan resep kepada
petugas farmasi
10 Petugas ruang farmasi menyiapkan obat
11 Petugas ruang farmasi atau petugas ruang pelayanan ISPA memberikan obat
pada pasien atau keluarga pasien dan menjelaskan prosedur
mengkonsumsinya
12 Petugas memberikan rujukan internal kepada petugas ruang gawat darurat
dan rawat inap untuk mempersiapkan perawatan selanjutnya. Jika pasien
merupakan pasien rawat inap
13 Petugas memberikan resep kepada keluarga pasien dan mempersilahkan ke
bagian farmasi sedangkan pasien menunggu di luar, bila pasien datang
sendiri petugas membantu memberikan resep kepada petugas farmasi

TOTAL
Tingkat Kepatuhan (complete rate ) jumlah ya dibagi dengan
jumlah total (ya+tidak) x
Auditor
Tanggal :
Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :
Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

NB : Kolom diisi dengan tanda centang

Patuh
Penilaian :
Tidak Patuh
PASIEN ISPA

DIKERJAKAN TIDAK DIKERJAKAN

mlah ya dibagi dengan

mlah total (ya+tidak) x
Auditor Audite
nggal :
 100%
<100%
 FORMAT KESESUAIAN SOP PELAYANAN RUANG PEMERIKSAAN UMUM

NO ALUR SOP DIKERJAKAN

1 Pendaftaran untuk ke ruang pemeriksaan umum dilakukan oleh pasien /

keluarga pasien
2 Rekam medis pasien di antar oleh petugas pendaftaran atau diambil oleh
petugas ruang pemeriksaan umum
3 Petugas ruang pemeriksaan umum memanggil nama pasien sesuai nomer
urut antrian atau nama dan alamat pasien, kemudian petugas mencocokkan
identitas pasien dengan rekam medisnya
4 Petugas melakukan kajian awal klinis dan anamnesa untuk mengetahui
kondisi yang dialami pasien
5 Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi,
pernafasan dan suhu)
6 Dokter melakukan pemeriksaan fisik
7 Bila diperlukan, akan dilakukan rujukan internal ke laboratorium untuk
penegakan diagnosa, ke ruang gizi untuk konseling gizi dan unit pelayanan
lain
8 Dokter menegakkan diagnosa, bila pasien memerlukan tindakan
dilakukan di Ruang Tindakan / UGD dengan memberikan rujukan internal dan
bila memerlukan rujukan membuatkan surat rujukan ke fasilitas kesehatan
yang lebih tinggi
9 Dokter memberikan terapi, memberi edukasi, menulis resep dan
menyerahkan kepada pasien/keluarga pasien.
10 Dokter mencatat hasil pemeriksaan, diagnosa (ICD X), terapi serta kie
dalam rekam medis
11 Petugas menulis hasil pemeriksaan ke dalam buku register harian
12 Petugas melakukan entry data ke dalam komputer (SIK/P-CARE)
13 Petugas memeriksa kelengkapan rekam medis, kemudian mengembalikan
rekam medis pasien ke bagian pendaftaran
TOTAL
Tingkat Kepatuhan (complete rate ) jumlah ya dibagi dengan
jumlah total (ya+tidak) x
Auditor
Tanggal :
Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

NB : Kolom diisi dengan tanda centang

Patuh
Penilaian :
Penilaian :
Tidak Patuh
ERIKSAAN UMUM

DIKERJAKAN TIDAK DIKERJAKAN

mlah ya dibagi dengan

mlah total (ya+tidak) x
Auditor Audite
nggal :

100%
<100%
 FORMAT KESESUAIAN SOP PELAYANAN REKAM MEDIS

NO ALUR SOP DIKERJAKAN

1 Petugas rekam medis menerima kartu berobat dan nomor antrian pasien dari
petugas pendaftaran
2 Petugas rekam medis mendahulukan pencarian untuk nomor antrian A
3 Petugas rekam medis mengambil berkas rekam medis sesuai nomor rekam
medis
4 Petugas rekam medis mencocokkan berkas rekam medis dengan kartu
berobat
5 Jika pasien baru petugas rekam medis menyiapkan rekam medis baru sesuai
ruang pelayanan yang di tuju
6 Petugas rekam medis menyerahkan berkas rekam medis ke ruang
pendaftaran sesuai nomor antrian pasien
7 Petugas rekam medis atau pendaftaran mendistribusikan rekam medis ke
ruang pelayanan yg di tuju
8 Petugas rekam medis mengecek jumlah pengembalian rekam medis dari
ruang pelayanan dan mencocokan dengan jumlah rekam medis yang keluar

9 Petugas rekam medis menceklis kelengkapan isi rekam medis

10 Petugas rekam medis memilah rekam medis sesuai kode wilayah
11 Petugas rekam medis mengembalikan rekam medis ke rak sesuai kode
wilayah dan urutan nomor rekam medis.
12 Petugas mencatat hasil kegiatan dalam rekam medis
TOTAL
Tingkat Kepatuhan (complete rate ) jumlah ya dibagi dengan
jumlah total (ya+tidak) x
Auditor
Tanggal :
Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

NB : Kolom diisi dengan tanda centang

Patuh
Penilaian :
Tidak Patuh
AM MEDIS

DIKERJAKAN TIDAK DIKERJAKAN

mlah ya dibagi dengan

mlah total (ya+tidak) x
Auditor Audite
nggal :

100%
<100%
 FORMAT KESESUAIAN SOP PENDAFTARAN 2021

NO ALUR SOP DIKERJAKAN

1 Pasien datang mengambil nomor antrian di petugas skrining

2 Petugas skrining mengidentifikasi pasien termasuk nomor antrian prioritas
atau non priorias
3 Petugas skrining meminta kartu identitas pasien (KTP/Kartu Berobat) dan
menanyakan keperluannya (Ruang pemeriksaaan umum/Ruang kesehatan
Gigi dan mulut/Ruang kesehatan anak dan imunisasi/Ruang kesehatan ibu
dan KB/Rujukan)
4 Petugas skrining mengarahkan pasien ke meja pendaftaran
5 Pasien menyerahkan identitas pasien (KTP/KK/Kartu Berobat) kepada
petugas pendaftaran
6 Petugas pendaftaran mengecek kelengkapan data pasien di e-
puskesmas,jika pasien belum pernah berobat maka di buatkan kartu berobat

7 Petugas pendaftaran menyerahkan identitas pasien kepada petugas Rekam

Medis
8 Petugas pendaftaran menerima RM dari Petugas Rekam Medis
9 Petugas memanggil pasien sesuai nomer urut antrian dengan mendahulukan
pasien prioritas (kode A) dan dilanjutkan pasien non prioritas (kode B)

10 Petugas menulis data identitas pasien sesuai dengan format yang tersedia
dan memberi stempel tanggal kunjungan pada rekam medis
11 Petugas mempersilahkan pasien untuk membaca hak dan kewajiban pasien

12 Petugas mempersilahkan pasien menunggu di depan ruang pelayanan yang

dituju sambil menunggu panggilan
13 Petugas memasukan data kunjungan pasien pada e-Puskesmas
14 Petugas mengantar RM ke ruang pelayanan
TOTAL
Tingkat Kepatuhan (complete rate ) jumlah ya dibagi dengan
jumlah total (ya+tidak) x
Auditor
Tanggal :
Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

NB : Kolom diisi dengan tanda centang

Patuh
Penilaian :
Penilaian :
Tidak Patuh
N 2021

DIKERJAKAN TIDAK DIKERJAKAN

mlah ya dibagi dengan

mlah total (ya+tidak) x
Auditor Audite
nggal :

100%
<100%
 FORMAT KESESUAIAN SOP LABORATORIUM

NO ALUR SOP DIKERJAKAN

1 Petugas laboratorium mencatat jam ambil specimen

2 Petugas laboratorium mencatat jam terima specimen
3 Petugas laboratorium mencatat jam pemeriksaan specimen dikerjakan
4 Petugas laboratorium mencatat jam selesai pemeriksaan dikerjakan
5 Petugas laboratorium mencatat jam hasil pemeriksaan diserahkan
6 Petugas laboratorium melakukan evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil
laboratorium setiap bulan
a) Pemeriksaan darah lengkap (DL) : 30 menit
b) Pemeriksaan kimia darah : 15 - 30 menit
c) Pemeriksaan widal : 30 menit
d) Pemeriksaan urin lengkap : 30 menit
e) Pemerikaan tes kehamilan : 15 menit

7 Petugas laboratorium melaporkan hasil evaluasi ketepatan waktu penyerahan

hasil laboratorium kepada tim mutu puskesmas
8 Tim mutu puskesmas melaporkan hasil evaluasi ketepatan waktu
TOTAL
Tingkat Kepatuhan (complete rate ) jumlah ya dibagi dengan
jumlah total (ya+tidak) x
Auditor
Tanggal :
Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

NB : Kolom diisi dengan tanda centang

Patuh
Penilaian :
Tidak Patuh
 IUM

DIKERJAKAN TIDAK DIKERJAKAN

mlah ya dibagi dengan

mlah total (ya+tidak) x
Auditor Audite
nggal :

100%
<100%
 FORMAT KESESUAIAN SOP RUJUKAN UGD RAWAT JALAN

NO ALUR SOP DIKERJAKAN

1 Petugas menerima rekam medis dari petugas pendaftaran

2 Petugas memanggil pasien masuk ke ruang pelayanan
3 Petugas melakukan anamnesa
4 Petugas melakukan pemeriksaan fisik
5 Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan yang terjadi pada pasien sesuai
dengan kriteria rujukan
6 Petugas memberikan informasi kepada pasien mengenai kondisi kesehatan
yang dialami pasien
7 Petugas menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang dihadapi pasien tidak
mampu ditangani di Puskesmas
8 Petugas menjelaskan bahwa pasien harus dirujuk ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi/mampu mengatasi masalah pasien

9 Petugas memberikan kesempatan kepada pasien/keluarga untuk memilih

sarana pelayanan yang diinginkan (bila memungkinkan)
10 Petugas menyiapkan dan mengisi surat rujukan
11 Petugas memberikan surat rujukan dan menjelaskan mengenai prosedur
rujuk balik
12 Petugas mendokumentasikan kegiatan
TOTAL
Tingkat Kepatuhan (complete rate ) jumlah ya dibagi dengan
jumlah total (ya+tidak) x
Auditor
Tanggal :
Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

NB : Kolom diisi dengan tanda centang

Patuh
Penilaian :
Tidak Patuh
WAT JALAN

DIKERJAKAN TIDAK DIKERJAKAN

mlah ya dibagi dengan

mlah total (ya+tidak) x
Auditor Audite
nggal :

100%
<100%
 FORMAT KESESUAIAN SOP RUJUKAN UGD RAWAT INAP

NO ALUR SOP DIKERJAKAN

1 Advis dokter, kondisi pasien memerlukan rujukan ke rumah sakit

2 Dokter/petugas memberikan penjelasan pada pasien dan keluarga tentang
kondisi pasien yang memerlukan penanganan lebih lanjut di rumah sakit

3 Petugas memberikan kesempatan pada pasien dan keluarga untuk memilih

rumah sakit mana yang diinginkan
4 Petugas memberikan lembar inform concent untuk diisi dan ditanda tangani
oleh pasien atau keluarga
5 Petugas berkomunikasi dengan rumah sakit yang di tuju dan mencatat hasil
komunikasi di buku bukti komunikasi dengan rumah sakit
6 Petugas menyiapkan administrasi meliputi surat rujukan, pembayaran (bagi
pasien umum), kelengkapan persyaratan BPJS (bagi pasien BPJS)

7 Petugas berkoordinasi dengan sopir ambulans untuk menyiapkan mobil

ambulans
8 Petugas mengantar pasien ke rumah sakit yang di tuju dengan membawa
kelengkapan administrasi (rekam medis pasien yang di lengkapi dengan
resume pasien, surat rujukan)
9 Petugas memonitor kondisi pasien selama perjalanan menuju ke rumah sakit
dan mencatatnya di lembar monitoring pasien
TOTAL
Tingkat Kepatuhan (complete rate ) jumlah ya dibagi dengan
jumlah total (ya+tidak) x
Auditor
Tanggal :
Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

NB : Kolom diisi dengan tanda centang

Patuh
Penilaian :
Tidak Patuh
 WAT INAP

DIKERJAKAN TIDAK DIKERJAKAN

mlah ya dibagi dengan

mlah total (ya+tidak) x
Auditor Audite
nggal :

100%
<100%
 FORMAT KESESUAIAN SOP PERENCANAAN FARMASI

NO ALUR SOP DIKERJAKAN

1 Setiap periode tertentu dilakukan evaluasi perbekalan farmasi yang di

sesuaikan dengan kondisi puskesmas dan dasar sumber eksternal seperti
formularium kabupaten, formularium nasional dan Daftar Obat Esensial
Nasional (DOEN)
2 Hasil evaluasi dijadikan pedoman untuk perencanaan periode tersebut
dengan jumlah kebutuhan berdasarkan pola konsumsi, sediaan farmasi
periode sebelumnya, data mutasi sediaan farmasi, rencana pengembangan
dan sistem buffer
3 Pola konsumsi setiap pemakaian obat baik dari farmasi maupun unit lain
diambil dari laporan pemakaian dan lembar permintaan obat (LPLPO)
4 Sistem buffer diambil pemakaian rata-rata dari metode konsumsi dikali
periode pembelian (jumlah hari) dikurangi sisa stok sediaan. Hal ini
dimaksudkan agar saat pengadaan berikutnya farmasi memiliki stok
pengaman serta menghindari stock berlebih
5 Selain Pola konsumsi perencanaan juga dilakukan secara cito ketika
perbekalan farmasi habis diluar perencanaan dengan menggunakan buku
defecta
TOTAL
Tingkat Kepatuhan (complete rate ) jumlah ya dibagi dengan
jumlah total (ya+tidak) x
Auditor
Tanggal :
Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

NB : Kolom diisi dengan tanda centang

Patuh
Penilaian :
Tidak Patuh
FARMASI

DIKERJAKAN TIDAK DIKERJAKAN

mlah ya dibagi dengan

mlah total (ya+tidak) x
Auditor Audite
nggal :

100%
<100%
 FORMAT KESESUAIAN SOP ASUHAN GIZI

NO ALUR SOP DIKERJAKAN

1 Dokter menetapkan diet pasien

2 Petugas gizi mencatat identitas pasien
3 Petugas gizi menanyakan/mengukur antropometri (BB/TB/LILA/TL) pasien

4 Petugas gizi menghitung IMT/z-score untuk mengetahui status gizi pasien

5 Petugas gizi mencatat hasil pemeriksaan fisik/klinis pasien dan melakukan

penilaian
6 Petugas gizi mencatat hasil laboratorium dan melakukan penilaian
7 Petugas gizi menanyakan riwayat gizi dahulu dan sekarang
8 Petugas gizi mencatat diagnosa gizi
9 Petugas gizi mencatat intervensi gizi
10 Petugas gizi menghitung kebutuhan makan pasien
11 Petugas gizi memberikan edukasi sesuai dengan diet pasien
12 Petugas gizi mencatat rencana monitoring dan evaluasi
13 Petugas gizi melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi
TOTAL
Tingkat Kepatuhan (complete rate ) jumlah ya dibagi dengan
jumlah total (ya+tidak) x
Auditor
Tanggal :
Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

NB : Kolom diisi dengan tanda centang

Patuh
Penilaian :
Tidak Patuh
GIZI

DIKERJAKAN TIDAK DIKERJAKAN

mlah ya dibagi dengan

mlah total (ya+tidak) x
Auditor Audite
nggal :

100%
<100%
 FORMAT KESESUAIAN SOP TRIASE

NO ALUR SOP DIKERJAKAN

1 Pasien datang diterima petugas ruang gawat darurat

2 Petugas melakukan anamnesa di ruang gawat darurat
3 Pasien diperiksa dengan cepat (selintas) untuk menentukan derajat
kegawatannya oleh dokter/paramedis yang terlatih
4 Pasien dibedakan menurut kegawatannya dengan menempatkan pasien
pada bed sesuai prioritas :
a. P3 untuk pasien tidak gawat dan tidak darurat
b. P2 untuk pasien yang darurat tidak gawat
c. P1 untuk pasien gawat darurat (pasien dengan kondisi mengancam)

5 Pasien mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan : P1, P2, P3

6 Pada waktu jam kerja pasien P3 diarahkan ke ruang pendaftaran untuk
mendaftar sebagai pasien rawat jalan
7 Petugas mencatat identitas pasien, hasil pemeriksaan, tindakan yang telah
dilakukan, evaluasi tindakan dalam rekam medis
TOTAL
Tingkat Kepatuhan (complete rate ) jumlah ya dibagi dengan
jumlah total (ya+tidak) x
Auditor
Tanggal :
Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

NB : Kolom diisi dengan tanda centang

Patuh
Penilaian :
Tidak Patuh
 DIKERJAKAN TIDAK DIKERJAKAN

mlah ya dibagi dengan

mlah total (ya+tidak) x
Auditor Audite
nggal :

100%
<100%
 FORMAT KESESUAIAN SOP STERILISASI PERALATAN

NO ALUR SOP DIKERJAKAN

1 Petugas mencuci tangan dan menggunakan handscoon,

2 Petugas mengidentifikasi alat yang akan disterilisasi,
3 Petugas menyiapkan air klorin 0,5% di dalam baskom,
4 Petugas merendam alat – alat yang akan disteril kedalam baskom yang berisi
air klorin 0,5% selama 10 – 15 menit,
5 Petugas mencuci alat – alat yang telah direndam dengan air klorin 0,5%
dengan sabun,
6 Petugas membilas alat – alat tersebut dengan air mengalir,
7 Petugas mengeringkan alat – alat dengan handuk kering,
8 Petugas melepas handscoon dan mencuci tangan,
9 Petugas membuka pintu sterilisator,
10 Petugas memasukkan alat – alat yang telah kering ke dalam sterilisator,
11 Petugas menutup pintu sterilisator,
12 Petugas menekan tombol “on”
13 Petugas menunggu hingga 30 menit,
14 Petugas mematikan sterilisator dengan memencet tombol off,
15 Petugas menunggu sampai alat dingin,
16 Petugas mengambil alat dalam sterilisator dengan korentang steril
17 Petugas meletakkan alat-alat yang telah steril di dalam bak instrument,
18 Petugas menyusun dan memberi etiket pada bak instrumen yang berisi alat
yang sudah steril (tulis tanggal dan jam steril). Steril ulang jika tidak terpakai
dalam 1 minggu
19 Petugas mendokumentasikan kegiatan
TOTAL
jumlah ya dibagi dengan
jumlah total (ya+tidak) x
100 %
Tingkat Kepatuhan (complete rate )

Auditor

Tanggal :

Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

NB : Kolom diisi dengan tanda centang

Patuh
Penilaian :
Tidak Patuh
 ALATAN

DIKERJAKAN TIDAK DIKERJAKAN

mlah ya dibagi dengan

mlah total (ya+tidak) x
100 %

Auditor Audite

nggal :
 100%
<100%