CEKLIST AUDIT KELENGKAPAN RUANG UGD

NO URAIAN ADA TIDAK KETERANGAN

1 Struktur Organisasi Ruangan

2 REGISTER UGD DAN TINDAKAN UGD umum

3 REGISTER UGD DAN TINDAKAN UGD bpjs

4 REGISTER RUJUKAN

5 BUKU KOMUNIKASI dan Ekspedisi rujukan

6 Buku monitoring rujukan

7 BUKU KELUHAN

8 BUKU KTD/KNC

9 KARTU INVENTARIS RUANGAN

10 CEKLIST KEBERSIHAN

11 Ceklist Pra Pasca Pelayanan

12 BUKU JADWAL STERILISASI ALAT

13 Lembar monitoring obat harian

14 Lembar Inform Consent

15 SOP

16 Checlist kelengkapan alkes

 CEKLIST AUDIT KELENGKAPAN RUANG PERSALINAN dan N

NO URAIAN ADA

1 REGISTER UMUM dan BPJS

2 REGISTER RUJUKAN

3 BUKU KOMUNIKASI dan Ekspedisi rujukan

4 Buku monitoring rujukan

5 BUKU KELUHAN

6 BUKU KTD/KNC

7 CHECKLIS KELENGKAPAN ALKES

8 CEKLIST KEBERSIHAN

9 Ceklist pra pasca

10 BUKU JADWAL STERIL ALAT

11 Kelengkapan troly emergency ibu

12 Kelengkapan troly emergency neonatus

13 SOP
14 Buku operan jaga kaber
15 KARTU INVENTARIS RUANGAN
16 KELENGKAPAN PROTAP TINDAKAN
RUANG PERSALINAN dan NIFAS

TIDAK KETERANGAN
 CEKLIST AUDIT KELENGKAPAN RUANG RI

NO URAIAN ADA

1 REGISTER UMUM dan BPJS

2 BUKU KELUHAN

3 BUKU KTD/KNC

4 CHECKLIS KELENGKAPAN ALKES

5 CEKLIST KEBERSIHAN

6 Ceklist pra pasca

7 Lembar monitoring obat harian

8 SOP
9 Buku operan jaga RI
10 KARTU INVENTARIS RUANGAN
ENGKAPAN RUANG RI

TIDAK KETERANGAN
 CEKLIST AUDIT KELENGKAPAN RUANG PEMERIKSAAN UMUM

NO URAIAN ADA TIDAK KETERANGAN

1 KELENGKAPAN ALAT DIRUANGAN POLI

2 STRUKTUR ORGANISASI RUANGAN

3 REGISTER RUJUKAN

4 BUKU KELUHAN

5 BUKU KTD/KNC

6 INVENTARIS ALAT

7 CEKLIST KEBERSIHAN

8 Ceklist pra pasca

9 SOP

10 INFORM CONCENT

11 FORMULIR RUJUKAN
FORMULIR PEMERIKSAAN KEKERASAN PADA
12
ANAK DAN PEREMPUAN
13 FORM RESEP

14 SURAT KETERANGAN SAKIT

15 SURAT KETERANGAN SEHAT

16 FORM PENGANTAR LABORAT

 CEKLIST AUDIT KELENGKAPAN RUANG PEMERIKSAAN UM

NO URAIAN ADA
1
CHEKLIS ALAT KESEHATAN GILUT
2
STRUKTUR ORGANISASI RUANGAN
3
Print out register dari Epus
4
REGISTER RUJUKAN
5
BUKU KELUHAN
6
BUKU KTD/KNC
7
BUKU JADWAL STERIL ALAT
8
KARTU INVENTARIS RUANGAN
9
CEKLIST KEBERSIHAN
10 Ceklist pra pasca
11 Buku alkes/ checklist pemeliharaan
12 SOP
13 INFORM CONCENT
14 FORMULIR RUJUKAN
15 FORM RESEP
N RUANG PEMERIKSAAN UMUM

TIDAK KETERANGAN
 CEKLIST KELENGKAPAN AUDIT RUANG IBU/KB
NO URAIAN ADA
1 Struktur Organisasi Ruangan
2 Print out register epus
3 Register iva
4 Formulir Inform Consent Tindakan
5 Formulir Laporan
6 Kohort KB
7 kohort ibu
8 Kohort Usia Reproduksi
9 Buku Register Rujukan
10 Kartu Catin Sehat
11 Media Cetak Untuk Promosi Kesehatan
12 BUKU KELUHAN
13 BUKU KTD/KNC
14 Ceklist Inventaris ALKES Ruangan
15 CEKLIST SARPRAS
16 CEKLIST KEBERSIHAN
17 CEKLIST PRA PASCA
18 SOP
PAN AUDIT RUANG IBU/KB
TIDAK KETERANGAN
 CEKLIST KELENGKAPAN AUDIT ADMINISTRASI RUANG LABORAT

NO URAIAN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1 REGISTER UGD
2 REGISTER LAB
3 REGISTER HASIL
4 REGISTER HASIL YANG KRITIS
5 REGISTER HIV
6 REGISTER IMS
7 REGISTER HEPATITIS
8 REGISTER TB
9 BUKU KELUHAN
10 BUKU KTD/KNC
11 CHEKLIST SARPRAS
12 CHECKLIST PRA PASCA TINDAKAN
13 CHEKLIST KEBERSIHAN
14 CHEKLIST PRA PASCA LAYANAN
15 MONITORING SUHU
16 PMI
 CEKLIST KELENGKAPAN AUDIT ADMINISTRASI RUANG ANAK
NO URAIAN ADA TIDAK ADA KETERANGAN
1 PRINT OUT REGISTER EPUS
CHEKLIS ALKES UNTUK
2 PEMERIKSAAN ANAK
3 KOHORT BAYI
4 KOHORT BALITA
5 BUKU KELUHAN
6 BUKU KTD/KNC
7 KARTU INVENTARIS
8 CEKLIST SARPRAS
9 CEKLIST KEBERSIHAN
10 CEKLIST PRA PASCA
11 SOP
12 INFORM CONCENT
13 FORMULIR RUJUKAN
14 FORM RESEP
15 FORM PENGANTAR LABORAT
 CEKLIST KELENGKAPAN AUDIT ADMINISTRASI RUANG IMUN
NO URAIAN ADA
1 REGISTER IMUNISASI
2 INFORM CONCENT
3 BUKU KELUHAN
4 BUKU KTD/KNC
5 CHEKLIS ALKES
6 KARTU INVENTARIS
7 CEKLIST KEBERSIHAN
8 REGISTER BPJS
9 PAPAN VISUALISASI DATA
T ADMINISTRASI RUANG IMUNISASI
TIDAK KETERANGAN
 CEKLIST KELENGKAPAN AUDIT ADMINISTRASI RUANG FARMASI
NO URAIAN ADA TIDAK
1 REGISTER OBAT PASIEN
2 REGISTER OBAT HARIAN
3 BUKU KELUHAN
4 BUKU KTD/KNC
5 KARTU INVENTARIS
6 CEKLIST KEBERSIHAN
7 CEKLIST PRA PASCA
8 BUKU KESELAMATAN PASIEN
9 LEMBAR LPLPO GUDANG
10 LEMBAR LPLPO DESA
11 LEMBAR STOK OPNAME OBAT
12 LEMBAR KKP OBAT
13 LEMBAR FORMULARIUM OBAT
14 LEMBAR PKP FARMASI
15 LEMBAR MUTASI OBAT
16 LEMBAR OBAT EXPAYERD
17 LEMBAR OBAT NARKOTIK
18 LEMBAR STELING
19 LEMBAR PERENCANAAN OBAT
20 SOP
21 CHEKLIS ALKES
RUANG FARMASI
KETERANGAN
 CEKLIST KELENGKAPAN AUDIT ADMINISTRASI RUANG GIZI
NO URAIAN ADA TIDAK KETERANGAN
1 STRUKTUR ORGANISASI RUANGAN
2 PRINT REGISTER GIZI RAWAT JALAN
3 REGISTER GIZI RAWAT INAP
4 BUKU KELUHAN
5 BUKU KTD /KNC
6 BUKU KESELAMATAN PASIEN
7 KARTU INVENTARIS RUANGAN
8 CEKLIST KEBERSIHAN
9 CEKLIST PRA PASCA LAYANAN
10 SOP
11 CHEKLIS ALAT
12 PAPAN VISUALISASI DATA
 CEKLIST KELENGKAPAN AUDIT ADMINISTRASI RUANG PENDAFTARAN
NO URAIAN ADA TIDAK KETERANGAN
1 PRINT REGISTER RAWAT JALAN
2 BUKU KELUHAN
3 BUKU KTD / KNC
4 BUKU PEMINDAHAN BPJS /KIS
5 CEKLIST KEBERSIHAN
6 BUKU KESELAMATAN PASIEN
7 CEKLIST PRA PASCA
8 SOP
9 KARTU INVENTARIS RUANGAN
10 CHEKLIS ALAT
 CEKLIST KELENGKAPAN AUDIT ADMINISTRASI RUANG REKAM MEDIS
NO URAIAN ADA TIDAK
1 CEKLIST KELENGKAPAN RM RAWAT JALAN
2 CEKLIST KELENGKAPAN RM RAWAT INAP
3 CEKLIST INFORM CONSENT
4 BUKU EXPEDISI RM
5 BUKU KESELAMATAN PASIEN
6 BUKU INDEK
7 CEKLIST PRA PASCA
8 SOP
9 KARTU INVENTARIS RUANGAN
10 CHEKLIS ALAT
ASI RUANG REKAM MEDIS
KETERANGAN
 CEKLIST KELENGKAPAN AUDIT PROGRAM P2
NO URAIAN ADA TIDAK
1 PEDOMAN INTERNAL
2 PEDOMAN EKSTERNAL
3 KAK
4 KAP
5 SOP
6 LAPORAN BULANAN
7 HASIL VALIDASI CAKUPAN
8 HASIL MONITORING KEGIATAN
PROGRAM P2
KETERANGAN
 CEKLIST KELENGKAPAN AUDIT PROGRAM IMUNISASI
NO URAIAN ADA TIDAK
1 PEDOMAN INTERNAL
2 PEDOMAN EKSTERNAL
3 KAK
4 KAP
5 SOP
6 LAPORAN BULANAN
7 HASIL VALIDASI CAKUPAN
8 HASIL MONITORING KEGIATAN
9 DOKUMENTASI PROGRAM
GRAM IMUNISASI
KETERANGAN
 CEKLIST KELENGKAPAN AUDIT SARPRAS
NO URAIAN ADA TIDAK
1 PEDOMAN INTERNAL DAN EKSTERNAL
2 BUKTI IZIN OPERASIONAL PUSKESMAS
3 TATA RUANG BANGUNAN
4 PRASARANA PUSKESMAS
5 MONITORING KALIBRASI
6 JADWAL KALIBRASI
7 DAFTAR ALAT MEDIS DAN NON MEDIS
8 INVENTARIS BARANG
9 SOP
IT SARPRAS
KETERANGAN