PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13, Gondanglegi. Telp: (0341) 879009
E-mail: puskesmasketawang@gmail.com
MALANG-65174

CEKLIS MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN PELAYANAN BERDASARKAN 5 R

TANGGAL AUDIT : RUANGAN :

AUDITOR :
SKOR
5R NO. IMPLEMENTASI
KURANG (1) CUKUP (2) BAIK (3)

1 Mebeller bebas dari barang yang tidak perlu dan sesuai kebutuhan

2 Barang yang tidak berguna sudah di singkirkan

RINGKAS 3 Barang pribadi tidak berada di ruang kerja

4 Stock persediaan barang tidak berlebihan

5 Semua barang di ketahui identitasnya

1 Alat tulis sudah di letakkan pada tempatnya

2 Semua barang memiliki tempat yang memadai

RAPI 3 Dokumen sudah diletakkan sesuai tempatnya

4 Almari sudah mempuyai label identitas yang jelas

5 Tidak ada kabel berserakan

1 Ruangan tidak berbau

2 Bebas debu (Ruangan dalam keadaan bersih, bebas dari debu)

RESIK 3 Bebas sampah (Tempat sampah sudah di kosogkan dan di bersihkan)

Bebas serangga dan binatang pengganggu (Ruangan tidak terdapat semut,

4 kecoa, lalat, nyamuk, kucing, anjing, tikus dan sarang laba-laba)

5 Dibersihkan secara terus menerus (Ceklis kebersihan ruangan rutin dikerjakan)

1 Kedisipilinan dalam membersihkan ruangan

2 Pelaksanaan pemeliharaan Alkes

RAWAT 3 Tidak ada Alkes/Sarpras yang hilang

4 Tidak ada Alkes/Sarpras yang rusak

5 Penggunaan alat kantor tidak berlebihan (lampu, komputer, dll)

1 Jam pelayanan sesuai

2 Petugas pelayanan sesuai

RAJIN 3 Terdapat SOP pelayanan

4 Pelaksanaan sesuai SOP

5 Terdapat upaya perbaikan ruangan

JUMLAH

TOTAL SKOR
Keterangan Total Skor : 75 - 60 = Terawat
< 60 = Tidak Terawat
Ketawang,
Auditor
…………………………………………