NOMOR : CM-616/TU/PANCORAN

FORM PEMANTAUAN 5R
Bulan ................................... Tahun ..............................

Area : Atas / Bawah / Luar

Nama CS :
Nama Pemantau :
Area Yang Dipantau
No Waktu
Sample 1 Sample 2 Sample 3
1 Minggu ke 1
Area
Tanggal
Jam
Score PIC
Score Pemantau
Catatan
Ketidaksesuaian

2 Minggu ke 2
Area
Tanggal
Jam
Score PIC
Score Pemantau
Catatan
Ketidaksesuaian

3 Minggu ke 3
Area
Tanggal
Jam
Score PIC
Score Pemantau
Catatan
Ketidaksesuaian

4 Minggu ke 4
Area
Tanggal
Jam
Score PIC
Score Pemantau
 Catatan
Ketidaksesuaian

Keterangan :
Score Pemantauan 5 R 0 : Seluruh area kerja kotor, Tidak tertata rapi
1 : Sebagian besar area kerja kotor, Tidak tertata rapi
2 : Sebagian kecil area kotor, Kurang tertata rapi
3 : Seluruh area kerja bersih, Tertata rapi
 NOMOR : CM-616/TU/PANCORAN
FORM PEMANTAUAN 5R
Bulan ................................... Tahun ..............................

Area : Atas / Bawah / Luar

Area Yang Dipantau Nama dan Paraf
No Waktu
Sample 1 Sample 2 Sample 3 Petugas Pemantau
1 Minggu ke 1
Area
Tanggal
Jam
Score PIC
Score Pemantau
2 Minggu ke 2
Area
Tanggal
Jam
Score PIC
Score Pemantau
3 Minggu ke 3
Area
Tanggal
Jam
Score PIC
Score Pemantau
4 Minggu ke 4
Area
Tanggal
Jam
Score PIC
Score Pemantau
5 Minggu ke 5
Area
Tanggal
Jam
Score PIC
Score Pemantau

Keterangan :
Score Pemantauan 5 R 0 : Seluruh area kerja kotor, Tidak tertata rapi
1 : Sebagian besar area kerja kotor, Tidak tertata rapi
2 : Sebagian kecil area kotor, Kurang tertata rapi
3 : Seluruh area kerja bersih, Tertata rapi
 REKAP TAHUNAN PENILAIAN 5 R
TAHUN : ..................................................

BULAN
NO UNIT PIC
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug

Area Atas
1 P. KIA Bd. Herlina 64.91
2 P. Gizi Susi E, SKM 75.44
3 P. KB Bd. Reviyeni 75.44
4 P. Gigi drg. Nurul 57.89
5 R. Tunggu Atas Demaris 61.40
6 Gudang Alkes-ATK Sri M 22.81
7 Kmr. Mandi Karyawan Demaris 43.86
8 Aula Siti Aminah 64.91
9 Musholla Siti Aminah 64.91
10 Kmr. Mandi Aula Siti Aminah 66.67
11 Laboratorium 1 Dewi S 82.46
12 Laboratorium 2 Dewi S 87.72
13 R. Kesmas Marsono 100.00
14 R. Vaksin Gustina 94.74
15 R. Keuangan Diah Ayu 85.96
16 R. TU Yosdeliza 82.46
17 R. Mutu dr. Arif H 80.70
18 R. Kapus Yosdeliza 87.72
Persen Rata-Rata #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 72.22 #DIV/0!
Area Bawah
19 Loket Khaerudin 73.68
20 R. Tunggu Loket Khaerudin 89.47
21 P. Akup-Fisio Nina 70.18
22 P. TB/Kusta dr. Annie/Polaria S 61.40
23 R. Obat TB dr. Annie/Polaria S 59.65
24 P. Tindakan Erida S 73.68
25 P. Umum dr. Windha M 75.44
26 P. Balita dr. Sondang 80.70
27 R. Tunggu Poli dr. Sondang 68.42
28 Apotek dra. Diyan, Apt 33.33
29 Gudang Obat Kecil Lina Y 31.58
30 R. Informasi Lina Y 28.07
31 P. DM dr. Rosaline 35.09
32 P. Jiwa/PKPR/HIV-AIDS dr. Rosaline 35.09
33 P. IMS Bd. Resti 42.11
 REKAP TAHUNAN PENILAIAN 5 R
TAHUN : ..................................................

BULAN
NO UNIT PIC
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug
34 Koridor Ruang PTM Bd. Resti 28.07
35 Kamar Dokter dr. Rosaline 0.00

36 R. Belakang (Dapur, Tempat Demaris 28.07

Cuci -Jemur, Ruang OB)
37 R. Administrasi RB Bd. Resti 0.00
38 R. ANC RB dr. Angieta 0.00
39 R. Rawat Inap RB dr. Astrid 0.00
40 Kamar Mandi RB Andreas S 0.00
41 R. Laktasi Safira 0.00
42 Kamar Tidur Bidan Bd. Resti 0.00
43 Ruang VK dr. Windha M 0.00
Persen Rata-Rata #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 36.56 #DIV/0!

Area Luar
44 R. Tunggu TB dr. Annie/Polaria S 15.79
45 Kamar Mandi Pasien Safira 22.81
46 R. Tunggu Poli DM Safira 26.32

47 Teras dan Tangga Depan Demaris 31.58

48 Halaman dan Selokan Depan Lita 26.32

Puskesmas
49 Ruang Diesel Lita 31.58
50 Kamar Mandi Belakang Lita 26.32
51 Tempat Pembuangan Sampah Demaris 31.58
Persen Rata-Rata #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 26.54 #DIV/0!

Mengetahui,
Kaur. TU

RENI JUNIATI POHAN, S.Sos

NIP : 196710241987032001 NIP :
 NOMOR : CM-615/TU/PANCORAN

HUNAN PENILAIAN 5 R
: ..................................................

BULAN Persen
Rata-
Sep Okt Nov Des Rata

64.91
75.44
75.44
57.89
61.40
22.81
43.86
64.91
64.91
66.67
82.46
87.72
100.00
94.74
85.96
82.46
80.70
87.72
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

73.68
89.47
70.18
61.40
59.65
73.68
75.44
80.70
68.42
33.33
31.58
28.07
35.09
35.09
42.11
 NOMOR : CM-615/TU/PANCORAN

HUNAN PENILAIAN 5 R
: ..................................................

BULAN Persen
Rata-
Sep Okt Nov Des Rata
28.07
0.00

28.07

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

15.79
22.81
26.32

31.58

26.32

31.58
26.32
31.58
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Koordinator 5 R

RAMLI HUTAPEA
NIP : 195901011981111003
 REKAP BULANAN PEMANTAUAN 5R
BULAN ................................... TAHUN .................................

Area yang dipantau

Minggu Area Atas Area Bawah Area Luar Analisa Penyebab
∑ Sampel Tidak Sesuai ∑ Sampel Tidak Sesuai ∑ Sampel Tidak Sesuai

Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
Total
Persen

Mengetahui,
Kaur. TU

RENI JUNIATI POHAN, S.Sos

NIP : 196710241987032001
 NOMOR : CM-617/TU/PANCORAN
AN PEMANTAUAN 5R
........ TAHUN .................................

Tindakan Perbaikan Keterangan

Koordinator 5 R

RAMLI HUTAPEA
NIP : 195901011981111003
 JADWAL PETUGAS PEMANTAU 5R
JULI - DESEMBER 2015

Area
JULI
Atas Bawah Luar
Minggu 1 Ramli H dr. Arif H Siti Aminah
Minggu 2
Minggu 3 Reni J P, S.Sos dr. Arif H Andreas S
Minggu 4 Purwanti bd. Resti Zr. Polaria S
Minggu 5 Susi E, SKM dr. Rosaline Dra. Diyan W, Apt

Area
AGUSTUS
Atas Bawah Luar
Minggu 1 Ramli H dr. Sondang Siti Aminah
Minggu 2 drg. Nurul dr. Maya drg. Romi
Minggu 3 Reni J P, S.Sos dr. Arif H Andreas S
Minggu 4 Purwanti bd. Resti Zr. Polaria S

Area
SEPTEMBER
Atas Bawah Luar
Minggu 1 Susi E, SKM dr. Rosaline Dra. Diyan W, Apt
Minggu 2 Ramli H dr. Sondang Siti Aminah
Minggu 3 drg. Nurul dr. Maya drg. Romi
Minggu 4 Reni J P, S.Sos dr. Arif H Andreas S
Minggu 5 Purwanti bd. Resti Zr. Polaria S

Area
OKTOBER
Atas Bawah Luar
Minggu 1 Susi E, SKM dr. Rosaline Dra. Diyan W, Apt
Minggu 2 Ramli H dr. Sondang Siti Aminah
Minggu 3 drg. Nurul dr. Maya drg. Romi
Minggu 4 Reni J P, S.Sos dr. Arif H Andreas S

Area
NOVEMBER
Atas Bawah Luar
Minggu 1 Purwanti bd. Resti Zr. Polaria S
Minggu 2 Susi E, SKM dr. Rosaline Dra. Diyan W, Apt
Minggu 3 Ramli H dr. Sondang Siti Aminah
Minggu 4 drg. Nurul dr. Maya drg. Romi

Area
DESEMBER
Atas Bawah Luar
Minggu 1 Reni J P, S.Sos dr. Arif H Andreas S
Minggu 2 Purwanti bd. Resti Zr. Polaria S
Minggu 3 Susi E, SKM dr. Rosaline Dra. Diyan W, Apt
Minggu 4 Ramli H dr. Sondang Siti Aminah
Minggu 5 drg. Nurul dr. Maya drg. Romi

Mengetahui,
Ka. Puskesmas Kec. Pancoran

drg. MELVIN SIJABAT

196408141998031004
 REKAP BULANAN PENILAIAN 5 R

BULAN : JULI 2015

HARI KERJA
NO UNIT CS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Area Atas
1 P. KIA Juno 0 0 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 3
2 P. Gizi Juno 0 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2
3 P. KB Juno 0 0 3 2 2 3 3 2 2 2 3 3 3 0 3 3
4 P. Gigi Juno 0 0 2 2 1 3 3 3 2 1 2 2 3 3 3 3
5 R. Tunggu Atas Juno 0 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 0 0
6 Gudang Alkes-ATK Juno 0 0 2 3 2 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Kmr. Mandi Karyawan Juno 0 0 3 2 0 0 2 2 2 3 3 3 2 3 0 0
8 Aula Juno 0 0 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 0
9 Musholla Juno 0 0 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 0
10 Kmr. Mandi Aula Juno 0 0 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0
11 Laboratorium 1 Dedi 3 3 3 3 3 3 3 3 0 0 0 3 3 3 3 3
12 Laboratorium 2 Dedi 3 3 3 3 3 3 3 3 0 0 3 2 3 3 3 3
13 R. Kesmas Dedi 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
14 R. Vaksin Dedi 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 3 3 3 3 3 3
15 R. Keuangan Dedi 2 2 3 3 3 3 3 3 0 0 3 3 3 3 3 3
16 R. TU Dedi 2 2 2 2 2 2 3 3 2 2 3 3 3 3 3 2
17 R. Mutu Dedi 2 2 2 3 3 2 3 3 0 0 3 3 3 3 3 2
18 R. Kapus Dedi 3 3 3 3 3 3 3 3 0 0 3 3 3 3 3 3
Area Bawah
19 Loket Hamdi 0 0 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 2 2 3
20 R. Tunggu Loket Hamdi 0 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
21 P. Akup-Fisio Hamdi 0 0 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2
22 P. TB/Kusta Hamdi 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2
23 R. Obat TB Hamdi 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
24 P. Tindakan Hamdi 0 0 3 3 3 2 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3
25 P. Umum Hamdi 0 0 3 3 3 2 2 2 3 3 3 3 3 3 2 2
26 P. Balita Hamdi 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2
27 R. Tunggu Poli Hamdi 0 0 2 3 3 2 2 2 3 3 3 2 2 2 2 2
28 Apotek Barkah 2 2 3 2 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0
29 Gudang Obat Kecil Barkah 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0
30 R. Informasi Barkah 2 2 2 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0
31 P. DM Barkah 2 2 2 0 3 3 3 3 2 0 0 0 0 0 0 0
32 P. Jiwa/PKPR/HIV-AIDS Barkah 2 2 2 2 2 2 2 3 3 0 0 0 0 0 0 0
33 P. IMS Barkah 2 2 3 2 2 3 3 3 2 2 0 0 0 0 0 0
34 Koridor Ruang PTM Barkah 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0
35 Kamar Dokter Barkah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAP BULANAN PENILAIAN 5 R

BULAN : JULI 2015

HARI KERJA
NO UNIT CS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

36 R. Belakang (Dapur, Tempat

Cuci -Jemur, Ruang OB) Barkah 2 2 2 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0
37 R. Administrasi RB Atika 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
38 R. ANC RB Atika 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
39 R. Rawat Inap RB Atika 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
40 Kamar Mandi RB Atika 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
41 R. Laktasi Atika 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
42 Kamar Tidur Bidan Atika 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
43 Ruang VK Atika 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Area Luar
44 R. Tunggu TB Ali 0 0 0 0 2 2 3 0 0 2 0 0 0 0 0 0
45 Kamar Mandi Pasien Ali 0 0 0 0 0 2 3 3 3 0 2 0 0 0 0 0
46 R. Tunggu Poli DM Ali 0 0 0 0 0 3 3 3 3 0 3 0 0 0 0 0
47 Teras dan Tangga Depan Ali 0 0 0 0 0 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0 0

48 Halaman dan Selokan Depan Ali 0 0 0 0 0 3 3 3 2 2 2 0 0 0 0 0

Puskesmas
49 Ruang Diesel Ali 0 0 0 0 0 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0 0
50 Kamar Mandi Belakang Ali 0 0 0 0 0 3 3 3 2 2 2 0 0 0 0 0
51 Tempat Pembuangan Sampah Ali 0 0 0 0 0 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0 0

Rekap Penilaian CS
Skor Persen
Nama Rata-Rata Rata-Rata
Ali 15.13 26.54
Hamdi 41.33 72.51
Barkah 16.56 29.04
Atika 0.00 0.00
Dedi 50.00 87.72
Juno 34.10 59.82

Mengetahui,
Kaur. TU Koordinator 5 R
 REKAP BULANAN PENILAIAN 5 R

BULAN : JULI 2015

HARI KERJA
NO UNIT CS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

RENI JUNIATI POHAN, S.Sos RAMLI HUTAPEA

NIP : 196710241987032001 NIP : 195901011981111003
 NOMOR : CM-619/TU/PANCORAN

ANAN PENILAIAN 5 R

AN : JULI 2015

HARI KERJA
Total Score Persen
17 18 19 20 21 22 23 24

3 2 2 37 64.91
2 0 0 43 75.44
3 3 3 43 75.44
0 0 0 33 57.89
0 0 0 35 61.40
0 0 0 13 22.81
0 0 0 25 43.86
0 0 0 37 64.91
0 0 0 37 64.91
0 0 0 38 66.67
3 3 2 47 82.46
3 3 3 50 87.72
3 3 3 57 100.00
3 3 3 54 94.74
3 3 3 49 85.96
3 2 3 47 82.46
3 3 3 46 80.70
3 3 2 50 87.72

2 2 2 42 73.68
3 3 3 51 89.47
2 2 2 40 70.18
2 2 2 35 61.40
2 2 2 34 59.65
3 3 3 42 73.68
2 2 2 43 75.44
2 2 2 46 80.70
2 2 2 39 68.42
0 0 0 19 33.33
0 0 0 18 31.58
0 0 0 16 28.07
0 0 0 20 35.09
0 0 0 20 35.09
0 0 0 24 42.11
0 0 0 16 28.07
0 0 0 0 0.00
 NOMOR : CM-619/TU/PANCORAN

ANAN PENILAIAN 5 R

AN : JULI 2015

HARI KERJA
Total Score Persen
17 18 19 20 21 22 23 24

0 0 0 16 28.07
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 9 15.79
0 0 0 13 22.81
0 0 0 15 26.32
0 0 0 18 31.58

0 0 0 15 26.32

0 0 0 18 31.58
0 0 0 15 26.32
0 0 0 18 31.58
 NOMOR : CM-619/TU/PANCORAN

ANAN PENILAIAN 5 R

AN : JULI 2015

HARI KERJA
Total Score Persen
17 18 19 20 21 22 23 24

NIP : 195901011981111003
 REKAP BULANAN PENILAIAN 5 R

BULAN : AGUSTUS 2015

HARI KERJA
NO UNIT CS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Area Atas
1 P. KIA Juno 0 0 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 3
2 P. Gizi Juno 0 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2
3 P. KB Juno 0 0 3 2 2 3 3 2 2 2 3 3 3 0 3 3
4 P. Gigi Juno 0 0 2 2 1 3 3 3 2 1 2 2 3 3 3 3
5 R. Tunggu Atas Juno 0 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 0 0
6 Gudang Alkes-ATK Juno 0 0 2 3 2 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Kmr. Mandi Karyawan Juno 0 0 3 2 0 0 2 2 2 3 3 3 2 3 0 0
8 Aula Juno 0 0 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 0
9 Musholla Juno 0 0 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 0
10 Kmr. Mandi Aula Juno 0 0 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0
11 Laboratorium 1 Dedi 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
12 Laboratorium 2 Dedi 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
13 R. Kesmas Dedi 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
14 R. Vaksin Dedi 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
15 R. Keuangan Dedi 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3
16 R. TU Dedi 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
17 R. Mutu Dedi 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 0 3 3
18 R. Kapus Dedi 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2
Area Bawah
19 Loket Hamdi 0 0 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 2 2 3
20 R. Tunggu Loket Hamdi 0 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
21 P. Akup-Fisio Hamdi 0 0 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2
22 P. TB/Kusta Hamdi 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2
23 R. Obat TB Hamdi 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
24 P. Tindakan Hamdi 0 0 3 3 3 2 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3
25 P. Umum Hamdi 0 0 3 3 3 2 2 2 3 3 3 3 3 3 2 2
26 P. Balita Hamdi 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2
27 R. Tunggu Poli Hamdi 0 0 2 3 3 2 2 2 3 3 3 2 2 2 2 2
28 Apotek Barkah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 Gudang Obat Kecil Barkah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 R. Informasi Barkah 2 2 2 2 3 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 P. DM Barkah 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0
32 P. Jiwa/PKPR/HIV-AIDS Barkah 3 0 0 0 2 3 0 2 0 0 2 0 0 3 0 0
33 P. IMS Barkah 2 2 3 3 2 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
34 Koridor Ruang PTM Barkah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
35 Kamar Dokter Barkah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAP BULANAN PENILAIAN 5 R

BULAN : AGUSTUS 2015

HARI KERJA
NO UNIT CS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

36 R. Belakang (Dapur, Tempat

Cuci -Jemur, Ruang OB) Barkah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
37 R. Administrasi RB Atika 3 3 0 3 3 3 3 0 3 3 0 0 3 3 3 0
38 R. ANC RB Atika 3 3 0 3 3 3 3 3 3 3 0 0 3 3 3 3
39 R. Rawat Inap RB Atika 3 3 0 2 2 3 3 0 2 3 0 0 3 3 3 3
40 Kamar Mandi RB Atika 3 3 0 2 3 3 3 0 2 3 0 0 3 3 2 3
41 R. Laktasi Atika 3 3 0 2 2 3 2 0 3 2 0 0 3 2 3 3
42 Kamar Tidur Bidan Atika 3 3 0 2 2 2 2 0 3 3 0 0 2 3 3 2
43 Ruang VK Atika 3 3 0 2 2 2 3 0 2 3 0 0 2 3 2 2

Area Luar
44 R. Tunggu TB Ali 0 0 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 3 3 3
45 Kamar Mandi Pasien Ali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
46 R. Tunggu Poli DM Ali 0 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
47 Teras dan Tangga Depan Ali 0 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

48 Halaman dan Selokan Depan Ali 0 0 3 3 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Puskesmas
49 Ruang Diesel Ali 0 0 0 0 0 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0 0
50 Kamar Mandi Belakang Ali 0 0 0 3 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
51 Tempat Pembuangan Sampah Ali 0 0 0 3 3 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Rekap Penilaian CS
Skor Persen
Nama Rata-Rata Rata-Rata
Ali 13.13 21.88
Hamdi 41.33 72.51
Barkah 6.67 11.11
Atika 41.29 68.81
Dedi 59.00 98.33
Juno 34.10 59.82

Mengetahui,
Kaur. TU Koordinator 5 R
 REKAP BULANAN PENILAIAN 5 R

BULAN : AGUSTUS 2015

HARI KERJA
NO UNIT CS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

RENI JUNIATI POHAN, S.Sos RAMLI HUTAPEA

NIP : 196710241987032001 NIP : 195901011981111003
 NOMOR : CM-619/TU/PANCORAN

ANAN PENILAIAN 5 R

: AGUSTUS 2015

HARI KERJA
Total Score Persen
17 18 19 20 21 22 23 24

3 2 2 37 64.91
2 0 0 43 75.44
3 3 3 43 75.44
0 0 0 33 57.89
0 0 0 35 61.40
0 0 0 13 22.81
0 0 0 25 43.86
0 0 0 37 64.91
0 0 0 37 64.91
0 0 0 38 66.67
3 3 3 3 60 100.00
3 3 3 3 60 100.00
3 3 3 3 60 100.00
3 3 3 3 60 100.00
2 3 3 3 58 96.67
3 3 3 3 60 100.00
3 2 3 3 55 91.67
3 3 3 3 59 98.33

2 2 2 42 73.68
3 3 3 51 89.47
2 2 2 40 70.18
2 2 2 35 61.40
2 2 2 34 59.65
3 3 3 42 73.68
2 2 2 43 75.44
2 2 2 46 80.70
2 2 2 39 68.42
0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 16 26.67
0 0 0 2 8 13.33
0 2 0 2 19 31.67
0 0 0 0 17 28.33
0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0.00
 NOMOR : CM-619/TU/PANCORAN

ANAN PENILAIAN 5 R

: AGUSTUS 2015

HARI KERJA
Total Score Persen
17 18 19 20 21 22 23 24

0 0 0 0 0 0.00
3 3 3 3 45 75.00
3 3 3 3 51 85.00
0 2 2 3 40 66.67
0 3 3 3 42 70.00
0 3 3 0 37 61.67
0 2 3 2 37 61.67
0 3 2 3 37 61.67

0 3 3 0 42 70.00
0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 6 10.00
0 0 0 0 6 10.00

0 0 0 0 12 20.00

0 0 0 0 18 30.00
0 0 0 0 9 15.00
0 0 0 0 12 20.00
 NOMOR : CM-619/TU/PANCORAN

ANAN PENILAIAN 5 R

: AGUSTUS 2015

HARI KERJA
Total Score Persen
17 18 19 20 21 22 23 24

NIP : 195901011981111003
 REKAP BULANAN PENILAIAN 5 R

BULAN : SEPTEMBER 2015

HARI KERJA
NO UNIT CS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Area Atas
1 P. KIA Juno 0 0 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 3
2 P. Gizi Juno 0 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2
3 P. KB Juno 0 0 3 2 2 3 3 2 2 2 3 3 3 0 3 3
4 P. Gigi Juno 0 0 2 2 1 3 3 3 2 1 2 2 3 3 3 3
5 R. Tunggu Atas Juno 0 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 0 0
6 Gudang Alkes-ATK Juno 0 0 2 3 2 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Kmr. Mandi Karyawan Juno 0 0 3 2 0 0 2 2 2 3 3 3 2 3 0 0
8 Aula Juno 0 0 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 0
9 Musholla Juno 0 0 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 0
10 Kmr. Mandi Aula Juno 0 0 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0
11 Laboratorium 1 Dedi 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
12 Laboratorium 2 Dedi 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
13 R. Kesmas Dedi 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
14 R. Vaksin Dedi 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
15 R. Keuangan Dedi 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3
16 R. TU Dedi 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
17 R. Mutu Dedi 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 0 3 3
18 R. Kapus Dedi 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2
Area Bawah
19 Loket Hamdi 0 0 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 2 2 3
20 R. Tunggu Loket Hamdi 0 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
21 P. Akup-Fisio Hamdi 0 0 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2
22 P. TB/Kusta Hamdi 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2
23 R. Obat TB Hamdi 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
24 P. Tindakan Hamdi 0 0 3 3 3 2 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3
25 P. Umum Hamdi 0 0 3 3 3 2 2 2 3 3 3 3 3 3 2 2
26 P. Balita Hamdi 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2
27 R. Tunggu Poli Hamdi 0 0 2 3 3 2 2 2 3 3 3 2 2 2 2 2
28 Apotek Barkah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 Gudang Obat Kecil Barkah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 R. Informasi Barkah 2 2 2 2 3 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 P. DM Barkah 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0
32 P. Jiwa/PKPR/HIV-AIDS Barkah 3 0 0 0 2 3 0 2 0 0 2 0 0 3 0 0
33 P. IMS Barkah 2 2 3 3 2 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
34 Koridor Ruang PTM Barkah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
35 Kamar Dokter Barkah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAP BULANAN PENILAIAN 5 R

BULAN : SEPTEMBER 2015

HARI KERJA
NO UNIT CS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

36 R. Belakang (Dapur, Tempat

Cuci -Jemur, Ruang OB) Barkah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
37 R. Administrasi RB Atika 3 3 0 3 3 3 3 0 3 3 0 0 3 3 3 0
38 R. ANC RB Atika 3 3 0 3 3 3 3 3 3 3 0 0 3 3 3 3
39 R. Rawat Inap RB Atika 3 3 0 2 2 3 3 0 2 3 0 0 3 3 3 3
40 Kamar Mandi RB Atika 3 3 0 2 3 3 3 0 2 3 0 0 3 3 2 3
41 R. Laktasi Atika 3 3 0 2 2 3 2 0 3 2 0 0 3 2 3 3
42 Kamar Tidur Bidan Atika 3 3 0 2 2 2 2 0 3 3 0 0 2 3 3 2
43 Ruang VK Atika 3 3 0 2 2 2 3 0 2 3 0 0 2 3 2 2

Area Luar
44 R. Tunggu TB Ali 0 0 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 3 3 3
45 Kamar Mandi Pasien Ali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
46 R. Tunggu Poli DM Ali 0 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
47 Teras dan Tangga Depan Ali 0 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

48 Halaman dan Selokan Depan Ali 0 0 3 3 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Puskesmas
49 Ruang Diesel Ali 0 0 0 0 0 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0 0
50 Kamar Mandi Belakang Ali 0 0 0 3 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
51 Tempat Pembuangan Sampah Ali 0 0 0 3 3 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Rekap Penilaian CS
Skor Persen
Nama Rata-Rata Rata-Rata
Ali 13.13 21.88
Hamdi 41.33 72.51
Barkah 6.67 11.11
Atika 41.29 68.81
Dedi 59.00 98.33
Juno 34.10 59.82

Mengetahui,
Kaur. TU Koordinator 5 R
 REKAP BULANAN PENILAIAN 5 R

BULAN : SEPTEMBER 2015

HARI KERJA
NO UNIT CS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

RENI JUNIATI POHAN, S.Sos RAMLI HUTAPEA

NIP : 196710241987032001 NIP : 195901011981111003
 NOMOR : CM-619/TU/PANCORAN

ANAN PENILAIAN 5 R

SEPTEMBER 2015

HARI KERJA
Total Score Persen
17 18 19 20 21 22 23 24

3 2 2 37 64.91
2 0 0 43 75.44
3 3 3 43 75.44
0 0 0 33 57.89
0 0 0 35 61.40
0 0 0 13 22.81
0 0 0 25 43.86
0 0 0 37 64.91
0 0 0 37 64.91
0 0 0 38 66.67
3 3 3 3 60 100.00
3 3 3 3 60 100.00
3 3 3 3 60 100.00
3 3 3 3 60 100.00
2 3 3 3 58 96.67
3 3 3 3 60 100.00
3 2 3 3 55 91.67
3 3 3 3 59 98.33

2 2 2 42 73.68
3 3 3 51 89.47
2 2 2 40 70.18
2 2 2 35 61.40
2 2 2 34 59.65
3 3 3 42 73.68
2 2 2 43 75.44
2 2 2 46 80.70
2 2 2 39 68.42
0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 16 26.67
0 0 0 2 8 13.33
0 2 0 2 19 31.67
0 0 0 0 17 28.33
0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0.00
 NOMOR : CM-619/TU/PANCORAN

ANAN PENILAIAN 5 R

SEPTEMBER 2015

HARI KERJA
Total Score Persen
17 18 19 20 21 22 23 24

0 0 0 0 0 0.00
3 3 3 3 45 75.00
3 3 3 3 51 85.00
0 2 2 3 40 66.67
0 3 3 3 42 70.00
0 3 3 0 37 61.67
0 2 3 2 37 61.67
0 3 2 3 37 61.67

0 3 3 0 42 70.00
0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 6 10.00
0 0 0 0 6 10.00

0 0 0 0 12 20.00

0 0 0 0 18 30.00
0 0 0 0 9 15.00
0 0 0 0 12 20.00
 NOMOR : CM-619/TU/PANCORAN

ANAN PENILAIAN 5 R

SEPTEMBER 2015

HARI KERJA
Total Score Persen
17 18 19 20 21 22 23 24

NIP : 195901011981111003
 REKAP BULANAN PENILAIAN 5 R

BULAN : AGUSTUS 2015

HARI KERJA
NO UNIT CS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Area Atas
1 P. KIA Juno 0 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 P. Gizi Juno 0 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
3 P. KB Juno 0 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 P. Gigi Juno 0 0 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 2 3 3 3
5 R. Tunggu Atas Juno 0 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
6 Gudang Alkes-ATK Juno 0 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
7 Kmr. Mandi Karyawan Juno 0 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
8 Aula Juno 0 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
9 Musholla Juno 0 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
10 Kmr. Mandi Aula Juno 0 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
11 Laboratorium 1 Dedi 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
12 Laboratorium 2 Dedi 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
13 R. Kesmas Dedi 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
14 R. Vaksin Dedi
15 R. Keuangan Dedi 0 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
16 R. TU Dedi 0 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
17 R. Mutu Dedi 0 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
18 R. Kapus Dedi 0 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Area Bawah
19 Loket Hamdi 0 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
20 R. Tunggu Loket Hamdi 0 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
21 P. Akup-Fisio Hamdi 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 2 2
22 P. TB/Kusta Hamdi 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 2 2
23 R. Obat TB Hamdi 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 2 2
24 P. Tindakan Hamdi 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
25 P. Umum Hamdi 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
26 P. Balita Hamdi 0 0 3 3 3 0 0 0 0 0 0 3 0 3 0 3
27 R. Tunggu Poli Hamdi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0
28 Apotek Barkah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 Gudang Obat Kecil Barkah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 R. Informasi Barkah 0 0 3 2 2 2 2 3 3 2 2 2 3 2 2 2
31 P. DM Barkah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32 P. Jiwa/PKPR/HIV-AIDS Barkah 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
33 P. IMS Barkah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
34 Koridor Ruang PTM Barkah 0 0 2 3 3 3 2 2 2 2 3 2 3 3 3 3
35 Kamar Dokter Barkah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAP BULANAN PENILAIAN 5 R

BULAN : AGUSTUS 2015

HARI KERJA
NO UNIT CS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

36 R. Belakang (Dapur, Tempat

Cuci -Jemur, Ruang OB) Barkah
37 R. Administrasi RB Atika 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
38 R. ANC RB Atika 3 3 3 3 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 2
39 R. Rawat Inap RB Atika 2 3 2 3 3 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3 2
40 Kamar Mandi RB Atika 3 3 2 2 2 2 2 3 2 2 3 3 2 3 2 3
41 R. Laktasi Atika 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
42 Kamar Tidur Bidan Atika 3 3 3 3 2 2 2 3 2 2 2 3 3 3 2 3
43 Ruang VK Atika 2 3 3 3 2 3 3 3 2 1 2 3 3 2 2 3

Area Luar
44 R. Tunggu TB Ali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
45 Kamar Mandi Pasien Ali 0 0 3 2 3 2 3 3 2 2 3 3 2 3 3 3
46 R. Tunggu Poli DM Ali 0 0 3 3 2 2 3 3 2 3 3 2 3 3 0 0
47 Teras dan Tangga Depan Ali 0 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 3 0 3 3

48 Halaman dan Selokan Depan Ali 0 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Puskesmas
49 Ruang Diesel Ali 0 0 2 2 2 3 3 3 2 3 0 2 0 3 2 0
50 Kamar Mandi Belakang Ali 0 0 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0 0 0 2 0
51 Tempat Pembuangan Sampah Ali

Rekap Penilaian CS
Skor Persen
Nama Rata-Rata Rata-Rata
Ali 26.38 #DIV/0!
Hamdi 42.78 67.90
Barkah 14.56 #DIV/0!
Atika 56.29 89.34
Dedi 52.13 #DIV/0!
Juno 53.80 85.73

Mengetahui,
Kaur. TU Koordinator 5 R
 REKAP BULANAN PENILAIAN 5 R

BULAN : AGUSTUS 2015

HARI KERJA
NO UNIT CS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

RENI JUNIATI POHAN, S.Sos RAMLI HUTAPEA

NIP : 196710241987032001 NIP : 195901011981111003
 NOMOR : CM-619/TU/PANCORAN

ANAN PENILAIAN 5 R

: AGUSTUS 2015

HARI KERJA
Total Score Persen
17 18 19 20 21 22 23 24

3 3 3 3 3 57 90.48
3 3 3 3 3 57 90.48
3 3 3 3 3 57 90.48
3 3 3 3 3 55 87.30
3 3 3 3 3 42 70.00
3 3 3 3 3 57 90.48
0 0 0 0 0 42 66.67
3 3 3 3 3 57 90.48
3 3 3 3 3 57 90.48
3 3 3 3 3 57 90.48
3 3 3 3 3 63 100.00
3 3 3 3 3 63 100.00
3 3 3 3 3 63 100.00
0 #DIV/0!
3 3 3 3 3 57 90.48
3 3 3 3 3 57 90.48
3 3 3 3 3 57 90.48
3 3 3 3 3 57 90.48

3 3 3 2 2 55 87.30
3 3 3 2 2 55 87.30
3 3 3 2 2 49 77.78
3 3 3 2 2 49 77.78
3 3 3 2 2 49 77.78
2 2 2 2 2 41 65.08
2 2 2 2 2 39 61.90
3 3 3 3 3 33 52.38
3 3 3 3 0 15 23.81
0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0.00
2 2 3 3 3 45 71.43
0 0 0 0 0 0 0.00
2 2 2 2 2 38 60.32
0 0 0 0 0 0 0.00
2 3 2 2 3 48 76.19
0 0 0 0 0 0 0.00
 NOMOR : CM-619/TU/PANCORAN

ANAN PENILAIAN 5 R

: AGUSTUS 2015

HARI KERJA
Total Score Persen
17 18 19 20 21 22 23 24

0 #DIV/0!
3 3 3 3 3 63 100.00
2 2 2 2 2 55 87.30
3 3 2 2 2 55 87.30
2 1 2 2 2 48 76.19
3 3 3 3 3 63 100.00
2 3 3 3 3 55 87.30
3 3 3 3 3 55 87.30

0 0 0 0 0 0 0.00
3 2 0 0 0 42 66.67
0 0 0 0 0 32 50.79
0 0 3 0 0 39 61.90

3 0 0 3 0 48 76.19

0 3 0 0 0 30 47.62
0 0 0 0 0 20 31.75
0 #DIV/0!
 NOMOR : CM-619/TU/PANCORAN

ANAN PENILAIAN 5 R

: AGUSTUS 2015

HARI KERJA
Total Score Persen
17 18 19 20 21 22 23 24

NIP : 195901011981111003