PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUNJULJAYA
Jalan Ipik gandamana no.164 Kotak Pos 41117
Surat Elektronik : munjul164@gmail.com

FORM AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

UNIT : ..................................

No Indikasi/waktu Ya Tdk Ket

1 Sebelum kontak dengan pasien

2 Sebelum melakukan tindakan aseptik

3 Setelah kontak dengan pasien

4 Setelah kontak dengan produk cairan

pasien
5 Setelah keluar dari ruangan pasien

𝑦𝑎
Scoring = x 100% =
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑘𝑎𝑡𝑜𝑟
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUNJULJAYA
Jalan Ipik gandamana no.164 Kotak Pos 41117
Surat Elektronik : munjul164@gmail.com

FORM AUDIT FASILITAS CUCI TANGAN

UNIT : .........................

No Item Ya Tdk Ket

1 Tersedia Sabun cair disetiap wastafel

2 Tersedia handuk kertas disetiap wastafel
3 Tersedia cairan antibakterial di wastafel ruangan
4 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat

5 Fasilitas cuci tangan bersih

6 Ada tempat sampah di bawah wastafel
7 Tersedia handrub di ruangan
8 Tersedia poster kebersihan tangan
Total

𝑦𝑎
Scoring = 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑘𝑎𝑡𝑜𝑟 x 100% =
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUNJULJAYA
Jalan Ipik gandamana no.164 Kotak Pos 41117
Surat Elektronik : munjul164@gmail.com

FORM AUDIT FASILITAS APD

UNIT : ................

NO PERNYATAAN YA TIDAK KET

1 Ada kebijakan pembuangan limbah puskesmas
2 Tersedia masker di ruang perawatan ,intensif,tindakan sesuai
dengan kebutuhan
3 Tersedia sarung tangan on steril dan steril di ruangan ,intensif
dan ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan
4 Tersedia topi di ruang perawatan ,intensif dan ruang tindakan
sesuai dengan kebutuhan
5 Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan
6 Tersedia sandal yang tertutup bagian depan di ruang tindakan