No Dok :

STANDAR PENILAIAN Revisi :

AUDIT 5R
Tanggal :

LAMPIRAN 1

DAFTAR PERIKSA 5R (R1)

Penilaian inspeksi menggunakan standart mengguanakan standart interval, dengan kategori :

KATEGORI SINGKATAN INTERVAL NILAI

Sangat baik SB 80-100
Baik BA 60-79
Sedang S 40-59
Buruk BU 20-39
Sangat buruk SB 0-19

Sector/ Aarea Tanggal

Auditor Nilai
KANTOR
No ITEM Kriteria evaluasi SB BA S BU SB
1. Lantai Lantai dalam keadaan bersih
2. Lantai sudah aman untuk di lalui
orang / bercik bercik
3. RUANGAN Tembok bersih dari kotoran / bercik
bercik
4. Langit langit bersih dari kotoran
5. Tidak ada kabel berserakan
6. Barang tidak berguna sudah
disingkirkan
7. Jaringan kabel sudah tertata ringkas
dan aman
8. ALAT TULIS Alat tulis sudah di letakkan pada
tempatnya
9. Peletakannya sudah aman dari area
sekitar
10. DOKUMEN Dokumen sudah diletakkan sesuai
DAN ALMARI tempatnya dan ringkas
11. Lingkungan sekitar dokumen
tersebut sudah cukup aman untuk
meletakkan barang
12. Almari sudah mempunyai label
 identitas yang jelas
13. ALAT Sudah ditempatkan di tempat yang
KESELAMAT jelas
14. AN DAN Posisi dan letaknya mudah
KEBERSIHAN dijangkau,jika diperlukan dengan
PASIEN cepat
JUMLAH TIAP KOLOM
TOTAL JUMLAH
RATA-RATA
 MONITORING KEBERSIHAN BAGIAN WC (TOILET)

*BULAN .TAHUN

*Area (Lokasi).

No Checklist ketuntasan kegiatan per-hari

Jenis
kegiatan