FORMAT PENILAIAN LOMBA KEBERSIHAN PPI

DALAM RANGKA HUT RSJ MUTIARA SUKMA KE – 33 TAHUN 2023

SKOR
N KOMPONEN PENILAIAN TOTAL
5 4 3 2 1
O
1 Penataan Taman
 Kebersihan
 Penataan
 Keindahan
2 Ruangan
 Kebersihan
1. Dinding
2. Lantai
3. Plafon
4. Jendela
 Penataan sampah
1. Infeksius
2. Non Infeksius
3. Tajam
 Penataan Gudang
3 Kebersihan dan aroma Kamar mandi
 Pegawai
 Pasien
4 Peralatan / alat kesehatan / alat rumah
tangga
 Penyimpanan alat
 Penataan alat
 Perawatan alat
 Pemamfaatan alat
 Kebersiahan alat
5 Penataan Dokumen
 Penempatan sesuai
 Tersusun rapi
6 Pegawai
 Berpakaian sesuai aturan
 Bersih
 Rapih
 Ramah
 Sepatu
 perhiasan
Pasien
 Berpakaian sesuai ruangan
 Bersih
 Rapih

TOTAL PENILAIAN

Kreteria Penilaian :

 5 : Sangat Baik
 4 : Baik
 3 : Cukup
 2 : Kurang
 1 : Sangat Kurang
 STANDAR PENILAIAN RUANGAN/UNIT KERJA

PENILAIAN INSPEKSI MENGGUNAKAN STANDAR PENILAIAN INTERVAL, DENGAN

KATEGORI :

KATEGORI SINGKATAN INTERVAL NILAI

SANGAT BAIK SB 80-100

BAIK B 60-79

SEDANG S 40-59

BURUK BU 20-39

SANGAT BURUK SB 0-19

SEKTOR AREA TANGGAL

AUDITOR NILAI

ITEM NO KRITERIA EVALUASI SB B S BU SB

1 Lantai Dalam Keadaan

Bersih
LANTAI
2 Lantai Sudah Aman Utk
Dilalui Orang/Barang

3 Tembok Bersih Dari

Kotoran/Bercak

4 Langit-Langit Bersih Dari

Kebocoran

5 Tidak Ada Kabel Berserakan

RUANGAN
6 Barang Yang Tidak Berguna
Sudah Disingkirkan

7 Jaringan Kabel Sudah Tertata

Diringkas Dan Aman

OBAT DAN ALKES 8 Ditempatkan ditempat yang

aman sesuai ketentuan

ATK 9 Atk Sudah Diletakkan Pada

Tempatnya

10 Peletakannya Sudah Aman

Dari Area Sekitar

DOKUMEN 11 Dokumen Sudah Diletakkan

Sesuai Tempatnya Dan
Ringkas

12 Lingkungan Sekitar
 Dokumen Aman

DAN ALMARI 13 Almari Sudah Mempunyai

Label Administrasi Yang
Jelas

14 Sudah Ditempatkan Ditempat

Yang Jelas
ALAT
KESELAMATAN
15 Posisi Dan Letaknya Mudah
DAN KEBERSIHAN
Dijangkau Jika Diperlukan
Dengan Cepat

Jumlah Tiap Kolom

Total Jumlah

Rata-Rata