FORM

CHECKLIST INSPEKSI K3LH TERENCANA

No. Dokumen: SOP/SAF-028/FM-017 Tgl. Revisi:
Tgl. Pembuatan: 21/05/2009 13/08/2014 Halaman: 1 dari 3
KIDECO Dept./Seksi: Safety/Safety No. Revisi: 01
Disiapkan Diperiksa Disetujui

PIC Spv./Ast.Manager S.Manager/G.Manager KTT

M. Iddin A
Lokasi :
Tanggal diisi :
Departemen/Seksi :
Pemeriksa/Inspektor :

KANTOR (OFFICE)

A. BANGUNAN DAN SARANA

NO POIN PEMERIKSA STANDARD PARAMETER YA TDK KETERANGAN
0 1 2 3 4 5
1 Atap dan plafon Kokoh, tidak bocor. 
Terpasang dengan baik, tidak
2 Talang Air tersumbat, tidak bocor, mengalir ke
selokan air.
Konkret, lebih tinggi dari
pekarangan, air dari pekarangan
3 Lantai
tidak masuk ke bagian dalam
bangunan.
Rata,tidak becek, tidak berair
Pekarangan atau tempat
5 Kendaraan parkir pada lokasi
parkir
parkir yang tersedia.
Tidak berisi lumpur/tanah dan
6 Saluran air
rumput sehingga air tergenang.
Tersedia locker untuk masing-
7 Locker
masing karyawan dan tamu
Tersedia lampu penerangan yang
8 Lampu penerangan
memadai.
Kabel listrik tidak terkelupas
Kabel listrik dari bahan berkualitas
baik
9 Electric Tool Kabel listrik terpasang dengan baik
Colokan sambungan ke sumber
listrik berfungsi dengan baik.
Tersedia emergency lamp
10 Tong /Tempat Sampah Tersedia tong/ tempat sampah

NO POIN PEMERIKSA
0 1
11 APAR/ Pemadam Api
12 Cat / Painting
13 Lemari Arsip
14 Kursi dan meja kerja
15 Pendingin ruangan/ AC
B. PAPAN TANDA / SIGN DAN ATURAN.
NO POIN PEMERIKSA
0 1
1 Dilarang Merokok
Dilarang menggunakan
2 Papan larangan jelas terlihat.
sepatu di dalam ruangan
3 Nama ruangan/ bilik
4 Muster point
5 Hemat listrik
C. ADMINISTRASI
NO POIN PEMERIKSA
0 1
1 Lemari Arsip
2 Daftar Surat
3 Struktur Organisasi
4 Stationary
D. HOUSE KEEPING
NO POIN PEMERIKSA
0 1
1 Pekarangan .
2 Dinding bagunan.
Halaman: 2 dari 3
STANDARD PARAMETER YA TDK KETERANGAN
2 3 4 5
Diletakkan pada lokasi tertentu
agar mudah dijangkau dan di
mudah di periksa kondisinya.
Warna Cerah ( Putih).
Tersedia lemari untuk menyimpan
dokumen, surat arsip tersusun rapi
Tersedia, berfungsi dengan baik
dan tertata rapi
Tersedia, berfungsi dengan baik
sesuai dengan kapasitas ruangan
STANDARD PARAMETER YA TDK KETERANGAN
2 3 4 5
Terpasang, Ukuran, Gambar dan
Warna harus Standar. 
 
Terpasang dengan baik dan mudah
dibaca.
Terpasang denah lokasi Muster
Point
Memasang stiker hemat listrik
STANDARD PARAMETER YA TDK KETERANGAN
2 3 4 5
Terdapat muster list dokumen yang
tersimpan pada lemari tersebut
Tersedia daftar surat masuk dan
keluar
Terdapat struktur organisasi
Tersedia stationary sesuai
kebutuhan
STANDARD PARAMETER YA TDK KETERANGAN
2 3 4 5
Bersih / bebas dari sampah,
tanaman bunga tertata dengan rapi
Rapi, tidak ada debu pada dinding
bangunan
 Halaman: 3 dari 3
NO POIN PEMERIKSA STANDARD PARAMETER YA TDK KETERANGAN
0 1 2 3 4 5
Bebas dari akumulasi tanah,
3 Saluran
sampah, tumbuhan rumput  
4 Meja dan kursi Meja dan kursi kerja tertata rapi
Bersih / bebas dari ; debu dan
5 Lantai bangunan
sampah kertas
Ada jadwal kebersihan yang
6 Jadual kebersihan
terpasang
*Catatan : Beri tanda Ö untuk pemeriksaan
 FORM
CHECKLIST INSPEKSI K3LH TERENCANA
No. Dokumen: SOP.SAF-028-FM-017 Tgl. Revisi:
Tgl. Pembuatan: 21/05/2009 29/10/2019 Halaman: 1 dari 3
Dept./Seksi: Safety&Enviromental/Safety No. Revisi: 02
Disiapkan Diperiksa Disetujui

PIC Spv./Ast.Manager S.Manager/G.Manager KTT

M. Iddin A
Lokasi :
Tanggal diisi :
Departemen/Seksi :
Pemeriksa/Inspektor :

KANTOR (OFFICE)

A. BANGUNAN DAN SARANA

NO POIN PEMERIKSA STANDARD PARAMETER YA TDK KETERANGAN
0 1 2 3 4 5
1 Atap dan plafon Kokoh, tidak bocor. 
Terpasang dengan baik, tidak
2 Talang Air tersumbat, tidak bocor, mengalir ke
selokan air.
Konkret, lebih tinggi dari
pekarangan, air dari pekarangan
3 Lantai
tidak masuk ke bagian dalam
bangunan.
Rata,tidak becek, tidak berair
Pekarangan atau tempat
5 Kendaraan parkir pada lokasi
parkir
parkir yang tersedia.
Tidak berisi lumpur/tanah dan
6 Saluran air
rumput sehingga air tergenang.
Tersedia locker untuk masing-
7 Locker
masing karyawan dan tamu
Tersedia lampu penerangan yang
8 Lampu penerangan
memadai.
Kabel listrik tidak terkelupas
Kabel listrik dari bahan berkualitas
baik
9 Electric Tool Kabel listrik terpasang dengan baik
Colokan sambungan ke sumber
listrik berfungsi dengan baik.
Tersedia emergency lamp
10 Tong /Tempat Sampah Tersedia tong/ tempat sampah

NO POIN PEMERIKSA
0 1
11 APAR/ Pemadam Api
12 Cat / Painting
13 Lemari Arsip
14 Kursi dan meja kerja
15 Pendingin ruangan/ AC
B. PAPAN TANDA / SIGN DAN ATURAN.
NO POIN PEMERIKSA
0 1
1 Dilarang Merokok
Dilarang menggunakan
2 Papan larangan jelas terlihat.
sepatu di dalam ruangan
3 Nama ruangan/ bilik
4 Muster point
5 Hemat listrik
C. ADMINISTRASI
NO POIN PEMERIKSA
0 1
1 Lemari Arsip
2 Daftar Surat
3 Struktur Organisasi
4 Stationary
D. HOUSE KEEPING
NO POIN PEMERIKSA
0 1
1 Pekarangan .
Halaman: 2 dari 3
STANDARD PARAMETER YA TDK KETERANGAN
2 3 4 5
Diletakkan pada lokasi tertentu
agar mudah dijangkau dan di
mudah di periksa kondisinya.
Warna Cerah ( Putih).
Tersedia lemari untuk menyimpan
dokumen, surat arsip tersusun rapi
Tersedia, berfungsi dengan baik
dan tertata rapi
Tersedia, berfungsi dengan baik
sesuai dengan kapasitas ruangan
STANDARD PARAMETER YA TDK KETERANGAN
2 3 4 5
Terpasang, Ukuran, Gambar dan
Warna harus Standar. 
 
Terpasang dengan baik dan mudah
dibaca.
Terpasang denah lokasi Muster
Point
Memasang stiker hemat listrik
STANDARD PARAMETER YA TDK KETERANGAN
2 3 4 5
Terdapat muster list dokumen yang
tersimpan pada lemari tersebut
Tersedia daftar surat masuk dan
keluar
Terdapat struktur organisasi
Tersedia stationary sesuai
kebutuhan
STANDARD PARAMETER YA TDK KETERANGAN
2 3 4 5
Bersih / bebas dari sampah,
tanaman bunga tertata dengan rapi
 Rapi, tidak ada debu pada dinding
2 Dinding bagunan.
bangunan
 Halaman: 3 dari 3
NO POIN PEMERIKSA STANDARD PARAMETER YA TDK KETERANGAN
0 1 2 3 4 5
Bebas dari akumulasi tanah,
3 Saluran
sampah, tumbuhan rumput  
4 Meja dan kursi Meja dan kursi kerja tertata rapi
Bersih / bebas dari ; debu dan
5 Lantai bangunan
sampah kertas
Ada jadwal kebersihan yang
6 Jadual kebersihan
terpasang
*Catatan : Beri tanda Ö untuk pemeriksaan