FORMULIR SCAT

Dokumen # : F-FDH-EPC-012 REV # : 00

Informasi Kecelakaan :
PENYELIDIKAN KECELAKAAN / INSIDEN

Evaluasi potensi kehilangan bila tidak dilakukan pengendalian / kontrol

Potensi Kehilangan dan Kerugian Kemungkinan Kejadian Timbul Kembali Frekuensi Paparan
Major (A) Serius (B) Minor (C) Sering (A) Sedang (B) Jarang (C) Sering (A) Sedang (B) Jarang (C)

Tipe Kecelakaan (kontak dengan energi atau material)

Menabrak (berlari atau menabrak benda) lihat IC’s 1, 2, 4, 5, 12, 14, 16, 17,
18, 19, 26
Ditabrak oleh (terpukul benda bergerak) lihat IC’s 1, 2, 4, 5, 6, 9, 10, 12, 13,
14, 15, 16, 20, 26
Jatuh dari ketinggian atau ke tempat yang lebih rendah (terperosok) lihat IC’s
3, 5, 6, 7, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 22
Jatuh pada ketinggian yang sama (terpeleset) lihat IC’s 4, 9, 13, 14, 15,
16, 19, 22, 26
Terjebak pada (terjepit) lihat IC’s 5, 6, 11, 13, 14, 15, 16, 18
Tertangkap di (tersangkut, tergantung) lihat IC’s 5, 6, 11, 12, 13, 14, 15,
16, 18
Tertangkap diantara atau dibawah (terlindas, teriris, terpotong) lihat IC’s 1, 2,
5, 6, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 22, 28
Terpapar / bersentuhan dengan (listrik, panas, dingin, radiasi, kebisingan, B3
lihat IC’s 5, 6, 7, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 20, 21, 23, 24, 25, 27, 28
Overstress, overexertion, overhead lihat IC’s 8,9,10,11,13,14,15

Immediate / Direct Causes / Penyebab Langsung (IC’s)

1. Mengoperasikan peralatan tanpa otoritas. Lihat BC’s 2,4,5,7,8,12,13,15
2. Kegagalan untuk memperingatkan. Lihat BC’s 1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15
3. Kegagalan untuk mengamankan. Lihat BC’s 2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15
4. Mengoperasikan pada kecepatan yang tidak tepat. Lihat BC’s 2, 3, 4, 5,
6, 7, 8
5. Membuat peralatan pengaman tidak berfungsi. Lihat BC’s 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8,
9, 12, 13, 15
6. Menggunakan peralatan yang rusak. Lihat BC’s 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11,
12, 13, 14, 15
7. Menggunakan peralatan secara tidak tepat. Lihat BC’s 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
8, 9, 10, 12, 13, 15
9. Kegagalan untuk menggunakan alat pelindung diri. Lihat BC’s 2, 3, 4, 5, 6,
7, 8, 10, 12, 13, 15
10.Pembebanan secara tidak tepat. Lihat BC’s 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13,
15
11.Penempatan yang tidak tepat. Lihat BC’s 1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15
12.Pengangkatan secara tidak tepat. Lihat BC’s 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,
12, 13, 15
13.Melakukan pekerjaan pada posisi yang tidak tepat. Lihat BC’s 1, 2, 3,
4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15
14.Memperbaiki peralatan yang sedang beroperasi. Lihat BC’s 2, 3, 4, 5,
6, 7, 8, 9, 12, 13, 15
15.Bercanda atau bersenda gurau. Lihat BC’s 2,3,4,5,7,8,13,15
16.Dibawah pengaruh alkohol / obat-obatan. Lihat BC’s 2,3,4,5,7,8,13,15
17.Pelindung atau pembatas tidak memadai. Lihat BC’s 5, 7, 8, 9, 10, 11,
12, 13, 15
18.APD tidak memadai. Lihat BC’s 5,7,8,9,10,12,13
19.Alat kerja, peralatan atau material yang rusak. Lihat BC’s 8, 9, 10, 11,
12, 13, 14, 15
20.Kemacetan atau pembatasan tindakan. Lihat BC’s 8,9,13
21.Sistem peringatan tidak memadai. Lihat BC’s 8,9,10,11,12,13
22.Bahaya api dan ledakan. Lihat BC’s 5,6,7,8,9,10,11,12,13,15
23.Terpapar / bersentuhan dengan (listrik, panas, dingin, radiasi, kebisingan,
B3 lihat IC’s 5, 6, 7, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 20, 21, 23, 24, 25, 27, 28
24.Housekeeping yang kurang, tempat kerja yang tidak teratur. Lihat BC’s 5,
6,7,8,9,10,11,12,13,15
25.Kondisi lingkungan yang berbahaya. Lihat BC’s 8,9,10,11,12,13
26.Paparan kebisingan. Lihat BC’s 5,6,7,8,9,10,11,12,13,14
27.Paparan radiasi. Lihat BC’s 5,6,7,8,9,10,11,12,13,14
28.Temperatur yang tinggi atau rendah. Lihat BC’s 1,2,3,8,9,11,12
29.Penerangan tidak memadai atau kurang. Lihat BC’s 8,9,10,11,12,13
30.Ventilasi tidak memadai. Lihat BC’s 8,9,10,11,12

Immediate / Direct Causes / Penyebab Langsung (IC’s)

Faktor Personal
1. Kemampuan Fisik Kurang. Lihat CAN 6, 9, 12, 15, 18 6. Kurang terampil. Lihat CAN 2,4,5,6,7,9,10,13,15,18 11. Pemeliharaan tidak memadai. Lihat CAN 1,3,4,5,9,10,13,15,19

Tinggi, berat, ukuran, kekuatan, jangkauan dsb tidak sesuai Intruksi awal tidak mencukupi Tindakan pencegahan tidak memadai
Rentang pergerakan tubuh terbatas Latihan tidak mencukupi Penilaian terhadap kebutuhan
Terbatasnya kemampuan untuk mempertahankan posisi tubuh Kurang melakukan pekerjaan Pelumasan dan servis

Halaman : 2 dari 8
Tanggal Efektif :
 FORMULIR SCAT
Dokumen # : F-FDH-EPC-012 REV # : 00
Informasi Kecelakaan :
PENYELIDIKAN KECELAKAAN / INSIDEN

Alergi atau sensitif terhadap sesuatu Kurangnya pembinaan Penyesuaian / perakitan

Rentang pergerakan tubuh terbatas Review instruksi kerja kurang memadai Pembersihan atau pengelapan
7. Pemberian Motivasi yang Kurang. Lihat CAN 1 ,2, 4, 5, 6, 8, 10, 11, 13, Perbaikan tidak memadai
Sensitivitas sensorik yang ekstrim
15, 17, 18
Penurunan kemampuan menglihat Kesalahan dalam memberikan penghargaan Komunikasi kebutuhan

Penurunan kemampuan pendengaran Kesalahan dalam memberikan sanksi Penjadwalan pekerjaan

Penurunan kemampuan sensorik (peraba, perasa, penciuman, Pengujian dari unit

Kurang memberikan insentif
keseimbangan)
Ketidakmampuan fisik lainnya yang permanen Frustasi berkepanjangan Bagian yang diganti
12. Perlengkapan dan peralatan kerja tidak memadai. Lihat CAN : 1, 3, 4,
Ketidakmampuan yang bersifat sementara Dipersalahkan secara tidak layak 6, 7, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 19

2. Kemampuan Mental Kurang. Lihat CAN 6, 9, 10, 15, 18 Kesalahan dalam penghematan waktu / usaha Penilaian terhadap kebutuhan dan resiko tidak memadai

Penakut dan berprasangka Tidak ingin berpindah ke zona yang tidak nyaman Pertimbangan faktor manusia / ergonomi tidak memadai

Gangguan Emosional Tidak ingin mencapai prestasi yang lebih baik Standar atau spesifikasi tidak memadai

Penyakit Mental Tidak disiplin Ketersediaan tidak mencukupi

Tingkat Intelegensia rendah Contoh dari pengawas / supervisor tidak memadai Penyesuaian / pemeliharaan tidak memadai

Ketidakmampuan memahami/mengerti Umpan baik kinerja tidak memadai Tidak dapat dipakai berulang kali

Tidak mampu memperbaiki / merubah perilaku Pembuangan dan penggantian barang yang sesuai tidak memadai
Tidak mampu mengambil keputusan

Tidak / kurang mampu berkoordinasi Insentif produktivitas tidak memadai 13. Standar pekerjaan tidak memadai. Lihat CAN : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,
10,11,12,13,14,15,16,19
Kurang tanggap Faktor Pekerjaan
Tidak memadainya standar pengembangan untuk :
Kurang cekatan 8. Kepemimpinan dan atau supervisi tidak memadai
inventarisasi dan evaluasi atas risiko dan kebutuhan
Kemampuan belajar rendah Konflik individu antara atasan dan bawahan
Koordinasi proses desain

Ingatan buruk Konflik yang berhubungan dengan tanggung jawab

Keterlibatan tenaga kerja
3. Tekanan / Kelelahan Fisik. Lihat CAN 4,6,9,11,12,13,15,18,20 Pendelegasian kurang atau tidak tepat
Prosedur / Praktek / Aturan
Kurang mampu memberikan pengarahan masalah kebijakan, prosedur,
Adanya luka / terluka pelatihan serta pedoman kerja Tidak memadainya standar komunikasi untuk :
Kelelahan karena beban tugas Tidak mampu mengarahkan kepada sasaran, tujuan & standar
Publikasi
Kelelahan karena kurang istirahat Tidak mampu membuat rencana & program kerja

Halaman : 3 dari 8
Tanggal Efektif :
 FORMULIR SCAT
Dokumen # : F-FDH-EPC-012 REV # : 00
Informasi Kecelakaan :
PENYELIDIKAN KECELAKAAN / INSIDEN

Kelelahan pada panca indera Tidak mampu memberikan perintah, pengarahan & pelatihan Tidak memadainya standar komunikasi untuk :
Tidak mampu memberikan refrensi/dokumen yang dibutuhkan dan pedoman
Terpapar bahaya kesehatan Publikasi
umum

Terpapar temperatur ektrim Tidak mampu mengidentifikasi & mengevaluasi kerugian akibat kecelakaan Distribusi

Kekurangan oksigen Pengetahuan managerial / supervisory kurang Terjemahan ke bahasa yang sesuai

Perbedaan tekanan atmosfir 9. Rekayasa tekhnik (engineering) tidak memadai. Lihat CAN 1, 2, 3, 4, 9, Pelatihan
12, 13, 14
Kadar gula darah tidak mencukupi Evaluasi potensi kerugian tidak memadai Penekanan dengan kode warna tanda dan alat bantu pekerjaan

Pengaruh obat-obatan Pertimbangan faktor manusia atau ergonomi tidak memadai Tidak memadainya pemeliharaan standar untuk :

4. Tekanan / Kelelahan mental. Lihat CAN 1,4,5,6,10,11,12,15,16,18,20 Pelacakan alur kerja

Standar, spesifikasi dan atau kriteria desain tidak memadai
Mudah emosi Updating / pembaharuan
Pemantauan kontruksi tidak memadai
Kelelahan karena tuntutan kecepatan penyelesaian tugas Pemantauan penggunaan prosedur atau praktek kerja
Penilaian kesiapan operasi tidak memadai
Pengambilan keputusan yang ekstrim Pemantauan penaatan tidak mencukupi
Pengendalian tidak tepat atau kurang memadai
Kegiatan rutin / monoton yang membosankan 14. Exercise wear and tear. Lihat CAN 3,4,6,9,10,13,14,15
Pemantauan operasional awal tidak memadai
Kosentrasi pekerjaan yang tinggi Perencanaan penggunaan tidak memadai
Evaluasi terhadap perubahan tidak memadai
Aktivitas yang menumpuk / berlebihan Pemanjangan jadwal servis yang tidak memadai
10. Pembelian tidak memadai Lihat CAN 1,3,4,6,9,12,13,14,15,19
Perintah yang membingungkan Inspeksi dan pemantauan tidak memadai
Spesifikasi permintaan tidak mencukupi
Perintah yang saling bertentangan Pembebanan atau tingkat penggunaan tidak sesuai
Penelitian pada material / peralatan tidak memadai
Masalah yang tidak pernah selesai Pemeliharaan tidak memadai
Spesifikasi ke vendor kurang mencukupi
Frustasi Digunakan oleh orang yang tidak terampil atau terlatih
Cara atau rute pengiriman tidak memadai
5. Kurang pengetahuan Lihat CAN 2,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,15,16,18,20 Digunakan untuk tujuan yang salah
Inspeksi kedatangan dan penerimaan barang tidak memadai
Kurang pengalaman 15. Pelecehan atau penyalahgunaan
Komunikasi data keselamatan dan kesehatan barang tidak memadai
Kurang pengarahan Perlakuan yang tidak semestinya yang dimaafkan
Penanganan barang tidak sesuai
Kurang menguasai pelatihan dasar Sengaja Tidak disengaja
Penyimpanan barang tidak sesuai
Tidak mengikuti pelatihan terkini / update pelatihan Perlakuan yang tidak semestinya yang tidak dimaafkan
Pemilihan kontraktor tidak memadai / sesuai
Kesalahan mengerti / mengartikan perintah Sengaja Tidak disengaja

Halaman : 4 dari 8
Tanggal Efektif :
 FORMULIR SCAT
Dokumen # : F-FDH-EPC-012 REV # : 00
Informasi Kecelakaan :
PENYELIDIKAN KECELAKAAN / INSIDEN

Control Action Need (CAN) / Tindakan yang diperlukan

1. Administrasi dan Kepemimpinan 3. Pemeriksaan / Inspeksi yang direncanakan 5. Investigasi Kecelakaan dan Insiden

Program (P), Standar (S), Pemenuhan (C) P S C Program (P), Standar (S), Pemenuhan (C) P S C Program (P), Standar (S), Pemenuhan (C) P S C

1. Kebijakan Umum 1. Rencana pemeriksaan / inspeksi umum 1. Prosedur Investigasi Kecelakaan dan Insiden

2. Koordinator Program 2. Prosedur tindak lanjut 2. Ruang lingkup investigasi

3. Partisipasi dari Manager Senior dan Menengah 3. Analisa laporan pemeriksaan / inspeksi 3. Tindak lanjut dan tindakan perbaikan

4. Standar Kinerja Manajemen 4. Program pemeriksaan bagian / parameter kritis 4. Publikasi major insiden

5. Partisipasi Manajemen 5. Program preventive maintenance 5. Infromasi potensi insiden beresiko tinggi

6. Presentasi pada rapat manajemen 6. Inspeksi awal peralatan 6. Partisipasi manajemen operasi

7. Manajemen referensi manual 7. Sistem pelaporan kondisi alternatif / menyimpang 7. Laporan insiden dan investigasinya

8. Dilakukan manajemen audit 8. Pemeliharaan laporan inspeksi umum 8. Pemeliharaan laporan kecelakaan / insiden

9. Tanggung jawab pribadi terkait EHS /

9. Pemantauan program berkala 9. Pemantauan program berkala
pencegahan kerugian
10.Penetapan tujuan EHS tahunan / pencegahan
kerugian 4. Analisa Tugas dan Prosedur 6. Observasi Pekerjaan / Tugas
11.Bergabung dengan organisasi EHS dan atau
Program (P), Standar (S), Pemenuhan (C) P S C Program (P), Standar (S), Pemenuhan (C) P S C
perwakilan EHS
12.Penolakan untuk bekerja atas dasar prosedur
bahaya K3 1. Arahan manajemen pada hal penting 1. Arahan manajemen pada hal penting

13.Referensi kepustakaan 2. Pendataan pekerjaan kritis 2. Program observasi tugas menyeluruh

2. Pelatihan Manajemen 3. Tingkatan dari program observasi tugas

3. Analisa pekerjaan dan tujuan prosedur kerja
menyeluruh
Program (P), Standar (S), Pemenuhan (C) P S C 4. Analisa pekerjaan dan prosedur untuk pekerjaan
4. Program observasi tugas khusus
kritis dan update secara teratur
1. Orientasi Manajemen / Program Induksi 5. Analisa faktor K3 pada pekerjaan kritis dan
5. Laporan observasi tugas
prosedurnyaPemantauan program berkala
2. Pelatihan awal bagi seni0r manajemen
6. Pemantauan program berkala 6. Pemantauan program berkala
3. Peninjauan dan update pelatian bagi
senior manajemen
4. Pelatihan awal bagi pengawas dan
midle manajer
5. Pelatihan dan update pelatihan bagi pengawas /
supervisor
6. Pelatihan bagi koordinator program

Halaman : 5 dari 8
Tanggal Efektif :
 FORMULIR SCAT
Dokumen # : F-FDH-EPC-012 REV # : 00
Informasi Kecelakaan :
7. Kesiapsiagaan Darurat
Program (P), Standar (S), Pemenuhan (C)
1. Ditunjuk koordinator
2. Prosedur penanganan keadaan darurat
3. Pelatihan P3K untuk pengawas / supervisor
4. Pelatihan P3K untuk karyawan (10%)
5. Lampu penerangan darurat dan kecukupan
sumber daya
6. Panduan kode warna dan label
7. Peralatan pelindung dan peralatan evakuasi
8. Pelatihan Tim Tanggap Darurat dan Simulasi
9. Petugas P3K terkualifikasi
10.Bantuan dan kerjasama dengan pihak luar
11.Perlindungan terhadap data penting
12.Prosedur Pasca Kejadian
13.Sarana komunikasi keadaan darurat
14.Komunikasi keselamatan umum
8. Peraturan Perusahaan
Program (P), Standar (S), Pemenuhan (C)
1. Peraturan umum K3
2. Peraturan kerja khusus
3. Ijin kerja dan prosedur kerja khusus
4. Edukasi peraturan dan program review
5. Kepatuhan terhaddap peraturan
6. Penggunaan tanda dan kode warna
7. Pemantauan program berkala
PENYELIDIKAN KECELAKAAN / INSIDEN
9. Analisa Kecelakaan / Insiden
P S C Program (P), Standar (S), Pemenuhan (C)
1. Statistik kinerja dihitung dan digunakan
2. Analisa sakit dan penyakit kerja
3. Identifikasi dan analisa kerusakan properti dan
peralatan
4. Problem solving project teams
10. Pelatihan Karyawan
Program (P), Standar (S), Pemenuhan (C)
1. Analisa kebutuhan pelatihan
2. Program pelatihan karyawan
3. Evaluasi program pelatihan
11. Alat Pelindung Diri
Program (P), Standar (S), Pemenuhan (C)
1. Standar APD
2. Pencatatan APD
3. Penegakan standar
4. Pemantauan Program Berkala
12. Pengendalian Kesehatan
Program (P), Standar (S), Pemenuhan (C)
P S C 5. Pemantauan program berkala
1. Identifikasi bahaya kesehatan
2. Pengendalian bahaya kesehatan
3. Informasi / Pelatihan / Program
4. Pemantauan higiene industri
5. Program Pemeliharaan Kesehatan
6. Tenaga Kesehatan
7. Komunikasi kesehatan ke pekerja
8. Pemeliharaan rekaman
13. Sistem Evaluasi Program
P S C Program (P), Standar (S), Pemenuhan (C) P S C
1. Audit pemenuhan program standar
2. Audit pemenuhan standar kondisi fisik
3. Audit pemenuhan standar pengendalian dan
pencegahan kebakaran
4. Audit pemenuhan standar kesehatan kerja
5. Pemantauan program berkala
14. Engineering Control
P S C
Program (P), Standar (S), Pemenuhan (C) P S C
1. Rekayasa desain K3 dipertimbangankan pada
penyusunan konsep dan desain
2. Rekayasa proses Ke dipertimbangkan pada
penyusunan konsep dan desain
3. Pemantauan program berkala
P S C
15. Komunikasi Personal
Program (P), Standar (S), Pemenuhan (C) P S C
1. Pelatihan tekhnik komunikasi personal
2. Pengenalan pekerja/induksi untuk karyawan baru
dan pindahan
3. Pelatihan IK yang memadai dan berguna
4. Program interaksi karyawan yang terencana
P S C
16. Pertemuan Kelompok / Group
Program (P), Standar (S), Pemenuhan (C) P S C
1. Dilaksanakan pertemuan kelompok
2. Catatan tentang tujuan, alat bantu visual,
kehadiran dan masalah yang dibahas
3. Keterlibatan midle dan top manajemen
4. Pemantauan program berkala
Halaman : 6 dari 8
Tanggal Efektif :
 FORMULIR SCAT
Dokumen # : F-FDH-EPC-012 REV # : 00
Informasi Kecelakaan :
PENYELIDIKAN KECELAKAAN / INSIDEN

17. Promosi secara Umum 18. Rekrutmen dan Penempatan 20. Off the job Safety

Program (P), Standar (S), Pemenuhan (C) P S C Program (P), Standar (S), Pemenuhan (C) P S C Program (P), Standar (S), Pemenuhan (C) P S C

1. Safety Information Board / Bulletin Program 1. Analisa kemampuan fisik 1. Sistem pelaporan ditetapkan dan analisa statistik

2. Penggunaan program statistik dan bukti 2. Pemeriksaan fisik sebelum kerja 2. Informasi off the job safety dikomunikasikan

3. Promosi topik sesuatu yang kritikal 3. Orientasi umum / program induksi

Keterangan
4. Pengecekan kualifikasi sebelum bekerja /
4. Pemberian penghargaan P : Apakah terdapat standar / prosedur untuk aktivitas ini ?
sebelum ditempatkan
5. Program publikasi informasi S : Apakah standar /prosedur yang ada mencukupi ?
19. Pengendalian Pengadaan C : Apakah standar / prosedur tersebut dipenuhi dengan benar ?
6. Promosi kinerja kelompok
Program (P), Standar (S), Pemenuhan (C) P S C
7. Housekeeping
1. Pengadaan termasuk spesifikasi K3 dan
pembelian
8. Catatan aktivitas program promosi
2. Seleksi dan pengendalian kontraktor

Saran dan rekomendasi dari Tim Investigasi untuk mencegah kejadian serupa terulang lagi

Halaman : 7 dari 8
Tanggal Efektif :