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No. Dokumen FM/027/SRG.SM.

PROGRAM MANAJEMEN K3 SH
Tgl Terbit 01 Juni 2015

FORMULIR PENILAIAN FASILITAS revisi 00

PENILAIAN FASILITAS TEMPAT KERJA

Bulan : ................................. Tahun : .............................


Tanggal : ..... - ..... - ............ Lokasi : ............................

No Keteranga
Fasilitas Tempat Kerja Kondisi
. n
1. Tempat Mandi
2. Tempat Cuci Tangan
3. Kakus / WC
4. Tempat Pakaian
5. Tempat Duduk
6. Fasilitas Penerangan
7. Alat Penerangan Darurat
8. Sarana Komunikasi
9. Ventilasi / sirkulasi ruangan
10. Tempat sampah

Usulan penyediaan/perbaikan fasilitas tempat kerja :


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Tim K3

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