HOT WORK Tanggal Efektif :

PERMIT No Revisi :
Halaman :

Tanggal Penanggung Jawab Perusahaan

Deskripsi Pekerjaan : Area Kerja :

Jumlah Orang Kerja :
Peralatan yang Digunakan :

Pengendalian Bahaya
APD Lubang Ditutup/Dilindungi Life Jacket Scaffolding Dibutuhkan
LOTO Full Body Harness MSDS Stand By Man
Isolasi Gas Check Barrier/Informasi Bahaya SOP/Metode Khusus
Pemadaman Api Eye Wash Eye Shower Oil Spill Kit
Flash Back Arrester Spark Barrier
Lain-Lain

Pemeriksaan Kadar Gas Awal

Waktu LEL % CO ppm H2S ppm O2 % Gas Lainnya AGT Sign Off

PEMERIKSAAN BAHAYA DI AREA KERJA

Semua pemeriksaan dilakukan sebelum pekerjaan dimulai Ya/Tidak Keterangan
IITEM CHECKLIST
SOP telah disediakan terkait pekerjaan tersebut dan disosialisasikan
Sumber listrik dan mekanik telah diisolasi
Gas test dilaksanakan (jelaskan hasil dan jam pengukuran)
Safety Briefing telah dilakukan
Scaffolding dipersyaratkan, ditagging dan diinspeksi oleh orang yang kompeten
Pemeriksaan wilayah lantai yang mudah terbakar (radius 10 m)
Pemadaman api tersedia
Ketersediaan selang air

Ijin Kerja Diterbitkan Oleh

Posisi Tanggal Nama Tanda Tangan

Pelaksana Ijin Kerja

Pengendali Ijin Kerja

Ijin Kerja Disetujui Oleh

KTT

Perpanjangan Ijin Kerja (Revalidasi)

Revalidasi
Date Pelaksana Ijin Pengendalian Ijin Penanggung
Time Sign
Kerja Kerja Jawab

Pemberhentian Pekerjaan/Pembatalan SIK/Permit

Pemberhentian Pekerjaan/Pembatalan SIK