SIMULASI AUDIT

&
LAPORAN AUDIT
SMK3
 MENTERI
cq DIRJEN
Tetapkan
RTA
DINAS KETENAGAKERJAAN
PADA PEM PROV Laporan
Permohonan Audit
u/ di Audit
(sukarela)
Pasal 16 PP
No.50/2012
DINAS KETENAGAKERJAAN PADA BADAN
PEM KAB/KOTA AUDIT

Permohona Audit
Audit
PERUSAHAAN
Eksternal
 Pimpinan
Perusahaan

SPT Audit Laporan

Audit

Audit
Internal

Tempat Kerja
 Laporan audit yang
dibuat merupakan
dokumentasi dari
kegiatan audit dan hasil
temuan audit

 Bentuknya sesuai
Lampiran III PP No.50
Tahun 2012
 FORMULIR LAPORAN AUDIT

LAPORAN AUDIT
SISTEM MANAJAMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
(SMK3)

<NAMA PERUSAHAAN > 1

2 < UNIT KERJA>
<NAMA TEMPAT KERJA YANG DIAUDIT>
<LOKASI>
3
TINGKAT AUDIT : <AWAL/TRANSISI/LANJUTAN>
Nomor: <No. Laporan> 4
5
< NAMA PENYELENGGARA AUDIT INDEPENDEN >

DISTRIBUSI LAPORAN :
1. <NAMA TEMPAT KERJA YANG DIAUDIT >
6
2. <KEMENTERIAN TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI R.I >
3. <NAMA PENYELENGGARA AUDIT INDEPENDEN>
4. <DINAS YANG MEMBIDANGI KETENAGAKERJAAN>
 LAPORAN AUDIT
SISTEM MANAJAMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
(SMK3)

< PERUSAHAAN PERDAGANGAN OTOMOTIF PT. MENARA TIGGI >

< Jalan Jenderal Gatot Subroto No.12 Jakarta Selatan >

TINGKAT PENCAPAIAN: < LANJUTAN>

Nomor: < No. SMK3/o1-15/03/VI/2010 >

< PT. JATIM ASPEK NUSANTARA >

DISTRIBUSI LAPORAN :
1. < Dirut PT. Menara Tinggi >
2. < MEN. NAKERTRANS cq. Dirjen BINWASNAKER >
3. < Dirut PT. Jatim Aspek Nusantara >
4. < KADISNAKER KABUPATEN/KOTA..........>
 <No.Halaman>
Laporan Audit
No. Laporan 7 <No.Laporan> SMK3
Halaman dari<Total
Halaman> 10
<Nama
Audit ke/ <No.Distribusi>
Tgl. Laporan <Tgl. Laporan> Perusahaan> 9 Distribusi 1 Dari 4 11
No. Pekerjaan 8
<No.Pekerjaan> Ringkasan Auditor Ketua Tim Auditor
12 13
1. PERUSAHAAN YANG DIAUDIT :
Nama perusahaan : ……………………………………………………………………… 14
Jenis Usaha : ................................................................

2. LINGKUP AUDIT
15
Ruang lingkup pelaksanaan audit eksternal SMK3 <nama tempat kerja> meliputi:
a. <unit kerja proses/bagian tempat kerja> <lokasi>
b. dan seterusnya 16
3. PELAKSANAAN AUDIT
Tanggal: <dari s.d pelaksanaan audit>
Temoat: <alamat> 17
4. TUJUAN AUIDT 18
Untuk membuktikan tingkat pencapaian penerapan dan pengembangan dan kinerja K3 pada <nama 19
tempat kerja> sesuai dengan SMK3 dan ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku di Indonesia.

5. TIM AUDITOR
 No. Laporan <No.Laporan> Laporan Audit Halaman <1 >
SMK3 Audit I (PERTAMA)
Tgl. Laporan <..............> <.................> Audit ke/Distribusi:
No. 1 dari 3
Auditor:
Ketua Tim Auditr
No. Pekerjaan <No.:...........> Ringkasan 1. Agus.S
Pungky.W
2. M.Eep
5. TIM AUDITOR
Tim auditor (NAMA PENYELENGGARA AUDIT INDEPENDEN) terdiri dari:
1. <NAMA> Auditor senior
2. <NAMA> Auditor junior
20
21
6. GAMBARAN UMUM TEMPAT KERJA
a. <Proses produksi>
b. <Penerapan K3> 22
7. JADWAL AUDIT 23
NO. KEGIATAN WAKTU KETERANGAN PENGHUBUNG

1 PERTEMUAN AWAL 24
2 PEMERIKSAAN DAN
PENILAIAN KRITERIA
3 PERTEMUAN AKHIR
 Laporan Audit <No.Halaman>
No. Laporan <No.Laporan> SMK3 Halaman dari <Total
Haaman>
<Nama Audit ke/ <No.Distribusi>
Tgl. Laporan <Tgl. Laporan> Perusahaan> Distribusi Dari 3
No. Pekerjaan <No.Pekerjaan> LAPORAN UTAMA Auditor Ketua Tim Auditor

8. DAFTAR KRITERIA AUDIT DAN PEMENUHANNYA

PEMENUAHAN
25 No. NO. KRITERIA TIDAK BERLAKU
KETIDAK SESUAIAN
KESESUAIAN
MAYOR minor
CONTOH PENGISIAN LAPORAN NO: 8. DAFTAR KRITERIA AUDIT DAN PEMENUHANNYA

PEMENUHANNYA
NO. KETIDAK SESUAIAN
NO KRITERIA TIDAK BERLAKU
KRITERIA KESESUAIAN MAYOR MIN
OR

1 1.1.1 Adanya kebijakan K3 yang tertulis, bertanggal,

dan secara jelas menyatakan tujuan-tujuan K3 
dan komitmen perusahaan dalam memperbaiki
kinerja K3

2 1.1.2 Kebijakan yang ditanda tangani oleh pengusaha

dan atau pengurus 

dst

166 12.5.1 Perusahaan mempunyai sistem untuk menjamin

kepatuhan thd persyaratan lisensi atau 
kualifikasi sesuai dg per-uu-an unuk
melaksanakan tugas khusus, melaksanakan pek,
atau mengoperasikan peralatan.
 Laporan Audit <No.Halaman>
No. Laporan <No.Laporan> SMK3 Halaman dari <Total
Haaman>
<Nama Audit ke/ <No.Distribusi>
Tgl. Laporan <Tgl. Laporan> Perusahaan> Distribusi dari 3
No. Pekerjaan <No.Pekerjaan> LAPORAN UTAMA Auditor Ketua Tim Auditor

9. PENJELASAN TENTANG KRITERIA TIDAK BERLAKU

<elemen/kriteria yang tidak bisa diterapkan>

10. URAIAN TEMUAN KETIDAK SESUAIAN

<uraian mengenai temuan yang tidak sesuai mayor/minor>
26
27
10. URAIAN TENUAN KETIDAK SESUAIAN 11. TINDAK LANJUT
NO.
KRITERIA BUKTI OBJEKTIF KATEGORI
KRITERIA
1.1.1

dst.

dst.
12.5.1
 CONTOH PENGISIAN LAPORAN NO: 10. URAIAN TEMUAN KETIDAKSESUAIAN

NO.
NO. KRITERIA BUKTI OBJEKTIF KATEGORI
KRITERIA

1 1.4.7 P2K3 mengadakan P2K3 belum mengadakan Minor

pertemuan secara teratur pertemuan secara teratur
dan hasilnya di sebarluaskan
di tempat kerja
2 1.4.8 P2K3 melaporkan P2K3 belum melaporkan Minor
kegiatannya secara teratur kegiatannya secara teratur,
sesuai dengan peraturan tidak sesuai peraturan
perundangan perundangan
3 dst Mayor
 Laporan Audit <No.Halaman>
No. Laporan <No.Laporan> SMK3 Halaman dari <Total
Haaman>
<Nama Audit ke/ <No.Distribusi>
Tgl. Laporan <Tgl. Laporan> Perusahaan> Distribusi 1 dari 4
No. Pekerjaan <No.Pekerjaan> LAPORAN UTAMA Auditor Ketua Tim Auditor

11. TINDAK LANJUT

<saran perbaikan ketidak sesuaian>

12. HASIL AUDIT 28

<kesimpulan prosentase perolehan hasil audit>

13. DATA PENDUKUNG LAPORAN AUDIT 29

a. Daftar hadir pertemuan perusahaan yang diauidt; dan
b. Respon perusahaan terhadap tindak lanjut temuan ketidak sesuaian

30
............................ , ..................................
Manager Audit SMK3
 KARAKTERISTIK
LAPORAN AUDIT
 Mampu mengkomunikasikan
fakta dengan baik

 Mengkomunikasikan juga
kelebihan selain kekurangan

 Tidak menggeneralisasi

 Hindari opini

 Berfokus pada sistem bukan

orang
 PT. Mitra Dinamis Yang Utama
(PJK3 MIDIATAMA)
Alamat :
Jl. Ciputat Raya No. 7A, Bungur Kebayoran Lama Utara,
Jakarta Selatan 14022, Telp. 021-22549958, 021-99581982
Website : www.midiatama.co.id & www.qhsepromotions.com
Email : admin@midiatama.co.id, mitra_dinamis@yahoo.com