LAPORAN AUDIT

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

(SMK3)

(NAMA PERUSAHAAN)
UNIT KERJA
<NAMA TEMPAT KERJA YANG DIAUDIT>
<LOKASI>

TINGKAT AUDIT : <AWAL/TRANSISI/LANJUTAN>

Nomor : <No. Laporan>

<NAMA PENYELENGGARA AUDIT INDEPENDEN>

DISTRIBUSI LAPORAN :

1. <Pimpinan Perusahaan >

2. <DIVISI YANG DIAUDIT>
3. <DIVISI YANG DIAUDIT>
4. <DIVISI YANG DIAUDIT>
No. Laporan <No. laporan> Laporan Audit SMK3 Halaman 1 dari 10

Tgl. Laporan <Tanggal Laporan> Distribusi .. dari 4

<NAMA TEMPAT KERJA>
No. Pekerjaan <No. Pekerjaan> Auditor Ketua Tim Auditor
RINGKASAN Nama auditor Nama Ketua Tim
Auditor

DAFTAR ISI :

RINGKASAN Halaman

1. Perusahaan yang diaudit ...

2. Lingkup Audit ...

3. Pelaksanaan audit ...

4. Tujuan audit ...

5. Tim auditor ...

6. Gambaran Umum Tempat Kerja ...

7. Jadwal Audit ...

8. Daftar Kriteria dan Pemenuhannya ...

9. Penjelasan Tentang Kriteria Tidak Berlaku ...

10. Uraian Temuan Ketidaksesuaian ...

11. Tindak Lanjut ...

12. Hasil Audit ...

13. Data Pendukung Laporan Audit ...

No. Laporan <No. laporan> Laporan Audit SMK3 Halaman 2 dari 10

Tgl. Laporan <Tanggal Laporan> Distribusi .. dari 4

<NAMA TEMPAT KERJA>
No. Pekerjaan <No. Pekerjaan> Auditor Ketua Tim Auditor
RINGKASAN Nama auditor Nama Ketua Tim
Auditor

1. PERUSAHAAN YANG DIAUDIT

Nama perusahaan : .................................................................

Jenis usaha :
.................................................................

2. LINGKUP AUDIT
Ruang lingkup pelaksanaan audit Internal SMK3 PP-50 di <nama tempat kerja> meliputi:
a. <unit kerja unit proses/bagian tempat kerja> <lokasi>
b. dan seterusnya

3. PELAKSANAAN AUDIT
Tanggal : <dari s.d. pelaksanaan audit>
Tempat : <alamat>

4. TUJUAN AUDIT
Untuk membuktikan tingkat pencapaian penerapan dan pengembangan dan kinerja K3 pada
<nama tempat kerja> sesuai dengan SMK3 dan ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku di
Indonesia.

5. TIM AUDITOR

Tim auditor (NAMA PENYELENGGARA AUDIT INDEPENDEN) terdiri dari:

1. <NAMA>, Auditor senior
2. <NAMA>, Auditor junior

6. GAMBARAN UMUM TEMPAT KERJA

a. <Proses produksi>
b. <Penerapan K3>

7. JADWAL AUDIT

NO KEGIATAN WAKTU KETERANGAN PENGHUBUNG

1 PERTEMUAN AWAL
2 PEMERIKSAAN DAN PENILAIAN
KRITERIA
3 PERTEMUAN AKHIR
No. Laporan <No. laporan> Laporan Audit SMK3 Halaman 3 dari 10

Tgl. Laporan <Tanggal Laporan> Distribusi .. dari 4

<NAMA TEMPAT KERJA>
No. Pekerjaan <No. Pekerjaan> Auditor Ketua Tim Auditor
RINGKASAN Nama auditor Nama Ketua Tim
Auditor

8. DAFTAR KRITERIA AUDIT DAN PEMENUHANNYA

PEMENUHANNYA
No. TIDAK KETIDAK
No. KRITERIA SESUAIAN
Kriteria BERLAKU KESESUAIAN
MAJOR Minor
(M) (m)
1 PEMBANGUNAN DANPEMELIHARAANKOMITMEN
1.1 Kebijakan K3
1 1.1.1 Tardapat Kebijakan K3 yang tertulis, bertanggal dan
secara jelas menyatakan tujuan-tujuan K3 dan
V
komitmen perusahaan dalam memperbaiki kinerja
K3
2 1.1.3 Perusahaan mengkomunikasikan kebijakan K3 V
kepada seluruh tenaga kerja, tamu, kotraktor,
pelanggan dan pemasok dengan tata cara yang
tepat
1.2 Tanggung Jawab dan Wewenang Untuk Bertindak
3 1.2.2 Penunjukan penanggungjawab K3 harus sesuai
V
dengan peraturan
4 1.2.4 Perusahaan mendapatkan saran-saran dari ahli
bidang K3 yang berasal dari dalam maupun luar V
perusahaan
5 1.2.5 Petugas yang bertanggung jawab menangani
keadaan darurat telah ditetapkan dan mendapatkan V
pelatihan
6 1.2.6 Perusahaan mendapatkan saran-sarn dari para ahli
di bidang K3 yang berasal dari dalam dan/atau luar V
perusahaan
7 1.2.7 Kinerja K3 termuat dalam laporan tahunan
V
perusahaan atau laporan lain yang setingkat
1.3 Tinjauan dan Eavaluasi
8 1.3.3 Pengurus harus meninjau ulang pelaksanaan SMK3
secara berkala untuk menilai kesesuaian dan V
efektivitas SMK3
1.4 Keterlibatan dan Konsultasi Dengan Karyawan
9 1.4.1 Keterlibatan karyawan dan penjadualan konsultasi V
dengan wakil perusahaandidokumentasikan da
disebarluaskan keseluruh tenaga kerja
10 1.4.3 Perusahaan telah membentuk P2K3 sesuai dengan
Dst lanjutan
perauturan
11 1.4.4 Ketua P2K3 adalah pimpinan puncak atau pengurus
12 1.4.5 SekretarisP2K3 adalah ahli K3 sesuai dengan V
peraturan
13 1.4.6 P2K3 menitikberatkan kegiatan pada
pengembangan kebijakan dan prosedur untuk
mengendalikan risiko
No. Laporan <No. laporan> Laporan Audit SMK3 Halaman 4 dari 10

Tgl. Laporan <Tanggal Laporan> Distribusi .. dari 4

<NAMA TEMPAT KERJA>
No. Pekerjaan <No. Pekerjaan> Auditor Ketua Tim Auditor
RINGKASAN Nama auditor Nama Ketua Tim
Auditor

14 1.4.7 Susunan pengurus P2K3 didokumentasikan dan

diinformasikan kepada tenaga kerja
15 1.4.8 P2K3 mengadakan pertemuan secara teratur dan
hasilnya disebarluaskan di tempat kerja
16 1.4.9 P2K3 melaporkan kegiatannya secara teratur sesuai
dengan peraturan
2 PEMBUATAN DAN PEMDOKUMENTASIAN
RENCANA K3
2.1 Rencana Strategi K3
17 2.1.1 Terdapat prosedur terdokumentasi untuk
identifikasi potensi bahaya, penilaian, dan
pengedalian risiko K3
2.2 Manual SMK3
2.3 Peraturan dan Persyaratan Lain dibidang K3
2.4 Informasi K3
18 2.4.1 Iinformasi yng dibutuhan mengenai kegiatan K3
disebarluaskan secara sistimatis kepada seluruh
tenaga kerja, tamu, konstraktor, pelanggan, dan
pemasik
3 PENEGNDALIAN PERANCANGAN DAN KONTRAK
3.1 Pengendalian Perancangan
19 3.1.1 Prosedur yang terdokumentasi mempertimbangkan
identifikasi potensi bahaya, penilaian, dan
pengenadilian resiko yang dilakukan pada tahap
perancangan dan modifikasi
3.2 Peninjauan Ulang Kontrak
20 3.2.2 Identifikasi bahaya dan penilaian resiko dilakukan
pada tinjauan kontrak oleh petugas yang
berkompeten
4 PENGENDALIAN DOKUMEN
4.1 Persetujuan, Pengeluaran dan Pengendalia
Dokumen
21 4.1.1 Dokumen K3 mempunyai identifikasi status,
wewenang, tanggal pengeluaran dan tangggal
modifikasi
4.2 Perubahan dan Modifikasi Dokumen
5 PEMBELIAN DAN PENGENDALIAN PRODUK
5.1 Spesifikasi Dari Pembelian Barang dan Jasa
22 5.1.1 Terdapat prosedur yang terdokumentasi yang dapat
menjamin spefikasi teknik dan informasi lainnya
yang relevan dengan K3 telah diperiksa sebelum
keputusan untuk membeli
23 5.1.2 Spesifikasi pembelian untuk setiap sarana produksi,
zat kima atau jasa harus dilengkapi spesifikasi yang
sesuai dengan persyaratan peraturan dan stadar K3
5.2 Sistem Verifikasi Barang dan Jasa Yang Telah Dibeli
24 5.2.1 Barang dan jasa yang dibeli diperiksa kesesuaiannya
dengan spesifikasi pembelian
No. Laporan <No. laporan> Laporan Audit SMK3 Halaman 5 dari 10

Tgl. Laporan <Tanggal Laporan> Distribusi .. dari 4

<NAMA TEMPAT KERJA>
No. Pekerjaan <No. Pekerjaan> Auditor Ketua Tim Auditor
RINGKASAN Nama auditor Nama Ketua Tim
Auditor

5.3 Pengendalian Barang dan Jasa yang Dipasok

Pelanggan
5.4 Kemampuan Telusur Produk
6 KEAMANAN BEKERJA BERDASARKAN SMK3
6.1 Sistem Kerja
25 6.1.1 Petugas yang berkompeten telah
mengidentifikasikan bahaya yang potensial dan
telah menilai risiko – risiko yang timbul dari suatu
proses kerja
26 6.1.5 Terdapat sistm ijin kerja untuk tugas yang berisiko
tinggi
27 6.1.6 APD disediakan sesuai kebutuhan dan digunakan
secara benar serta selalu dipelihara dalam kondisi
yang layak pakai
28 6.1.7 APD yang digunakan dipastikan telah dinyatakan
layak pakai sesuai dengan standar dan/atau
peraturan yang berlaku
6.2 Pengawasan
29 6.2.1 Dilakukan pengawasan untuk menjamin bahwa
setiap pekerjaan dilaksanakan dengan aman dan
mengikuti setiap prosedur dan petunjuk kerja yang
telah ditentukan.
6.3 Seleksi dan Penempatan Personil
30 6.3.1 Persyaratan tugas tertentu termasuk persyaratan
kesehatan diidentifikasi dan dipakai untuk
menyeleksi dan penempatan tenaga kerja
31 6.3.2 Penugasan pekerjaan harus berdasarkan pada
kemampuan dan ketrampilan srta kewenangan
yang dimiliki
6.4 Area Terbatas
32 6.4.1 Pengusaha atau pengurus melakukan penilaian
risiko lingkungan kerja untuk mengetahui daerah-
daerah yang memerlukan pembatasan ijin masuk
33 6.4.2 Terdapat pengendalian atas daerah/tempat dengan
pembatasan ijin masuk
34 6.4.3 Tersedianya fasilitas dan layanan di tempat kerja
sesuai dengan standar dan pedoman teknis
35 6.4.4 Rambu-rambu K3 harus dipasang sesuai dengan
standar dan pedoman teknis
6.5 Pemeliharaan, Perbaikan dan Perubahan Sarana
Produksi
36 6.5.2 Semua catatan yang memuat data secara rinci dari
kegiatan pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan dan
perubahan yang dilakukan atas sarana dan
peralatan produksi harus disimpan dan dipelihara
37 6.5.3 Sarana dan perlatan produksi memiliki sertifikat
yang masih berlaku seusia dengan persyaratan
peraturan dan standar
38 6.5.4 Pemeriksaan, pemeliharan, perawatan, perbaikan
No. Laporan <No. laporan> Laporan Audit SMK3 Halaman 6 dari 10

Tgl. Laporan <Tanggal Laporan> Distribusi .. dari 4

<NAMA TEMPAT KERJA>
No. Pekerjaan <No. Pekerjaan> Auditor Ketua Tim Auditor
RINGKASAN Nama auditor Nama Ketua Tim
Auditor

dan setiap perubahan dilakukan petugas yang

berkompeten dan berwenang
39 6.5.7 Terdapat sistem untuk penandaan (tag-out) bagi
peralatan yang sudah tidak aman lagi untuk
digunakan atau sudah tidak digunakan
40 6.5.8 Apabila diperlukan dilakukan penerapan sistem
penguncian pengoperasian (lock out sistem) untuk
mencegah agar sarana produksi tidak dihidupkan
sebelum saatnya
41 6.5.9 Terdapat prosedur yang dapat menjamin
keselamatan dan kesehatan kerja atau orang lain
yang berada didekat saran dan peralatan produksi
pada saat proses pemeriksaan, pemeliharaan,
perbaikan dan perubahan
6.6 Pelayanan
6.7 Kesiapan Untuk Menangani Keadaan Darurat
42 6.7.4 Petugas penanganan keadaan darurat ditetapkan
dan diberikan pelatihan khusus serta diinformasikan
kepada seluruh orang yang ada di tempat kerja
43 6.7.6 Peralatan, dan sistem tanda bahaya keadaan
darurat disediakan, diperiksa, diuji dan dipelihara
secara berkala sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, standar dan pedoman teknis yang
relevan
6.8 Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
44 6.8.1 Perusahaan telah mengevaluasi alat P3K dan
menjamin bahwa sistem P3K yang ada memenuhi
peraturan perundang-undangan, standar dan
pedoman teknis
45 6.8.2 Petugas P3K telah dilatih dan ditunjuk sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
6.9 Rencana dan Pemulihan Keadaan Darurat
7 STANDARD PEMANTAUAN
7.1 Pemeriksaan Bahaya
46 7.1.1 Pemeriksaan/inspeksi terhadap tempat kerja dan
cara kerja dilaksanakan secara teratur
7.2 Pemantauan/Pengukuran Lingkungan Kerja
47 7.2.1 Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja
dilaksanakan secara teratur dan hasilnya
didokumentasikan, dipelihara dan digunakan untuk
penilaian dan penendalian risiko
48 7.2.2 Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja meliputi
faktor fisik, kimia, biologis, radiasi dan psikologis
49 7.2.3 Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja
dilakukan oleh petugas atau pihak yang
berkompeten dan berwenang dar dalam dan/atau
luar perusahaan.
7.3 Peralatan Pemeriksaan/Inspeksi, Pengukuran dan
Pengujian
No. Laporan <No. laporan> Laporan Audit SMK3 Halaman 7 dari 10

Tgl. Laporan <Tanggal Laporan> Distribusi .. dari 4

<NAMA TEMPAT KERJA>
No. Pekerjaan <No. Pekerjaan> Auditor Ketua Tim Auditor
RINGKASAN Nama auditor Nama Ketua Tim
Auditor

7.4 Pemantauan Kesehatan

50 7.4.1 Dilakukan pemantauan kesehatan tenaga kerja yang
bekerja pada tempat kerja yang mangandung
bahaya tinggi sesuai dengan dengan peraturan
perundang-undangan,
51 7.4.3 Pemeriksaan kesehatan tenaga kerja dilakukan oleh
dokter pemeriksa yang ditunjuk sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku
52 7.4.4 Perusahaan menyediakan pelayanan kesehatan
kerja sesuai dengan peraturan perundang-undangan
53 7.4.5 Catatan menganai pemantauan kesehatan tenaga
kerja dibuat sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
8 PELAPORAN DAN PERBAIKAN KEKURANGAN
8.1 Pelaporan Bahaya
8.2 Pelaporan Kecelakaan
8.3 Pemeriksaan dan Pengkajian Kecelakaan
54 8.3.1 Tempat kerja/perusahaan mempunyai prosedur
pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan kerja dan
penyakit akibat kerja
8.4 Penanganan Masalah
9 PENGELOLAAN MATERIAL DAN PERPINDAHANNYA
9.1 Penanganan Secara Manual dan Mekanis
55 9.1.1 Terdapat prosedur untuk identifikasi potensi bahaya
danmenilai risiko yang berhubungan dengan
penanganan secara manual dan mekanis
56 9.1.2 Identifikasi dan penilaian risiko dilaksanakan oleh
petugas yang berkompeten dan berwenang
9.2 Sistem Pengangkuran, Penyimpanan dan
Pembuangan
57 9.2.1 Terdapat prosedur yang menjamin bahwa bahan
disimpanan dan dipindahankan dengan cara yang
aman sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku
58 9.2.3 Terdapat prosedur yang menjamin bahwa bahan
dibuang dengan cara yang aman sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
9.3 Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya (BKB)
59 9.3.1 Perusahaan telah mendokumentasikan dan
menerapkan prosedur mengenai penyimpanan,
penanganan dan pemindahan BKB sesuai dengan
persyaratan peraturan perundang-undangan,
standar dan pedoman teknis yang relevan
60 9.3.3 Terdapat sistim untuk mengidentifikasi dan
pemberian label pada bahan kimia berbahaya
61 9.3.4 Rambu peringatan bahaya terpampang sesuai
dengan persyaratan peraturan perundang-
undangan dan/atau standard yang relevan
No. Laporan <No. laporan> Laporan Audit SMK3 Halaman 8 dari 10

Tgl. Laporan <Tanggal Laporan> Distribusi .. dari 4

<NAMA TEMPAT KERJA>
No. Pekerjaan <No. Pekerjaan> Auditor Ketua Tim Auditor
RINGKASAN Nama auditor Nama Ketua Tim
Auditor

10 PENGUMPULAN DAN PENGGUNAAN DATA

10.1 Catatan K3
10.2 Data dan Laporan K3
11 PEMERIKSAAN SMK3
11.1 Audit Internal SMK3
12 PENGEMBANGAN KETRAMPILAN DAN
KEMAMPUAN

12.1 Strategi Pelatihan

12.2 Pelatihan Bagi Manajemen dan Penyelia
62 12.2.1 Anggota manajemen eksekutif dan pengurus
berperan serta dalam pelatihan yang mencakup
penjelasan tentang kewajiban hukum dan prinsip-
prinsip serta pelaksanaan K3
63 12.2.2 Manajer dan penyelia menerima pelatihan yang
sesuai dengan peran dan tanggung jawab mereka
12.3 Pelatihan Bagi Tenaga Kerja
63 12.3.1 Pelatihan diberikan kepada semua tenaga kerja
termasuk tenaga kerja baru dan yang dipindahkan
agar mereka dapat melaksanakan tugasnya secara
aman
12.4 Pelatihan Pengenalan dan Pelatihan Untuk
Pengunjung dan Kontraktor
12.5 Pelatihan Keahlian Khusus
64 12.5.1 Perusahaan memunyai sistem untuk manjamin
kepatuhan terhadap persyaratan lisensi atau
kualifikasi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan untuk melaksanakn tugas khusus,
melaksanakan pekerjaan atau megoperasikan
peralatan

9. PENJELASAN TENTANG KRITERIA TIDAK BERLAKU

<elemen/kriteria yang tidak bisa diterapkan>

10. URAIAN TEMUAN KETIDAK SESUAIAN

<uraian mengenai temuanyang tidak sesuai minor/major> 11. TINDAK LANJUT
<saran perbaikan
No. ketidak sesuaian>
No. Kriteria Bukti Obyektif Mayor Minor
Kriteria
1 1.4.1 Keterlibatan dan Perusahaan belum melakukan V  Investigasi:
penjadwalan konsultasi konsultasi dengan wakil Kurangnya
tenaga kerja dengan tenaga kerja dalam rapat pemahaman dari
wakil perusahaan perusahaan terkait
P2K3
didokumentasikan dan kegiatan konsultasi
disebarluaskan yang wajib
No. Laporan <No. laporan> Laporan Audit SMK3 Halaman 9 dari 10

Tgl. Laporan <Tanggal Laporan> Distribusi .. dari 4

<NAMA TEMPAT KERJA>
No. Pekerjaan <No. Pekerjaan> Auditor Ketua Tim Auditor
RINGKASAN Nama auditor Nama Ketua Tim
Auditor

keseluruh tenaga kerja dijalankan oleh

tenaga dengan wakil
dan/atau wakil
pengurus
perusahaan yang
duduk dalam
kepengurusan P2K3
dengan tenaga
kerja.

 Tindakan Perbaikan:
Akan melaksanan
konsultasi tenaga
kerja dengan wakil
perusahaan atau
wakil pengurus yang
duduk di
kepengurusan P2K3
dengan tenaga kerja
dan
didokumentasikan
2

Dst

12. HASIL AUDIT

<kesimpulan prosentase perolehan hasil audit>
No. Laporan <No. laporan> Laporan Audit SMK3 Halaman 10 dari 10

Tgl. Laporan <Tanggal Laporan> Distribusi .. dari 4

<NAMA TEMPAT KERJA>
No. Pekerjaan <No. Pekerjaan> Auditor Ketua Tim Auditor
RINGKASAN Nama auditor Nama Ketua Tim
Auditor

13. DATA PENDUKUNG LAPORAN AUDIT

a. daftar hadir pertemuan perusahaan yang diaudit; dan
b. respon perusahaan terhadap tindak lanjut temuan ketidaksesuaian.

tempat, tanggal bulan tahun

Manajer Audit