INVESTIGASI KECELAKAAN

JARI TANGAN TERJEPIT ALAT BARBENDING

PROYEK BUNGASARI - 14 SEPTEMBER 2018
KEJADIAN KECELAKAAN : JUM’AT, 14 SEPTEMBER 2018. JAM 13.10 WIB

INVESTIGASI AWAL : JUM’AT, 14 SEPTEMBER 2018, JAM 13.45 WIB

( Terdapat jeda waktu antara kejadian dengan awal investigasi, hal ini disebabkan karena
tim HSE harus melakukan tindakan P3K terlebih dahulu dan rujukan ke rumah sakit ).
Tim Investigasi : Andri Hasyim, Ricky F, Ochtavianus Salonggo

INVESTIGASI LANJUTAN : SENIN, 17 SEPTEMBER 2018, JAM 09.00 WIB

Tim Investigasi : Deddy Mustika, Suwardi, Andri Hasyim
Index
A. Data Kejadian
B. Kronologis
C. Fakta Lapangan
- Temuan Administratif
- Temuan Non Administratif / Teknis
D. Analisa Kejadian
- ( Metode Root Cause analysis ) Akar Permasalahan
- ( Metode Fishbone ) Faktor yang berkontribusi
E. Kesimpulan
F. Rekomendasi
 A. Data Kejadian
SUBCONTRACTOR
SEPTEMBER 2018 WAKTU KEJADIAN NAMA PENGAWAS YANG TERLIBAT

Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at Sabtu 13.10 WIB Krisyono ( Spv ) Mandor Wiwin

LOKASI KEJADIAN NAMA SITE MANAGER PERALATAN YANG

TERLIBAT

14 Area Fabrikasi Besi Ochtavianus Salonggo Barbending no. 6

Project Bungasari NAMA PROJECT MANAGER

Djoni Winata

Tanggal Kejadian
 
Hari Minggu / Libur
 
B. Kronologis Laporan Korban dan Saksi Dari Tempat Kejadian
Saat akan memulai aktifitas pembengkokan besi dengan menggunakan alat barbending pada
pukul 13. 10 WIB

Pada saat setelah selesai jam istirahat, korban kembali ingin melanjutkan aktivitas dan mulai melakukan
persiapan menggunakan mesin barbending .
Saat pertama kali melakukan pembengkokan besi dengan menggunakan mesin barbending, tiba-tiba mesin
barbending tersebut berhenti putarannya ditenga-tengah. Pada saat itu korban mencoba mencari tahu
penyebab permasalahan kenapa mesin tidak mau menyala (melakukan putarannya dengan sempurna).
Kemudian korban melakukan sentuhan pada titik tombol otomatis yang ada di sudut kiri mesin dengan
menggunakan jari telunjuk kirinya sambil posisi jongkok.
( Korban menyentuh tombol otomatis yang ada pada mesin, diharapkan mesin akan kembali bergerak kearah
titik putaran balik ).
( Posisi jongkok dilakukan oleh korban karena ingin melihat bagian bawah poros pembengkok, apakah ada
potongan besi / benda yang mengganjal atau tidak ).
Tetapi tiba-tiba mesin bergerak kembali tanpa korban dapat segera menyadarinya, dan tanpa sempat
menarik kembali jari telunjuk kirinya yang masih ada di area titik jepit di dekat tombol otomatis.
Sehingga menyebabkan jari telunjuk kirinya terjepit di area tersebut.
Employee Data / Data Karyawan
•Employee Name / Nama Karyawan : Mr. Emat
•Date Of Birth / Tanggal Lahir : 1 July 1995 ( 23 th )
•Induction Date / Tanggal Induksi : 5 Juli 2018
Nature –Sifat Luka
First Aid / Tindakan P3K X
Medical case/ Kasus membutuhkan tindakan medis X

Akibat dari Kejadian Kecelakaan

Jari kiri telunjuk korban mengalami dislokasi 1 ruas. Korban saat itu diberikan penanganan
P3K di Klinik Proyek dan setelah itu di bawa ker Rumah Sakit Krakatau Steel untuk dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut.
 Power Point Arm

Area Bending arm

Limit switch

Limit switch
 Korban
mengharapkan
power point
arm akan
Posisi jari kembali ke
telunjuk posisi semula
Power korban setelah dia
Point Arm menyentuh limit
bergerak switch

Korban lalu jongkok, jari telunjuk kirinya menyentuh-

Posisi awal mesin saat Saklar injak di operasikan,
akan dioperasikan sehingga power point
arm bergerak, tetapi tiba-
tiba power point arm
berhenti ditengah-tengah
nyentuh limit switch, dia mengharapkan agar power point
arm akan bergerak lagi kearah semula ( posisi awal ),
sehingga akan dapat berputar lagi dengan sempurna jika
dia menyentuh saklar injaknya lagi.
Karena korban dalam posisi jongkok untuk melihat juga,
apakah di area bending arm ada benda / potongan besi
yang nyangkut, yang bisa menghambat pergerakan rotasi
power point arm.
 Tanpa korban menyadarinya, ternyata power point arm bergerak
kearah putaran kiri, sehingga power point arm menyentuh plat bagian
ujung point ring, yang menyebabkan plat bagian ujung point ring
bergerak bergeser ke arah kiri. Dimana jari telunjuk kiri korban berada.
Yang mengakibatkan jari telunjuk korban terjepit.

Plat bagian ujung

point ring
C. Fakta Lapangan
Temuan Administratif
No Temuan Positif Temuan Negatif
1 Korban adalah memang operator barbending pada Methode steatment dan JSA untuk penggunaan alat barbending dan bar
mesin yang bersangkutan cutting tidak ada.
2 Korban telah dilakukan induction pada saat masuk ( 15 Seluruh operator barbending dan barcutting tidak pernah dilakukan
Juli 2018 ) training operator alat tersebut.
3 Terdapat rambu2 peringatan didekat area mesin : Pengecekan yang dilakukan oleh tim mekanik PT. BBS tidak ada bukti
Awas tangan terjepit, SOP pengoperasian mesin, secara tertulis / Form Inspeksii Barbending / Bar cutting.
Larangan pengoperasia mesin selain operator,
larangan membetulkan mesin kecuali orang mekanik.
4 Tim Mekanik PT. BBS selalu melakukan pengecekan
mesin pada jam 07.00 WIB dan 13.00 WIB.
5 Telah dilakukan toolbox talk tentang keselamatan
tangan dan penggunaan alat berbending & bar cutting
( 31 Juli 2018, 3 Agustus 2018, 31 Agustus 2018, 4
September 2018 )
Sudah Tersedia
•Rambu Peringatan ( posisi Tangan / Awas Terjepit.
•Larangan Operasional selain Operator.
•Prosedur penggunaan barbending sudahterpasang.
TGL PELAKSANAAN MATERI JUMLAH PESERTA
31 Juli 2018 Keselamatan tangan 182
1 Agustus 2018 Kebersihan area kerja 169

2 Agustus 2018 Keselamatan bekerja di ketinggian 174

3 Agustus2018 Keselamatan di area fabrikasi besi 201
4 Agustus 2018 Fungsi railing pengaman di area tepian lantai 195
6 Agustus 2018 Keselamatan bekerja di area gakian 161

TGL PELAKSANAAN MATERI JUMLAH PESERTA

28 Agustus 2018 Persiapan penggunaan harnest sebelum melakukan pekerjaan di ketinggian 296

29 Agustus 2018 Bahaya minum minuman berenergy ( extra joss dll ) ataupun larangan minum minuman keras. 307
30 Agustus 2018 Keselamatan lifting 273
31 Agustus2018 Keselamatan tangan 289
03 September 2018 Keselamatan listrik 280

TGL PELAKSANAAN MATERI JUMLAH PESERTA

4 September 2018 Keselamatan penggunaan alat bar bending / bar cutting 298
5 September 2018 Keselamatan pada saat naik – turun tangga scaffolding 311
6 September 2018 Kewajiban mengikuti toolbox talk 309
7 September 2018 Cara mengangkat benda secara manual. 297
8 September 2018 Keselamatan pada saat berjalan di area Mill. 302
10 September 2018 Kebersihan di area kerja 321
C. Fakta Lapangan
Temuan Non administratif / Teknis

Limit Switch. Meskipun telah disentuh beberapa kali

oleh investigator, ternyata tidak ada pengaruh
apapun pada mesin dan power point arm tidak akan
bergerak sama sekali sebelum saklar injak di sentuh.
Analisa Kejadian Hasil Investigasi.
1. Mulai persiapan melakukan pekerjaan.
2. Menekan saklar injak ( power operasional mesin )
3. Power point arm bergerak melakukan rotasi putaran ke arah kiri.
4. Tiba-tiba power point arm berhenti ditengah-tengah ( seharusnya melakukan rotasi putaran sampai menyentuh plat
bagian ujung point ring, sehingga nantinya plat bagian ujung point ring akan menyentuh tombol limit switch yang
nantinya akan memerintahkan power point arm untuk bergerak kembali kearah posisi semula ).
5. Korban melakukan pengotak atikan pada bagian limit switch, dan dia mengharapkan agar power point arm akan
bergerak mundur / ke posisi semula. ( dari hasil reka ulang kejadian, sebenarnya meskipun limit switch tersebut
disentuh beberapa kali baik secara kuat maupun lemah, tidak akan berpengaruh apa-apa terhadap pergerakan power
point arm, karena sebelumnya saklar injak telah disentuh, maka masih terdapat memori operasional yang ada pada
saklar injak tersebut. Sehingga power point arm harus terus bergerak mengikuti setelan operasinal mesin ).
6. Mungkin pada saat itu terjadi stag operasi pada mesin, sehingga power point arm berhenti secara tiba-tiba, tetapi
memory operasional mesin terus bekerja dan membaca perintah, sehingga tanpa disadari oleh korban, sebenarnya
ada suatu jeda titik waktu pada mesin untuk dapat memperbaiki perintah operasional pada memory mesin tsb, Dan
jika sudah sampai pada titik perbaikan, maka mesin secara otomatis akan meneruskan operasionalnya, yaitu power
point arm akan terus maju bergerak sampai bagian tsb menyelesaikan operasionalnya.
7. Korban mengetahui bahwa mesin sudah bergerak, tetapi karena dia dalam posisi jongkok, dia tidak tahu bahwa
power point arm bergerak ke arah kiri untuk menyelesaikan operasional perintah setelah mesin. Karena sebelumnya
dia berpraduga jika dia menyentuh bagian ujung limit switch maka power point arm akan bergerak mundur /
berputar kerah kanan / kearah posisi semula.
D. Analisa Kejadian
Metode ( Root Cause ) akar permasalahan
Operator mencoba
Jari tangan ? Power point arm ? mencari tahu dan
terjepit pada berhenti di membetulkan alat itu
area titik jepit tengah-tengah sendiri
top plate

Kurangnya tingkat
kesadaran para pekerja
?
Rambu peringatan yang
untuk mentaati peraturan telah terpasang tidak
K3 yang telah ditetapkan /
dihiraukan
di sosialisasikan

Metode digunakan untuk mencari akar permasalahan untuk dapat dilakukan perbaikan
cepat dalam mencegah kejadian yang sama terjadi kembali
 D. Analisa Kejadian
Metode ( Fish Bone ) Faktor yang berkontribusi
Penyebab - Penyebab Dampak

Orang Metode Organisasi

Training Operator tidak ada Tdk ada WMS & JSA Pengalaman kurang
/Subkon baru
Tingkat pemahaman rendah
Kurangnya pendataan jenis Penunjukan
Kurangnya kepatuhan aturan K3 dan aktifitas kegiatan operator
seadanya Jari tangan
Komunikasi antar bagian kurang
terjepit pada
Tidak tersedianya SDM
mekanikal yang handal
area titik jepit
Kurangnya
perawatan mesin
dengan teliti

Equipment Lingkungan

Metode Fishbone digunakan untuk peningkatan perbaikan secara sistem manajemen

E. Corrective Action Sesaat Setelah Kejadian
• Memberikan Safety Talk keseluruh pekerja yang tentang kejadian kecelakaan ini.
Done / Selesai ( Tanggal 15 September 2018 )
E. Corrective Action Sesaat Setelah Kejadian
• Melakukan briefing kepada seluruh pekerja terkait untuk operasional penggunaan
barbending mesin yang benar.
Done / Selesai ( 14 September 2018 )
E. Corrective Action Sesaat Setelah Kejadian
•Memberikan tanda khusus operator Barbending mesin dan bar cutting Mesin.
Done / Selesai ( 14 September 2018 )

Penanda Operator yang

berwenang dalam
pengoperasian mesin
E. Corrective Action Sesaat Setelah Kejadian
• Menambah Tanda peringatan lokasi titik jepit pada mesin.
Done. 17 September 2018
E. Corrective Action Sesaat Setelah Kejadian
•Menerbitkan dan mensosialisasikan Safety Alert ( Informasi / Himbauan tentang keselamatan
tangan.
Done. 18 September 2018
F. Kesimpulan
1. Root cause dari kejadian terjepitnya jari telunjuk kiri kemungkinan besar adalah
dari kesadaran para pekerja untuk selalu mentaati peraturan K3 yang telah
ditetapkan sebelumnya.
2. Kejadian kecelakaan menimbulkan kerugian materil ( Biaya pengobatan ke rumah
sakit, kerugian waktu produksi karena stop sesaat )
3. Kejadian kecelakaan menimbulkan luka pada korban, sehingga korban harus
dipasang pen pada ruas ke tida pada jari telunjuk kirinya.
4. Tidak dilakukannya training mengenai operator barbending / bar cutting.
G. Rekomendasi
1. Perlu dilakukan verifikasi standar penerimaan Subkontraktor di proyek Bungasari
dalam hal pemenuhan kriteria K3.
2. WMS dan JSA perlu dibuat sesuai dengan kebutuhan dan proses kerja dan
dipastikan tersosialisasi dan dipahami oleh para Subkontraktor dan pengawas
terlebih subkont/ mandor baru, dengan dilakukan Briefing dan meeting sebelum
bekerja .
3. Perlu dipertimbangkan adanya program pelatihan sesuai dengan PerMeNaKer
No. 2 Tahun 2016 tentang Sistem Standarisasi Kompetensi Kerja Nasional. Hal ini
perlu dipertimbangkan, karena Operator Barbending / Bar Cutiing adalah salah
satu jenis pekerjaan keahlian.
Referensi
• Data Kunjungan Lapangan
• Data Induction
• Prosedur Kerja mengenai operasional alat barbending .
• Pernyataan Saksi 1 – 2
Reported by Acknowledge by

Andri Hasyim Joni Winata

HSE Lead BBS BBSProject Manager

TERIMA KASIH

Informasi lebih lanjut

andriarghakarya@yahoo.co.id